VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS JIROVECI TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS pptx

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới BVBNĐ và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của

VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS JIROVECI TRÊN

BỆNH NHÂN HIV/AIDS

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PcP) là bệnh cơ hội thường chỉ gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV đã chuyển qua AIDS Tại Việt Nam, nghiên cứu về PcP trên cộng đồng này còn hạn chế

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

bị viêm phổi nhiễm trùng tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của các trường hợp bệnh

hợp nhiễm HIV/AIDS bị PcP trong số 225 ca nội soi phế quản ống mềm tại BVBNĐ từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006

Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm

phổi nhiễm trùng là 56,4% Đa số bệnh nhân nam (91,3%), tuổi trung bình 29 ± 6

Có 99,2% trường hợp được xác định đã chuyển qua AIDS với CD4 trung bình là 33/mm3 nhưng chỉ 65,4% bệnh nhân biết nhiễm HIV và 98,4% trường hợp không điều trị dự phòng PcP trước nhập viện 62,2% trường hợp đồng nhiễm tại phổi từ 1

đến 5 tác nhân khác (trực trùng kháng toan-cồn, vi trùng, vi nấm); 118 trường hợp (93%) có bệnh đi kèm đa số là bệnh nhiễm trùng Triệu chứng lâm sàng thường gặp là sốt (93,7%) và ho (86,6%) X quang phổi ghi nhận 41,7% trường hợp có tổn thương mô kẽ, 9,4% trường hợp không có tổn thương

Kết luận: PcP là bệnh viêm phổi nhiễm trùng thường gặp nhất trên bệnh

nhân AIDS tại Tp.HCM Bệnh thường đồng nhiễm nhiều tác nhân và thường có bệnh đi kèm nên gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị Cần quan tâm đến PcP trong điều trị và dự phòng các bệnh viêm phổi nhiễm trùng trên bệnh nhân AIDS tại Việt Nam

ABSTRACT

Objectives:To determine the ratio of PcP in pulmonary infections for

HIV/AIDS patients at Hospital for Tropical Diseases and to describe clinical, laboratory features, treatment of those cases

Marterials and method: a cross-sectional study design was applied to

study HIV/AIDS patients who has been PcP of 225 cases with fiberoptic bronchoscopy from March/2005 to March/2006 in Hospital for Tropical Diseases, HoChiMinh City

Results: The ratio of PcP in pulmonary infections for HIV/AIDS patients is

56.4% The mean age of PcP patients was 29 ± 6 and most of them were male

(91.3%); 99.2% patients were in AIDS stage with the average CD4 count was 33 cells/ mm3; 65.4% knew they had infected HIV and 98.4% has not prevented PcP before hospitalization; 62.2% were co-infected with from 1 to 5 other causative pathogens (AFB, bacteria, fungi); 118 cases (93%) has other accompanied diseases, most of them are infectious diseases.Fever(93.7%) and cough (86.6%) are regular clinical symtoms In chest X ray, there are 41.7% cases with interstitial spaces, 9.4% cases without any lesions

Conclusion: PcP is the most common pulmonary infections for AIDS

patients in HCMC.It often has co-infected causative pathogens and accompanied diseases These problems give a lots of difficulty in diagnosis and treatment We have to pay attention PcP in treatment and prophylaxis in pulmonary infections for AIDS patients in Viet Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Pneumocystis jiroveci được Carlos Chaga và Antonio Carini lần lượt phát

hiện trên chuột lang vào năm 1909, 1910 tại Barzil nhưng cả 2 ông đều lầm khi

cho rằng đó là 1 giai đoạn của chu trình phát triển Trypanosome Năm 1912, Delanoe (Viện Pasteur – Paris) xác định đó không phải là Trypanosome và đặt tên

là Pneumocystis carinii Năm 2001, các P.carinii gây bệnh trên người được đổi tên là P jiroveci (5) Bệnh viêm phổi do P.carinii trước đó có tên viết tắt là PCP

(Pneumocystis carinii pneumonia), sau khi đổi tên tác nhân vẫn viết tắt là PCP hoặc PcP (Pneumocystis pneumonia) (4)

