Kỹ thuật MR Arthrography giúp đánh giá rõ ràng các tổn thương sụn khớp, rách bán phần dây chằng, gân cơ chóp xoay, hay các cấu trúc sụn viền ổ chảo.. Mục tiêu: trình bày kết quả bước đầu
Trang 1ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MR ARTHROGRAPHY
Mở đầu: Kỹ thuật MR Arthrography thường ứng dụng cho khớp vai,
khớp khuỷu, khớp háng và khớp gối Đặc biệt, kỹ thuật này rất hữu ích và phổ biến nhất cho khớp vai Kỹ thuật MR Arthrography giúp đánh giá rõ ràng các tổn thương sụn khớp, rách bán phần dây chằng, gân cơ chóp xoay, hay các cấu trúc sụn viền ổ chảo
Mục tiêu: trình bày kết quả bước đầu của việc ứng dụng kỹ thuật MR
Arthrography, qua đó cho thấy những lợi ích của kỹ thuật này trong chẩn đoán các bệnh ở khớp vai
Phương pháp: khảo sát tiền cứu
Kết quả: MRI Arthrography bước đầu thực hiện trên 49 trường hợp
tổn thương khớp vai tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 08 đến tháng 12/2006 Kết quả cho thấy hình ảnh đạt được kỹ thuật MR Arthrography giúp xác định rõ ràng hơn là không dùng kỹ thuật này khi khảo sát các tổn thương rách sụn viền, phức hợp sụn viền – gân nhị đầu, rách bán phần mặt khớp gân cơ chóp xoay, tổn thương mất sụn khớp và sạn khớp Những thuận lợi và khó khăn của việc ứng dụng kỹ thuật MR Arthrography cũng được nêu ra bàn luận để khắc phục nhằm đạt kết quả tốt hơn
Trang 2Kết luận: MR Arthrography là kỹ thuật khảo sát các tổn thương khớp
vai rất hiệu quả
Kiến nghị: Đưa MR Arthrography trở thành kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh thường qui trong khảo sát tổn thương khớp vai
Abstract
Background: MR Arthrography was commonly used for shoulder,
elbow, hip and knee Especially, it is more useful and commonly for the shoulder evaluation Shoulder MR Arthrography improved the definition of certain disorders such as articular cartilage loss, partial ligament and rotator cuff tears, and labrum lesions
Objectives: The purpose of this report was to present the preliminary
outcomes of MR Arthrography application for 49 injuried shoulders, performed at the Medical University Hospital of Ho Chi Minh City from August to December, 2006 Advantages and disadvantages were also discussed to improve the application and obtain better result, with hope to make MR Arthrography become routine option for shoulder pathology evaluation
Method: Prospective method
Trang 3Results: They showed that MRI with direct Arthorgraphy was more
superior than one without arthrography in definition of labral tears, biceplabral complex lesions, partial articular tears of rotator cuff tendons, articular cartilage loss, and loose bodies
Conclusion: MR Arthrography is an very useful technique to evaluate
shoulder joint
GIỚI THIỆU
Từ lâu, MRI được xem là 1 phương tiện quan trọng và hữu ích trong chẩn đoán các tổn thương khớp vai Sau khi Gadolinium được chấp thuận sử dụng vào giữa thập niên 1980, kỹ thuật MR Arthrography ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới
MR Arthrography có nhiều ưu điểm hơn MRI kinh điển trong khảo sát tổn thương vùng vai, giúp khảo sát rõ ràng và chính xác hơn các cấu trúc giải phẫu trong khớp vai như sụn viền, dây chằng- bao khớp, phức hợp sụn viền- gân nhị đầu, sụn khớp và phát hiện các tổn thương rách nhỏ của gân cơ chóp xoay Nhưng hiện tại, kỹ thuật MRI Arthrography chưa được ứng dụng tại Việt Nam
Mục đích bài báo cáo này nhằm giới thiệu việc ứng dụng kỹ thuật MR Arthrography và kết quả bước đầu trong việc khảo sát tổn thương vùng vai
Trang 4cho 49 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y dược từ tháng 08/2006 đến tháng 12/ 2006
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Từ tháng 08/2006 đến tháng 12/2006 tại Bệnh viện Đại học Y dược:
49 bệnh nhân đau vai và mất vững khớp vai được chụp MR Arthrography
Nam : Nữ = 30 : 19
Tuổi = 18 - 66
Triệu chứng lâm sàng:
Đau vai : Mất vững = 36 : 13
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến hành chụp MRI kinh điển trên 3 mặt phẳng Axial, Oblique-Coronal, Oblique-Sagittal với các chuỗi xung T1WFS, T2W, T2FS để đối chiếu với hình ảnh sau tiêm
Chúng tôi tiêm vào khớp nước muối sinh lý (05 bệnh nhân) hoặc dung dịch 2-2,5mmol/l của nước muối sinh lý pha Gadolinium (20 bệnh nhân)
Kỹ thuật tiêm
- Dùng kim 0,9 x 88mm/ 20G Ống tiêm 20cc
Trang 5- Dung dịch 0,08ml Gadolinium 0,5mmol/ml pha với 20ml nước muối sinh lý để đạt nồng độ dung dịch tiêm là 2mmol/l
- Bệnh nhân ngồi trên ghế, tay để trên đùi tư thế trung tính
- Sờ xác định mốc giải phẫu và vẽ bằng bút lông trên da để đánh dấu ngõ vào
- Ngõ vào: Phía sau, là điểm dưới góc sau ngoài mỏm cùng vai 1,5cm, vào trong 1,5cm
- Sát trùng vùng tiêm và vô cảm vùng tiêm (da và phần mềm) bằng 6ml Lidocain 1% pha với 6ml nước cất
- Đâm kim 20G vào khớp, với mũi kim hướng về mỏm quạ, xác định kim vô khớp bằng cảm giác kim thụt sâu vào khớp, đôi khi hút ra thấy dịch khớp chảy ra, hoặc bơm dịch vào khớp nhẹ tay
- Lượng dịch: 10-15ml dung dịch nước muối sinh lý pha Gadoliniua
- Sau khi tiêm, cho bệnh nhân cử động khớp vai 1 phút
Trang 7Chụp BN sau tiêm trong vòng 30 phút
Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc thân người, tư thế trung tính Máy Siemens Avanto 1,5Tesla, dùng Shoulder array coil
Các xung: T1WFS, T2W, T2FS thực hiện trên 3 mặt phẳng Axial, Oblique-Coronal, Oblique-Sagittal
FOV: 160mm
Bề dày lát cắt: 3mm
Matrix: 256 x 320
Thời gian tổng cộng hoàn tất MR Arthrography: 60 phút
Trang 8Tất cả các ca đều được đọc bởi 1 bác sĩ được đào tạo về MRI xương khớp
So sánh hình ảnh trước và sau tiêm, khảo sát bằng màn hình đọc chuyên dùng
Bệnh nhân được theo dõi các biến chứng trong và sau khi tiêm
KẾT QUẢ
46 bệnh nhân tiêm vào khớp
01 bệnh nhân tiêm ra ngoài
02 bệnh nhân sốc do đau (vagal shock) nên không tiêm nữa
Không biến chứng nào xảy ra sau tiêm tương phản từ
Các tổn thương quan sát được:
Rách gân chóp xoay:
+ Toàn phần: 09ca
+ Bán phần: 16 ca
Viêm gân cơ trên gai, dưới gai: 28 ca
Trang 9Viêm gân chóp xoay vôi hoá: 01ca
Đứt đầu dài gân nhị đầu: 01ca
SLAP: 29ca
Bankart: 07ca
Hill-Sachs: 08ca
Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới: 01 ca
Mỏm cùng vai nằm thấp: 04 ca
Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta- dưới mỏm cùng: 33 ca Rách bao khớp: 01 ca
Thoái hóa khớp cùng-đòn: 16 ca
Viêm hoạt mạc và bao khớp : 03 ca
Sạn khớp: 04 ca
Trang 10Rách toàn phần gân cơ trên gai Đứt đầu dài gân cơ nhị đầu
Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta Rách bán phần gân cơ trên gai
Trang 11Viêm gân chóp xoay vôi hoá Viêm gân cơ trên gai
Sạn khớp và tổn thương Bankart:Trước tiêm & Sau tiêm
Trang 12Hill-Sachs Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay
dưới
BÀN LUẬN
- Đau và mất vững là 2 tình huống thường gặp để bác sĩ lâm sàng chỉ
định cho bệnh nhân chụp MRI Nguyên nhân gây đau và mất vững thường
gặp là do tổn thương gân cơ chóp xoay, sụn viền, gân cơ nhị đầu (đầu dài),
dây chằng- bao khớp và sụn khớp
- MRI kinh điển tuy rất giá trị trong chẩn đoán các tổn thương vùng
vai nhưng vẫn có một số giới hạn MR Arthrography đã chứng tỏ khả năng
vượt trội trong chẩn đoán các tổn thương của sụn viền, phức hợp sụn viền-
gân cơ nhị đầu, các tổn thương dây chằng- bao khớp và đặc biệt trong rách
Trang 13bán phần gân cơ chóp xoay Theo một nghiên cứu trên xác của Kreitner và cộng sự2, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của MRI kinh điển trên khảo sát hình thái sụn viền là 33%, 100%, 53%, so với MR Arthrography là 92%, 100% và 94% Một nghiên cứu khác của Torstensen và Hollinshead2 cho thấy độ chính xác của chụp MRI kinh điển trong phát hiện tổn thương sụn viền là 62%
