VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG potx

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh tử vong giới (bao gồm nước phát triển nước phát triển) Theo Tổ chức Y tế giới, VPMPCĐ nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ hàng đầu bệnh nhiễm khuẩn Trong phần tổng quan này, chủ yếu tập trung đề cập đến thông tin mặt dịch tễ học, tác nhân gây bệnh sinh bệnh học VPMPCĐ ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi tình trạng viêm nhiễm đông đặc nhu mô phổi gây nhiều tác nhân gây nhiễm vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, virus, nấm ký sinh trùng VPMPCĐ trường hợp viêm phổi xảy ngồi bệnh viện vịng 72 sau nhập viện Trái ngược với viêm phổi mắc phải bệnh viện trường hợp viêm phổi xảy sau nhập viện từ 72 trở lên DỊCH TỄ HỌC VPMPCĐ bệnh phổ biến khơng dễ dàng để báo cáo cách xác phần lớn thơng tin thống kê tần suất mắc bệnh dựa ước đốn thơ Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng – triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý Anh, năm có khoảng – triệu trường hợp VPMPCĐ, đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị Tỉ lệ tử vong VPMPCĐ thay đổi theo quốc gia Canada 6%, Thụy Điển 8%, Anh 13% Tây Ban Nha 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân năm tỉ lệ tử vong từ – 30% bệnh nhân nhập viện 1% bệnh nhân khơng nhập viện Ngồi ra, tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc tình trạng kinh tế VPMPCĐ thường gặp bệnh nhân tuổi 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh bệnh nhân từ – tuổi từ 12 – 18/1.000 dân; từ – 60 tuổi – 5/1.000 dân 65 tuổi 11,6/1.000 dân VPMPCĐ xảy người da đen nhiều người da trắng; nam gặp nhiều nữ; gặp nhiều vào tháng mùa đông mùa dịch cúm Tuy nhiên, năm gần đây, dịch tễ học VPMPCĐ thay đổi gia tăng nhiều yếu tố sau thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; mơi trường sống nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…); xuất tác nhân gây viêm phổi thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus) Tại Việt Nam, VPMPCĐ bệnh nhiễm khuẩn thường gặp lâm sàng, chưa có tổng kết mang tính tồn diện Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ số bệnh viện ghi nhận sau: - Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi vi khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% khoa hô hấp bệnh viện 103, tỉ lệ chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân khoa phổi - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ 2,4 %), có 44 trường hợp tử vong viêm phổi tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 14,8%) TÁC NHÂN GÂY BỆNH Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh VPMPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng Tần suất xuất tác nhân không liên quan đến với độ tuổi mức độ nặng bệnh Mặc dù với phương tiện xét nghiệm chẩn đốn vi khuẩn học đại, có khoảng gần nửa số trường hợp VPMPCĐ xác định tác nhân gây bệnh khoảng 50 – 70 % trường hợp chưa biết đến bệnh nguyên Trong ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây bệnh xác định Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Hantavirus Ngoài ra, số lượng lớn tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng với kháng sinh (như Streptococcus pneumoniae) ngày gia tăng Streptococcus tác nhân thường gặp bệnh nhân 60 tuổi trẻ mà khơng có bệnh kèm điều trị ngoại trú Những tác nhân khơng điển hình gặp chiếm tỉ lệ khoảng 1% Tỉ lệ tử vong nhóm khoảng – 5% Streptococcus pneumoniae Là tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ, nhiều trường hợp không xác định tác nhân gây bệnh xét nghiệm chuẩn Khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ xác định vi khuẩn gây bệnh Streptococcus pneumoniae kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase mẫu sinh thiết qua chọc hút xuyên thành ngực Streptococcus pneumoniae cầu khuẩn gram dương, gồm 84 loại huyết (serotype) khác nhau; nhiên, có 23 loại serotype xác định 85% tất trường hợp nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn thường xảy vào mùa đông đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy sau nhiễm siêu vi Vi khuẩn gây bệnh từ người sang người khác thường khu trú vùng hầu họng trước gây viêm phổi Viêm phổi xảy hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú vùng hầu họng vào phổi Nhiễm khuẩn thường gặp người lớn tuổi; người bị cắt lách, đa u tủy, suy tim sung huyết, người nghiện rượu; xảy sau nhiễm cúm; bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Viêm