PcP là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Trước đại dịch AIDS, PcP rất hiếm gặp chỉ ghi nhận ở những người suy dinh dưỡng nặng, người bị các bệnh ác tính hoặc dùng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài Khi AIDS bùng phát, PcP gia tăng nhanh chóng tại các nước công nghiệp phát triển Việc áp dụng liệu pháp kháng Retrovirus hoạt tính cao (HAART - Highly Active AntiRetroviral Therapy) ở các quốc gia công nghiệp phát triển đã làm giảm đáng kể số mới mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội kết hợp với AIDS, trong đó có PcP Tuy vậy, PcP vẫn còn là bệnh chỉ điểm AIDS thường gặp nhất trong cộng đồng người nhiễm HIV ở những quốc gia này Ở các nước đang phát triển, PcP vẫn được xem là một vấn đề sức khoẻ quan trọng dù số hiện mắc của PcP thay đổi khá nhiều chủ yếu tùy thuộc vào khả năng chẩn đoán và sự lưu tâm báo cáo ca bệnh ở các quốc gia, địa phương (1),(5)

Tại Việt Nam, trước năm 2003 chỉ xác định được một vài trường hợp PcP trên bệnh nhân AIDS ở BVBNĐ - Tp.HCM và Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới - Hà Nội (8),(10) Năm 2003, trong một nghiên cứu tác nhân gây viêm phổi trên 95 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có BK đàm âm thực hiện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch -Tp.HCM sử dụng kỹ thuật rửa phế quản – phế nang qua nội soi cho kết quả 51,6% là PcP (11) Vấn đề đặt ra là tỉ lệ PcP có thật sự cao và bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh trên người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam như

thế nào nếu nghiên cứu với mẫu khảo sát lớn hơn và không giới hạn trong những bệnh nhân BK đàm âm

Để góp phần giải quyết vấn đề trên, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng nhập viện tại BVBNĐ

2 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp PcP trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng nhập viện tại BVBNĐ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng(VPNT) nhập viện điều trị tại BVBNĐ trong thời gian nghiên cứu

Cỡ mẫu: tính theo công thức

Z 2(1- a/2).p.(1- p)

N = -

d2

Với:

Z: giá trị lấy từ phân phối chuẩn

a: mức ý nghĩa = 0,05 Þ Z (1- a/2)= 1,96

p: tỉ lệ PcP trên BN nhiễm HIV/AIDS bị VPNT theo nghiên cứu tại BV Phạm Ngọc Thạch năm 2003 là 51,6%

d: sai số cho phép 0.07

Cỡ mẫu tính được: 196

Cỡ mẫu nội soi nghiên cứu: 225 BN nhiễm HIV/AIDS bị VPNT

Tiêu chí đưa vào nghiên cứu

* BN ³ 18 tuổi, nhiễm HIV

* Có ít nhất một triệu chứng cơ năng hô hấp (ho, khó thở, đau ngực) và/ hoặc có dấu hiệu tổn thương phổi trên X quang, được bác sĩ điều trị chẩn đoán viêm phổi nhiễm trùng

* Không có chống chỉ định nội soi phế quản ống mềm

* BN đồng ý nội soi phế quản

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm và xác định tác nhân gây bệnh

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm được áp dụng là rửa phế quản – phế nang qua nội soi phế quản ống mềm

- Xác định tác nhân gây bệnh: miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn

dòng dương tính với P.jiroveci

Hình 1 Miễn dịch huỳnh quang phát hiện P jiroveci từ dịch rửa phế

quản-phế nang của BN nghiên cứu

Chẩn đoán PcP

Các trường hợp nghiên cứu xác định dương tính với P.jiroveci

Xác định nhiễm HIV/AIDS

Theo quy định của Bộ Y Tế Việt Nam (3)

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2006

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Qua xét nghiệm dịch rửa phế quản – phế nang của 225 ca nội soi phế quản

nghiên cứu, phát hiện 127 trường hợp dương tính với P jiroveci Như vậy tỉ lệ

PcP trên BN nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng tại BVBNĐ được xác định qua nghiên cứu này là 56,4% (127/225)

Mục tiêu 2

Một số đặc điểm dân số – xã hội các trường hợp PcP

Đa số BN là nam (116 trường hợp, 91,3%), tuổi trung bình 29 ± 6; 99 (78%) trường hợp có tiền căn chích xì ke Có 75 BN (59,1%) sống ở Tp.HCM, 22 trường hợp (17,3%) là học viên của các trung tâm cai nghiện trước khi nhập viện

Ghi nhận 94 trường hợp (74%) có khám và điều trị tại trạm xá, bệnh viện trong

vòng 3 tháng trước nhập viện và 98,4% trường hợp không điều trị dự phòng PcP

Đặc điểm lâm sàng các trường hợp PcP

Đa số BN có thời gian bệnh trước nhập viện hơn 7 ngày (88%), trung bình

26 ± 21 ngày Sốt cao là nguyên nhân chủ yếu khiến BN nhập viện (74 trường hợp, 58,3%), có thể kèm theo ho (51 trường hợp, 40,2 %) Sốt cũng là triệu chứng thường gặp trên lâm sàng (119 trường hợp, 93,7%), 68% trường hợp là sốt cao kéo dài Các biểu hiện hô hấp của các trường hợp PcP được ghi nhận ở Bảng 1

