NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỆN THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ TRÊN pptx

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỆN THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ Tóm tắt Cơ sở: Điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs) giúp đánh giá tiên lượng phục hồi chức năng trong đột quỵ. Phương pháp: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã ghi xét nghiệm SEPs bằng kích thích dây thần kinh giữa trên 35 bệnh nhân đột quỵ lần đầu trong giai đọan cấp và tổn thương trên lều. Đánh giá vận động và mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm sức cơ của hội đồng nghiên cứu y học Anh (MRC Scale), thang điểm đột quỵ NIHSS, thang điểm đột quỵ Bắc Âu (SSS) và chỉ số Barthel. Kết quả: cho thấy rằng tỉ lệ biên độ N20 được đánh giá trong giai đọan cấp đột quỵ là một tiêu chí tốt đánh giá phục hồi vận động và chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng. Kết luận: biên độ N20 giúp tiên lượng phục hồi chức năng trong đột quỵ. SUMMARY Background: Somatosensory Evoked Potentials help to make a prognosis of rehabilitation in stroke patients. Method: Median Somatosensory Evoked Potentials (SEPs) were performed on 35 patients during the first week after a first acute supratentorial stroke. The relation ship with motor and functional outcome as mesured by Bristish Medical Scale, National Institute of Health Stroke Scale, Scadinavian Stroke Scale and Barthel Index were searched. Result: the N20 amplitude ratio mesured during one week after a stroke is a good indicator of motor and funcional outcome after three months. Conclusion: the N20 amplitude help to make a prognosis of rehabilitation in stroke patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình nghiên cứu trên thế giới Phương pháp đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory Evoked Potentials – SEPs) là một phương pháp chẩn đóan có giá trị trong thần kunh học, thực hiện bằng cách kích thích vào thân dây thần kinh cảm giác, và ghi các làn sóng điện đáp ứng tại đám rối thần kinh, tủy sống, và não, gọi là các điện thế (potential). SEPs giúp khảo cứu hệ cảm giác thân thể (somatosensory), chủ yếu là cảm giác sâu, từ dây thần kinh ngọai vi, lên tới vỏ não cảm giác. Thường người ta tìm hiểu những điện thế có thời gian tiềm ngắn (short latiencies) của bản ghi SEPs gọi là SSEPs. Đó là những điện thế có thời gian tiềm dưới 25 ms khi kích thích dây thần kinh ở tay, và dưới 50 ms khi kích thích dây thần kinh ở chân. Định danh các điện thế của SSEPs theo thông lệ quốc tế: nếu điện thế âm ký hiệu là N (Negative), nếu dương ký hiệu là P (Positive), và đánh số bằng số tính tròn của thời gian tiềm trung bình. Ví dụ N9 nghĩa là sóng âm có thời gian tiềm xấp xỉ 9 ms. Đối với dây thần kinh giữa (median nerve), các tác giả thường mô tả các điện thế gợi hằng định là N9, N13,và N20. Các tác giả đều thống nhất nguồn phát của N9 là từ đám rối cánh tay; N13 phản ánh hoạt động của những nhân của các cột sau tủy sống. Nguồn phát của N20 được coi là phóng chiếu đồi thị - vỏ não (thalamocortical radiation) tạo nên. Ở Châu Âu và Bắc Mỹ người ta đặc biệt ứng dụng SSEPs trong bệnh xơ rải rác (MS). Người đầu tiên nghiên cứu về ý nghĩa tiên lượng của SSEPs trong đột quỵ là Van Buskirk và Webster, sau đó lần lượt là các tác giả Kovala, Chester và Mc.Leren. Gần đây, B.Fierro và cộng sự(4)công bố thông báo SSEPs có ý nghĩa trong tiên lượng và theo dõi tiến triển bệnh của đột quỵ. Tình hình nghiên cứu tại Việt nam Tiên lượng phục hồi chức năng của bệnh nhân đột quỵ phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc hình ảnh học, siêu âm xuyên sọ, điểm hôn mê Glassgow, sốt và tiểu đường Các yếu tố tiên lượng này đã được nhiều tác giả nghiên cứu và công bố tại Việt nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng SSEPs trong tiên lượng đột quỵ mới có công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Công vào năm 2001. Với hy vọng đóng góp một phần nhỏ bé trong việc ứng dụng điện sinh lý thần kinh để tiên lượng khả năng phục hồi của bệnh nhân đột quỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhỏ này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 35 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu, xác định chẩn đóan bằng CT Scan hoặc MRI. Chẩn đóan hình ảnh: Tổn thương não trên lều và chỉ ở một bên (chỉ tổn thương một bán cầu). Thời gian ghi SSEPs trong vòng 7 ngày sau khởi phát đột quỵ. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có Urê và/ hoặc Creatinin máu cao. - Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tiểu đường. - Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tiểu đường, nhưng đường huyết lúc đói kể từ khi nhập viện cho tới lúc ra viện luôn luôn ở mức cao (> 6,1 mmol/L) trong 3 lần thử cách quãng nhau vài ngày. - BN có tiền căn bị đột quỵ trước đó, hoặc bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (do nghiên cứu BN bị đột quỵ lần đầu). Phương pháp nghiên cứu - Số hoá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: Đánh giá lần 1 ngay lúc ghi SSEPs (trong giai đoạn cấp), lần 2 vào thời điểm 3 tháng sau đó. Tính độ liệt theo thang điểm sức cơ MRC scale. Đánh giá mức độ nặng của đột quị bằng thang điểm đột quị NIHSS, thang điểm đột quị Bắc Âu (SSS). Đánh giá mức độ hồi phục chức năng theo chỉ số Barthel. - Kỹ thuật ghi SSEPs : Máy điện cơ Medtronic Keypoint. Kích thích dây thần kinh giữa tại nếp gấp cổ tay, xung điện tần số 5 Hz, thời khỏang 100 – 200 ms, cường độ đủ gây co nhẹ cơ đối chiếu ngón cái (thường 4 - 10mA). Điện cực ghi: Dùng các cặp điện cực ghi, mỗi cặp gồm một điện cực họat động và một điện cực đối chiếu. Bảng 1: Cách nối điện cực ghi SSEPs khi kích thích dây giữa bên trái Điện cực hoạt động (-) Điện cực đối chiếu (+) Kênh 1 EP1 (Hố thượng đòn trái) EP2 (Hố thượng đòn phải) Kênh 2 C5s (sau mỏm gai C5)’ Fpz Kênh 3 C4’ EP2 Kênh 4 C4’ (sau C4 2cm) Fpz Với kích thích dây giữa bên phải, thì vị trí C3’ (2cm sau C3) thay cho C4’, và đổi EP1 cho EP2. Như vậy, kênh 1 ghi từ đám rối cánh tay(N9), kênh 2 ghi từ tủy cổ(N13), kênh 3 và 4 ghi các điện thế từ vỏ não cảm giác (N20). Ghi SSEPs cả hai bán cầu trên cùng một người. Mỗi bên ghi 2 lần rồi tính trung bình. Đo các thông số : biên độ(mV), thời gian tiềm (ms), hiệu số thời gian tiềm N20 - N13(ms), còn gọi là thời gian dẫn truyền trung ương. Trên bệnh nhân đột quỵ, định nghĩa SSEPs bên lành là SSEPs có được khi kích thích điện vào dây giữa của tay không liệt và ghi trên não khônng tổn thương, SSEPs bên bệnh là ngược lại. - Xử lý thống kê: Xử lý số liệu thống kê dựa vào phần mềm Stata/ E 8.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số liệu chung: Ghi SSEPs được trên 35 bệnh nhân đột quỵ, 25 nam,10 nữ, tuổi trung bình là 56,75. (SD =12,85), 25 nhồi máu não (71,43%),10 xuất huyết não (28,57%). Có 6 người biên độ N20 bên bệnh = 0mV. trên những bệnh nhân này vẫn ghi được N13 và N9, nhưng không tính được thời gian tiềm N20 và thời gian dẫn truyền trung ương. Bảng 1: Tương quan giữa tỷ lệ biên độ N20 với tình trạng lâm sàng của đột quỵ. MRC lần 1 MRC lần 2 SSS lần 1 SSS lần 2 BI lần 1 BI lần 2 Hệ số r 0,365 0,740 0,375 0,715 0,486 0,714 Hệ số a 1,029 3,58 10,75 22,70 22,61 [...]... SSEPs của cả bên lành và bệnh trên cùng một bản ghi Nhận xét: BN bị NMN nhưng chừa vùng chi phối vận động và cảm giác nên biên độ N20 tương đối cân xứng nhau giữa bên phải và bên trái Và mặc dù trên CT Scan ta thấy tổn thương nhiều như vậy nhưng trên bản ghi điện thế gợi cảm giác thân thể ta tính được tỷ lệ biên độ N20 ngày thứ 4 của đột quỵ là 1,04, và dự đóan là kết quả hồi phục tốt Thực tế trên. .. nêu trên hòan tòan phù hợp với các kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chứng tỏ thời gian tiềm của N20 và thời gian dẫn truyền trung ương ít có giá trị trong đánh giá và tiên lượng đột quỵ Vào năm 1999, Fierro và cộng sự(4) đã sử dụng SSEPs của dây giữa và dây chày sau nghiên cứu trên những BN đột quỵ vào thời điểm 3 tuần