VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG potx

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPMPCĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới bao gồm các nước phát triển và các n

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân

hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và các nước đang phát triển) Theo Tổ chức Y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây

tử vong xếp hàng thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn Trong phần tổng quan này, chúng tôi chủ yếu tập trung đề cập đến những thông tin mới về mặt dịch tễ học, tác nhân gây bệnh và sinh bệnh học của VPMPCĐ

ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm và đông đặc của nhu mô phổi gây ra bởi

nhiều tác nhân gây nhiễm như vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, virus,

nấm và ký sinh trùng

VPMPCĐ là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện Trái ngược với viêm phổi mắc phải trong bệnh

viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện từ 72 giờ trở lên

DỊCH TỄ HỌC

VPMPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáo được một cách chính xác và phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắc bệnh đều dựa trên những ước đoán thô Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp VPMPCĐ,

khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), và khoảng

45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ, trong đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị Tỉ lệ tử vong do VPMPCĐ thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế VPMPCĐ thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 – 4

tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000 dân và trên 65 tuổi là

11,6/1.000 dân VPMPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi gia tăng rất nhiều do các yếu tố sau như sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận

mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…); và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường

gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus)

Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau:

- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp và bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2,4 %), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ

là 14,8%)

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPMPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng Tần suất xuất hiện của các tác nhân không liên

quan đến với độ tuổi và mức độ nặng của bệnh Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPMPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên Trong hơn ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây bệnh

mới đã được xác định như Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và

Hantavirus Ngoài ra, một số lượng lớn các tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng

với kháng sinh (như Streptococcus pneumoniae) ngày càng gia tăng Streptococcus là

tác nhân thường gặp ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc trẻ hơn mà không có bệnh đi kèm và được điều trị ngoại trú Những tác nhân không điển hình ít gặp hơn chiếm tỉ lệ khoảng 1% Tỉ lệ tử vong của nhóm này trong khoảng 1 – 5%

Streptococcus pneumoniae

Là tác nhân thường gặp nhất gây VPMPCĐ, và trong nhiều trường hợp đã không xác định được tác nhân gây bệnh này bằng các xét nghiệm chuẩn Khoảng

50% trường hợp VPMPCĐ xác định được vi khuẩn gây bệnh do Streptococcus pneumoniae bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase mẫu sinh thiết qua chọc hút xuyên thành ngực Streptococcus pneumoniae là một cầu khuẩn gram dương, gồm 84 loại huyết thanh (serotype) khác nhau; tuy nhiên, chỉ có 23 loại serotype là được xác

định trong 85% tất cả trường hợp nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, và gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi Viêm phổi xảy ra khi hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú ở vùng hầu

họng vào trong phổi Nhiễm khuẩn thường gặp hơn ở người lớn tuổi; người bị cắt lách, đa u tủy, suy tim sung huyết, hoặc người nghiện rượu; xảy ra sau nhiễm cúm; và

ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Viêm phổi do phế cầu gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV hơn người không nhiễm HIV ở cùng lứa tuổi Nhiễm khuẩn huyết xảy ra đến 20% trường hợp viêm phổi do phế cầu được nhập viện Những biến chứng ngoài phổi bao gồm viêm màng não, mủ màng phổi, viêm khớp, viêm nội tâm mạc, và áp xe não

Trong thập kỷ qua, đề kháng kháng sinh ở những trường hợp viêm phổi do phế cầu ngày càng gia tăng, và đề kháng penicillin, cùng với đề kháng các kháng sinh thường gặp khác (như macrolides, trimethoprim /sulfamethoxazole, cephalosporin…), được ghi nhận xảy ra ở hơn 40% trường hợp do tác nhân gây bệnh

này Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae làm vấn đề điều trị trở

nên khó khăn, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng, dễ đưa đến nhiễm khuẩn huyết, rồi sốc nhiễm khuẩn và gia tăng tỉ lệ tử vong

Tác nhân gây bệnh không điển hình

Mặc dù thuật ngữ “không điển hình” không mô tả một cách chính xác một hội

chứng viêm phổi lâm sàng đặc hiệu (a specific clinical pneumonia syndrome), nhưng

nó có thể được dùng để đề cập đến một nhóm tác nhân gây bệnh bao gồm

Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Legionella pneumophili Nhóm tác

nhân gây bệnh này không thể được điều trị triệt để bằng nhóm -lactm (penicillins và cephalosporins) nhưng phải được điều trị bằng macrolide, tetracycline, hoặc quinolone Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nhiễm khuẩn do các tác nhân này thường xảy ra ở mọi lứa tuổi Ngoài ra, chúng cũng có thể là những tác nhân gây bệnh tiên phát hoặc là phối hợp với các tác nhân nhiễm khuẩn cổ điển Một nhiễm khuẩn gây ra