Bảng 1 Biểu hiện hô hấp của các trường hợp PcP (N=127)

lâm sàng

Số trường hợp

Tỉ

lệ (%)

- Không có

triệu chứng hô hấp

Tình trạng đồng nhiễm từ 1 đến 5 tác nhân hô hấp khác ghi nhận trong 79 (62,2%) trường hợp Có đến 118 (93%) trường hợp có bệnh đi kèm, đa số là bệnh nhiễm trùng (Bảng 3) Các BN đều ở tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề với 126 (99,2%) trường hợp được xác định đã vào giai đoạn AIDS

Bảng 2 Phân bố các tác nhân đồng nhiễm với P jiroveci (N=127)

Tác nhân

Số trường hợp

Tỉ lệ (%)

Trực trùng

kháng toan-cồn

Bảng 3 Các bệnh đi kèm thường gặp (N=127)

Bệnh đi kèm

Số trường hợp

Tỉ

lệ (%)

Viêm hạch ổ

bụng

Lao

(8 hạch, 4

màng phổi, 3 màng

não)

15

11,

8

Nhiễm trùng

huyết

(3 vi trùng, 3

vi nấm)

Ap xe lách đa

ổ

Viêm màng

Cryptococcus

neoformans

Viêm não do

Toxoplasma

Đặc điểm cận lâm sàng các trường hợp PcP

Các giá trị dung tích hồng cầu (DTHC), lympho bào, CD4 (/mm3máu) của các trường hợp PcP được ghi nhận như sau (Bảng 4):

Bảng 4 DTHC, lympho, CD4 các trường hợp PcP

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Trung

vị

Nhỏ nhất

Lớn nhất

DTHC 28,6% 6,9% 28,9% 12,2% 46,3%

* Chỉ thực hiện được trên 72 BN

X quang phổi

62 (48,9%)

28 (22%)

25 (19,7%)

12 (9,4%)

Không

Mô kẽ đơn thuần

Mô kẽ phối hỡp

Tổn thương khác

Biểu đồ Phân bố tổn thương trên X quang phổi các trường hợp PcP

Trong các trường hợp PcP không đồng nhiễm với tác nhân hô hấp khác (48/127 trường hợp: 37,8%) thì hình ảnh tổn thương trên X quang phổi cũng rất đa dạng với đa số là tổn thương mô kẽ với 20/48 trường hợp (41,7%), trong đó 12/48 trường hợp tổn thương mô kẽ đơn thuần (25%), 8/48 trường hợp (16,7%) ở dạng

mô kẽ phối hợp

Điều trị PcP và kết quả

Có 103/127 trường hợp được điều trị PcP với TMP-SMX liều cao (4 viên

960mg mỗi ngày) 24 trường hợp (18,8%) không được điều trị PcP với TMP-SMX

do bệnh nhân chưa có chẩn đoán xác định trước khi: chuyển sang chuyên khoa lao (18 trường hợp), xuất viện (2 trường hợp), xin về (4 trường hợp) Kết quả điều trị được trình bày tại Bảng 5

Bảng 5 Kết quả điều trị

Kết quả

điều trị

Tần

số

Tỉ lệ (%)

Đỡ, xuất

viện

Chuyển

chuyên khoa lao

Bệnh chưa

ổn định xin về

BÀN LUẬN

Với cỡ mẫu là 225 bệnh nhân(BN)nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng được rửa phế quản – phế nang qua nội soi phế quản ống mềm để phân lập

tác nhân gây bệnh và dùng miễn dịch huỳnh quang với kháng thể đơn dòng để

chẩn đoán P.jiroveci, có thể đây là nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhất được áp dụng

kỹ thuật hiện đại để lấy bệnh phẩm hô hấp và chẩn đoán P.jiroveci so với các

nghiên cứu cùng loại tại Việt Nam(2, 5,7,9,11)

Kết quả nghiên cứu cho thấy PcP đạt tỉ lệ khá cao 56,4%, phối hợp với kết quả tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là 51,6% chứng tỏ PcP là bệnh viêm phổi thường gặp nhất trên người nhiễm HIV/AIDS điều trị tại các bệnh viện ở Tp.Hồ Chí Minh Tỉ lệ này cao hơn so với kết quả các nghiên cứu thực hiện tại Thailand

và Philippines đã được công bố là từ 27% -30%(1) Kết quả này đặt ra yêu cầu xử trí lâm sàng và dự phòng tích cực đối với PcP ở người nhiễm HIV đã ở vào giai đoạn AIDS bị viêm phổi nhiễm trùng