và 12 tuần sau khởi phát đột quỵ Các tác giả đánh giá sức cơ bằng MRC, đánh giá. .. phục của bệnh Có một câu hỏi là: liệu phép ghi SSEPs, vốn là một xét nghiệm về đường cảm giác, có thể dùng để tiên lượng chung cho tòan bộ tình trạng lâm sàng, gồm cả vận động được không? Theo y văn, vào năm 1955, dù chưa dùng tới phương pháp ghi SSEPs, Van Buskirk và Webster(4) đã có những công trình nghiên cứu chứng minh về khả năng dùng khám nghiệm cảm giác để tiên lượng phục hồi vận động của BN... nặng Ngược lại, có thể có tổn thương trên CT Scan và MRI không lớn hoặc thậm chí chưa nhìn thấy được, nhưng lâm sàng lại rất nặng nề và bản ghi SSEPs có biến đổi rõ Do vậy SSEPs là một xét nghiệm chức năng, có giá trị bổ trợ cho đánh giá tình trạng đột quỵ Riêng trong bệnh lý đột quỵ, đã từ lâu các nhà nghiên cứu trên thế giới nhận thấy có thể dùng các chỉ số của SSEPs, đặc biệt N20 của dây giữa để dự... 1993, Kovala và cộng sự(4) lần đầu tiên thực nghiệm trên động vật, đã chứng minh là biên độ của thành phần vỏ não của SSEPs có mối liên quan mật thiết lưu lượng dòng máu ở não Trong khi đó thời gian tiềm của thành phần đó lại không có liên quan nhiều đến lưu lượng Giải thích về việc biên độ nhạy cảm hơn thời gian tiềm, Kovala cho rằng biên độ vốn thể hiện hoạt động của các neuron vỏ não, còn thời gian... dụng N20 để đánh giá tổn thương vận động trong bệnh lý đột quỵ, dù điện thế này thuộc về đường dẫn truyền cảm giác Aminoff gọi N20 là chỉ số về đáp ứng vỏ não đầu tiên đối với kích thích dây giữa bên đối diện, biểu thị hoạt hóa đồi thị – vỏ não có thời gian tiềm ngắn (short – latency thalamocortical activation) ở vùng 3b, trên bờ sau của khe Rolando Theo Aminoff và Fierro(4), ghi SSEPs có thể cung cấp... Tuy nhiên khả năng dao động trong tiên lượng MRC và SSS sau 3 tháng, dựa trên các phương trình tương quan đã nêu, còn khá lớn, là do tiên lương đột quỵ còn phụ thuộc vào các yếu tố khác, như thang điểm Glasgow, sốt, cao huyết áp, tiểu đường,v.v Những yếu tố có ảnh hưởng tới khả năng hồi phục đột quỵ này không nằm trong nghiên cứu của chúng tôi KẾT LUẬN Nghiên cứu trên bệnh nhân đột quỵ lần đầu và... lưu lượng máu , thì các neuron vỏ não nhậy cảm hơn so với các cấu trúc dưới cỏ Do vậy trên cả động vật lẫn người, biên độ của thành phần vỏ não SSEPs liên quan với tổn thương thiếu máu chặt chẽ hơn so với thời gian tiềm của chính nó Mauguiere và cộng sự cũng nghiên cứu và chứng minh rằng tổn thương vỏ não có liên quan chủ yếu tới bất thường về biên độ hoặc thời khỏang của các thành phần vỏ não của. .. trong đó x là giá trị của tỷ lệ biên độ N20, y là điểm số của tình trạng lâm sàng (đã số hóa) SE và 2SE: SE là sai chuẩn, khoảng ± 2SE là khoảng tin cậy 95% Nhận xét: Tỷ lệ biên độ N20 có tương quan rất chặt chẽ (r > 0,7) với sức cơ tay (MRC), SSS và Barthel lần 2 (3 tháng sau đột quỵ) Như vậy có thể dùng thông số này trong tiên lượng khả năng hồi phục của đột quỵ Trong khi đó, tương quan của tỷ lệ biên... Kết luận hồi phục tốt BÀN LUẬN SSEPs giúp khảo cứu được hệ thống hướng tâm từ các dây thần kinh ngoại vi, qua rễ sau vào trong tủy sống, tới đồi thị rồi vỏ não cảm giác thân the bên đối diện.Trong não, có những khu vực đường dẫn truyền vận động và cảm giác đi sát gần nhau Ngòai ra theo Aminoff, SSEPs đôi khi cũng bất thường trong các bệnh nguyên phát của hệ vận động, ví dụ bệnh xơ cột bên teo cơ Điều . NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỆN THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ Tóm tắt Cơ sở: Điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs) giúp đánh giá tiên lượng phục hồi. VẤN ĐỀ Tình hình nghiên cứu trên thế giới Phương pháp đo các điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory Evoked Potentials – SEPs) là một phương pháp chẩn đóan có giá trị trong thần kunh. thích vào thân dây thần kinh cảm giác, và ghi các làn sóng điện đáp ứng tại đám rối thần kinh, tủy sống, và não, gọi là các điện thế (potential). SEPs giúp khảo cứu hệ cảm giác thân thể (somatosensory),