do nhiều tác nhân gây bệnh sẽ làm cho tình trạng bệnh nặng và phức tạp hơn Có thể

có một sự phối hợp hiệp đồng giữa C pneumoniae và phế cầu, đó là C pneumoniae

có thể gây ra nhiễm khuẩn phối hợp và làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn của phế cầu Tần suất của các tác nhân gây bệnh không điển hình tăng cao chiếm 60% trong vài nghiên cứu và gây nhiễm khuẩn phối hợp khoảng 40% các trường hợp VPMPCĐ Nhiều nghiên cứu cho thấy, đối với các tác nhân gây bệnh không điển hình này, việc điều trị theo kinh nghiệm đã cho kết quả khả quan, rút ngắn số ngày nằm viện và giảm tỉ lệ tử vong

VPMPCĐ gây ra do tác nhân không điển hình có thể không là một hiện tượng hằng định, và tần suất nhiễm khuẩn có thể thay đổi theo thời gian và nơi cư ngụ Tỉ lệ

mắc bệnh do nhiễm Legionella ở những bệnh nhân nhập viện thay đổi từ 1 – 5% hoặc

hơn, phản ánh tình trạng thay đổi tỉ lệ nhiễm khuẩn theo mùa và địa lý cùng với

những tiến bộ trong xét nghiệm chẩn đoán Để xác định Legionella, cần thiết thu thập mẫu huyết thanh trong giai đoạn cấp và giai đoạn dưỡng bệnh (convalescent) Tác

nhân gây bệnh không điển hình hiện diện trong phần lớn 25 % bệnh nhân VPMPCĐ trầm trọng, nhưng vi khuẩn gây bệnh có thể thay đổi theo thời gian Trong nhiều

nghiên cứu, Legionella là tác nhân không điển hình thường gặp nhất gây ra VPMPCĐ trầm trọng, nhưng trong một thập niên gần đây thì nó được thay thế bởi Mycoplasma

và Chlamydia

Legionella pneumophila là một vi khuẩn gram âm đầu tiên được phát hiện sau

một đợt dịch năm 1976, và nhiễm khuẩn cũng có thể xảy ra đơn lẽ hoặc tạo thành một

trận dịch Hiện nay, đã xác định được 12 nhóm huyết thanh khác nhau của chủng L pneumophila, và được cho là nguyên nhân của 90% các trường hợp gây bệnh Legionnaires, trong đó thường gặp nhất là nhóm huyết thanh 1 (serogroup 1) Những chủng khác cũng thường gây bệnh ở người là Legionella micdadei Vi khuẩn này tồn

tại trong nước và có thể phát ra từ máy điều hòa không khí, nước uống, hồ và dải đất dọc hai bên bờ sông, thùng nước và vòi sen Nói chung, nhiễm khuẩn do hít phải những hơi nước bị nhiễm khuẩn từ nguồn nước bị ô nhiễm Khi nguồn nước bị nhiễm khuẩn có thể sẽ gây thành dịch bệnh Điều này đã xảy ra ở trong một vài bệnh viện, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng corticoid Ở dạng gây bệnh

đơn lẻ, Legionella có thể gây ra 7 – 15% các trường hợp VPMPCĐ, và là tác nhân

đặc biệt có liên quan gây nên bệnh nặng, trầm trọng

Đánh giá dựa vào các đặc điểm lâm sàng để tiên đoán tác nhân gây VPMPCĐ

thì rất khó khăn; tuy nhiên, hội chứng nhiễm Legionella kinh điển bao gồm các triệu

chứng như sốt cao, rét run, đau đầu, đau cơ, và giảm bạch cầu Chẩn đoán cũng được gợi ý bằng một tình trạng viêm phổi với tiêu chảy xảy ra trước đó, kèm những biểu hiện rối loạn tâm thần sớm, giảm natri máu, nhịp tim nhanh, và bất thường chức năng

gan, nhưng hội chứng này không thường xuyên xuất hiện Bệnh thường tiến triển nhanh và dễ đưa đến tình trạng nhiễm độc hoàn toàn, vì vậy hội chứng nhiễm

Legionella nên được xem xét đến ở những bệnh nhân VPMPCĐ nhập vào khoa hồi

sức cấp cứu (ICU)

Vi khuẩn gram âm

Thường gặp nhất gây VPMPCĐ là H Influenzae, một tác nhân gây bệnh

thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi và ở những người hút thuốc lá hoặc viêm phế quản

mạn H Influenzae có thể cũng là một vi khuẩn có vỏ bao hoặc không có và có thể

gây viêm phổi phế quản và hiếm khi gây mủ màng phổi Những vi khuẩn gram âm đường ruột ít khi gây VPMPCĐ trừ khi những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tim mãn tính hoặc bệnh phổi mãn tính hoặc nghiện rượu Những bệnh nhân này có thể bị

nhiễm các vi khuẩn gram âm như Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae Một tác nhân gram âm ít gặp trong VPMPCĐ là Pseudomonas aeruginosa, nhưng nó có thể