Các đặc điểm về giới, tuổi, chích xì ke, tiền căn khám và điều trị tại các cơ

sở y tế của những bệnh nhân PcP tương tự với đặc điểm của cộng đồng người nhiễm HIV nhập viện tại BVBNĐ(12) Hầu hết BN (98,4%) không được dự phòng PcP dù 99,2% trường hợp đã vào giai đoạn AIDS Đây có thể là lý do chính khiến những BN này bị PcP và cho thấy tại thời điểm nghiên cứu, dự phòng PcP cho BN AIDS chưa được quan tâm đúng mức

Về lâm sàng, đa số BN (88%) có thời gian bệnh trước nhập viện trên 7 ngày, trung bình 26 ngày, điều này phù hợp với diễn tiến lâm sàng thường gặp của PcP là bán cấp, kéo dài(5,9,10) Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của PcP trong

nghiên cứu này ít có tính đặc thù có thể do ảnh hưởng của đồng nhiễm, bệnh đi

kèm và triệu chứng của AIDS nên viêm phổi do P.jiroveci khó phân biệt với các

bệnh viêm phổi do tác nhân khác gây ra

Tổn thương phổi ghi nhận trên X quang rất đa dạng, tuy đa số là tổn thương

mô kẽ (41,7%) nhưng mô kẽ đơn thuần cũng không nhiều (19,7%), các trường hợp còn lại là tổn thương mô kẽ phối hợp hoặc các dạng tổn thương khác Điều này có thể do PcP có nhiều dạng tổn thương khác nhau trên X quang phổi tuy tổn thương thường gặp là mô kẽ lan toả 2 bên(6,10), mặt khác đó có thể là tổn thương phổi của các tác nhân đồng nhiễm phối hợp nên

Hình 2 PcP trên BN nghiên cứu có tổn thương trên X quang giống lao phổi

Đáng lưu ý là có 14 trường hợp (11%) không có biểu hiện hô hấp trên lâm sàng, 12 trường hợp (9,4%) không ghi nhận hình ảnh tổn thương trên X quang phổi Các trường hợp như thế với tỉ lệ tương tự đã được ghi nhận trong các nghiên

cứu về PcP(5,6,9) Trên thực tế, những trường hợp này thường gây khó khăn cho chẩn đoán bệnh sớm

Sự hiện diện của các tác nhân đồng nhiễm tại phổi cùng với P.jiroveci

(Bảng 2) dường như có liên quan đến tiền sử khám và điều trị tại các trạm xá, bệnh viện trước đó của bệnh nhân, gợi ý khả năng nhiễm trùng hô hấp liên quan đến bệnh viện

Tình trạng hầu hết bệnh nhân bị PcP có số CD4 và lympho thấp (Bảng 4) chứng tỏ bệnh nhân đã bị suy giảm miễn dịch nặng nề phù hợp với PcP là bệnh chỉ điểm của AIDS(3)

DTHC của nhiều bệnh nhân khá thấp có nhiều khả năng là biểu hiện của AIDS hoặc các bệnh đi kèm hơn là biểu hiện của PcP

Chỉ có 103/127 trường hợp PcP được điều trị đặc hiệu với TMP-SMX trong

đó có 18 trường hợp chuyển chuyên khoa lao cho thấy đến thời điểm nghiên cứu, người thầy thuốc lâm sàng vẫn chưa có đánh giá đúng mức khả năng bị PcP cao và tình trạng đồng nhiễm trên phổi bệnh nhân AIDS Kết quả điều trị vì thế còn hạn chế, chỉ có 49,6% trường hợp cải thiện lâm sàng xuất viện

KẾT LUẬN

PcP là bệnh viêm phổi nhiễm trùng thường gặp nhất trên bệnh nhân AIDS nhập viện tại Tp.HCM Nhiều trường hợp đồng nhiễm các tác nhân hô hấp và có

bệnh đi kèm đa số là bệnh nhiễm trùng khiến cho các biểu hiện lâm sàng và X quang đa dạng, ít đặc thù gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị Kết quả nghiên cứu cho thấy cần quan tâm đến PcP trong điều trị và dự phòng các bệnh viêm phổi nhiễm trùng trên bệnh nhân AIDS tại Việt Nam