- Năm 1992, Traughber và Goodwin báo cáo giá trị của MRI kinh điển trong khảo sát rách bán phần gân cơ chóp xoay (có kiểm chứng bằng nội soi khớp) có độ nhạy là 56-72%, độ chuyên biệt là 83-85% Phillip F.J Tirman5,7 đã khuyến khích chụp MRI với tiêm nước muối sinh lý vào khớp như một phương tiện khảo sát tổn thương sụn viền khớp vai thường qui, với
độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 87% William B Stetson8 báo cáo độ nhạy của
MR Arthrography là 91% trong khảo sát rách bán phần chóp xoay Và điều này cũng được khẳng định qua nhiều tác giả hàng đầu về khớp vai và MRI xương khớp như Joe Bush, Joel Lipman và David Stoller
Để đạt hiệu quả tối đa, MR Arthrography dựa trên 4 đặc điểm kỹ thuật1: làm căng khớp, làm ngắn TE, sự pha loãng Gadolinium và xung Fat Suppression:
- Khớp căng ra làm tách bao khớp dây chằng ra khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ rõ chỗ rách
Trang 14- Gadolinium pha loãng làm ngắn TE và xâm nhập sâu vào chỗ rách do
có độ nhớt thấp hơn dịch khớp, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện chỗ rách, đặc biệt các trường hợp rách bán phần gân chóp xoay Do đó, chụp MRI với tiêm Gadolinium được ưa dùng hơn nước muối sinh lý vì giúp bộc lộ rõ các chi tiết giải phẫu cũng như xác định được tình trạng dịch trong khớp trên T1W
- Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy phát hiện chỗ rách Nhiều tài liệu nghiên cứu và nhiều tác giả 1,3,4,6 đồng ý rằng nồng độ 2-2.5 mmol/l Gadolinium là thích hợp nhất, với lượng dịch tiêm vào khớp là 10-15ml tùy thể tích khớp Chúng tôi dùng lượng dịch là 15ml nước muối sinh lý pha Gadolinium (0.08ml Gadolinium pha trong 20ml nước muối sinh lý) để đạt nồng độ dung dịch 2mmol/l
Về kỹ thuật tiêm
Có thể tiêm vào khớp với sự hướng dẫn của màn tăng sáng với chất cản quang khớp, siêu âm, MRI hay xác định các mốc giải phẫu Chúng tôi chọn phương pháp tiêm khớp với sự hướng dẫn của các mốc giải phẫu vì tính đơn giản, không phụ thuộc trang thiết bị đắt tiền, không nhiễm tia dù kỹ thuật này cần có sự hiểu biết vững vàng về giải phẫu học vùng vai, và kinh nghiệm lâu dài theo thời gian
Trang 15Đường vào khớp vai có thể là phía trước kinh điển, phía trước cải biên hay phía sau Chúng tôi chọn ngõ vào sau do ngõ vào phía trước dễ làm tổn thương sụn viền, dây chằng quạ-cánh tay, cơ dưới vai và trên gai, hoặc gây các ảnh giả do tiêm tương phản từ vào các cấu trúc này Nhưng đường vào phía sau gặp khó khăn chút ít do tình trạng co thắt cơ
Kết quả đạt được đáng khích lệ với tỉ lệ vào khớp là: 46/47ca Tuy nhiên, chúng tôi cần số liệu nhiều hơn để có ý nghĩa thống kê và chúng tôi sẽ báo cáo trong thời gian gần đây
Sau khi tiêm, bệnh nhân được cho cử động 1 phút để thuốc tương phản từ đi sâu vào các khe cấu trúc Nhưng bệnh nhân không nên cử động quá nhiều và quá lâu, vì sẽ làm dịch thoát ra các túi ngách, làm giảm độ căng khớp
Xung tốt nhất để khảo sát tổn thương sụn viền là T1FS, và T2FS là xung tốt nhất để khảo sát tổn thương rách chóp xoay Chúng tôi sẽ nghiên cứu sâu hơn về độ nhạy, độ chính xác và độ đặc hiệu cho các tổn thương khớp vai
Theo y văn, biến chứng thường gặp là tụ máu dưới da và sốc do đau (vagal shock) Chúng tôi có 2 ca bệnh nhân bị sốc do đau ngay lúc đâm kim
Trang 16vào khớp, nhưng biến chứng này không quan trọng và bệnh nhân hồi phục nhanh mà không cần phương pháp hồi sức nào
KẾT LUẬN
MR Arthrography là kỹ thuật khảo sát các tổn thương khớp vai rất hiệu quả và phổ biến hiện nay trên thế giới Nhưng kỹ thuật này mới được đưa vào ứng dụng tại Việt Nam với kết quả ban đầu đáng khích lệ khi thực hiện trên 49 khớp vai
MR Arthrography khớp nên được nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật tiêm, ngõ vào, và các chuỗi xung thực hiện, mặt cắt, tư thế chụp khớp vai, nhằm định chuẩn tốt nhất để MR Arthrography trở thành kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thường qui, hiệu quả trong khảo sát tổn thương khớp vai