được phân lập từ những bệnh nhân VPMPCĐ và giãn phế quản và ở những bệnh nhân VPMPCĐ trầm trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 75 tuổi

Những tác nhân gây bệnh khác

VPMPCĐ cũng có thể do Staphylococcus aureus gây ra S aureus thường gặp

ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi Vi khuẩn này có thể gieo rắc theo đường máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm mạc ở tim phải, hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn (thường xảy ra sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, hoặc nhiễm khuẩn tĩnh mạch cảnh) Vai trò của các

vi khuẩn kỵ khí trong VPMPCĐ chưa được biết rõ, nhưng chúng có thể quan trọng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây hít sặc (như bệnh tâm thần, khả năng nuốt kém, bệnh thực quản) và có thể gây áp xe phổi khu trú

Dự đoán tác nhân gây bệnh thường gặp:

Sau đây là các tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp ở cả hai đối tượng bệnh

nhân ngoại trú và nội trú (bảng 1) Sự phân nhóm bệnh nhân dựa trên mức độ nặng

của bệnh và sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ lâm sàng tạo điều kiện nhiễm khuẩn do các tác nhân gây bệnh đặc hiệu, được xem như là những yếu tố hỗ trợ

(modifying factors)

Bảng 1: Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ

Đặc điểm bệnh nhân Vi khuẩn thường gặp

Bệnh nhân ngoại trú, không

có bệnh tim phổi hoặc những yếu

tố hỗ trợ

S pneumoniae, M pneumoniae, C Pneumoniae (nhiễm khuẩn riêng lẻ hoặc phối hợp), H influenzae,

siêu vi gây bệnh hô hấp, những tác nhân khác

(Legionella species, M tuberculosis, nấm)

Bệnh nhân ngoại trú, có

bệnh tim phổi hoặc những yếu tố

hỗ trợ

Tất cả các tác nhân gây bệnh ở trên, S Pneumoniae kháng thuốc, vi khuẩn gram âm đường

ruột, và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải

Bệnh nhân nội trú, có bệnh

tim phổi hoặc những yếu tố hỗ trợ

S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng thuốc), H influenzae, M pneumoniae, C Pneumoniae,

nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột,

và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải, siêu vi, Legionella species, những tác nhân khác (M tuberculosis, nấm, P jiroveci)

Bệnh nhân nội trú, không

có bệnh tim phổi hoặc những yếu

Tất cả các tác nhân ở trên, ngoại trừ S Pneumoniae kháng thuốc và vi khuẩn gram âm đường

tố hỗ trợ ruột

Bệnh nhân viêm phổi mắc

phải cộng đồng trầm trọng, nhưng

không có nguy cơ nhiễm P

aeruginosa

S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng thuốc), Legionella species, H influenzae, vi khuẩn gram âm đường ruột, S aureus, M pneumoniae, siêu

vi gây bệnh hô hấp, và những tác nhân khác (M tuberculosis, C Pneumonia, nấm)

Bệnh nhân viêm phổi mắc

phải cộng đồng trầm trọng, có

nguy cơ nhiễm P aeruginosa

Tất cả các tác nhân ở trên, cộng thêm P Aeruginosa

Những vi khuẩn thường gây VPMPCĐ trầm trọng bao gồm phế cầu, tác nhân

gây bệnh không điển hình, vi khuẩn gram âm đường ruột, (bao gồm P aeruginosa),

S aureus, và H influenzae

Những yếu tố hỗ trợ đối với phế cầu kháng thuốc là tuổi trên 65 tuổi, đã điều trị nhóm -lactam trong 3 tháng vừa qua, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị bằng corticoid), mắc nhiều bệnh cùng lúc, và tiếp xúc với trẻ sơ sinh

Những yếu tố hỗ trợ đối với vi khuẩn gram âm đường ruột bao gồm sống trong nhà dưỡng lão, mắc bệnh tim phổi cơ bản, mắc nhiều bệnh cùng lúc, và gần đây

có điều trị kháng sinh

Những yếu tố nguy cơ đối với nhiễm P aeruginosa là bệnh phổi cấu trúc (giãn phế quản), điều trị corticoid (> 10 mg Prednisone mỗi ngày), điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng vừa qua, và suy dinh dưỡng

* Các yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu

Cần thiết đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu cho tất cả bệnh nhân VPMPCĐ (bảng 2)

Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc

hiệu

Các yếu tố nguy cơ Vi khuẩn thường gặp

Nghiện rượu S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng

penicillin), vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn gram âm đường ruột