phổi phế cầu gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp bệnh nhân nhiễm HIV người không nhiễm HIV lứa tuổi Nhiễm khuẩn huyết xảy đến 20% trường hợp viêm phổi phế cầu nhập viện Những biến chứng phổi bao gồm viêm màng não, mủ màng phổi, viêm khớp, viêm nội tâm mạc, áp xe não Trong thập kỷ qua, đề kháng kháng sinh trường hợp viêm phổi phế cầu ngày gia tăng, đề kháng penicillin, với đề kháng kháng sinh thường gặp khác (như macrolides, trimethoprim /sulfamethoxazole, cephalosporin…), ghi nhận xảy 40% trường hợp tác nhân gây bệnh Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae làm vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tình trạng nhiễm khuẩn ngày nặng, dễ đưa đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn gia tăng tỉ lệ tử vong Tác nhân gây bệnh khơng điển hình Mặc dù thuật ngữ “khơng điển hình” khơng mơ tả cách xác hội chứng viêm phổi lâm sàng đặc hiệu (a specific clinical pneumonia syndrome), dùng để đề cập đến nhóm tác nhân gây bệnh bao gồm Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Legionella pneumophili Nhóm tác nhân gây bệnh khơng thể điều trị triệt để nhóm -lactm (penicillins cephalosporins) phải điều trị macrolide, tetracycline, quinolone Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn tác nhân thường xảy lứa tuổi Ngồi ra, chúng tác nhân gây bệnh tiên phát phối hợp với tác nhân nhiễm khuẩn cổ điển Một nhiễm khuẩn gây nhiều tác nhân gây bệnh làm cho tình trạng bệnh nặng phức tạp Có thể có phối hợp hiệp đồng C pneumoniae phế cầu, C pneumoniae gây nhiễm khuẩn phối hợp làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn phế cầu Tần suất tác nhân gây bệnh khơng điển hình tăng cao chiếm 60% vài nghiên cứu gây nhiễm khuẩn phối hợp khoảng 40% trường hợp VPMPCĐ Nhiều nghiên cứu cho thấy, tác nhân gây bệnh khơng điển hình này, việc điều trị theo kinh nghiệm cho kết khả quan, rút ngắn số ngày nằm viện giảm tỉ lệ tử vong VPMPCĐ gây tác nhân khơng điển hình khơng tượng định, tần suất nhiễm khuẩn thay đổi theo thời gian nơi cư ngụ Tỉ lệ mắc bệnh nhiễm Legionella bệnh nhân nhập viện thay đổi từ – 5% hơn, phản ánh tình trạng thay đổi tỉ lệ nhiễm khuẩn theo mùa địa lý với tiến xét nghiệm chẩn đoán Để xác định Legionella, cần thiết thu thập mẫu huyết giai đoạn cấp giai đoạn dưỡng bệnh (convalescent) Tác nhân gây bệnh khơng điển hình diện phần lớn 25 % bệnh nhân VPMPCĐ trầm trọng, vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo thời gian Trong nhiều nghiên cứu, Legionella tác nhân không điển hình thường gặp gây VPMPCĐ trầm trọng, thập niên gần thay Mycoplasma Chlamydia Legionella pneumophila vi khuẩn gram âm phát sau đợt dịch năm 1976, nhiễm khuẩn xảy đơn lẽ tạo thành trận dịch Hiện nay, xác định 12 nhóm huyết khác chủng L pneumophila, cho nguyên nhân 90% trường hợp gây bệnh Legionnaires, thường gặp nhóm huyết (serogroup 1) Những chủng khác thường gây bệnh người Legionella micdadei Vi khuẩn tồn nước phát từ máy điều hịa khơng khí, nước uống, hồ dải đất dọc hai bên bờ sơng, thùng nước vịi sen Nói chung, nhiễm khuẩn hít phải nước bị nhiễm khuẩn từ nguồn nước bị ô nhiễm Khi nguồn nước bị nhiễm khuẩn gây thành dịch bệnh Điều xảy vài bệnh viện, đặc biệt bệnh nhân điều trị corticoid Ở dạng gây bệnh đơn lẻ, Legionella gây – 15% trường hợp VPMPCĐ, tác nhân đặc biệt có liên quan gây nên bệnh nặng, trầm trọng Đánh giá dựa vào đặc điểm lâm sàng để tiên đoán tác nhân gây VPMPCĐ khó khăn; nhiên, hội chứng nhiễm Legionella kinh điển bao gồm triệu chứng sốt cao, rét run, đau đầu, đau cơ, giảm bạch cầu Chẩn đoán gợi ý tình trạng viêm phổi với tiêu chảy xảy trước đó, kèm biểu rối loạn tâm thần sớm, giảm natri máu, nhịp tim nhanh, bất thường chức gan, hội chứng không thường xuyên xuất Bệnh thường tiến triển nhanh dễ đưa đến tình trạng nhiễm độc hồn tồn, hội chứng nhiễm Legionella nên xem xét đến bệnh nhân VPMPCĐ nhập vào khoa hồi sức cấp cứu (ICU) Vi khuẩn gram âm Thường gặp gây VPMPCĐ H Influenzae, tác nhân gây bệnh thường gặp bệnh nhân lớn tuổi người hút thuốc viêm phế quản mạn H Influenzae vi khuẩn có vỏ bao khơng có gây viêm phổi phế quản gây mủ màng phổi Những vi khuẩn gram âm đường ruột gây VPMPCĐ trừ bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tim mãn tính bệnh phổi mãn tính nghiện rượu Những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn gram âm Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Một tác nhân gram âm gặp VPMPCĐ Pseudomonas aeruginosa, phân lập từ bệnh nhân VPMPCĐ giãn phế quản bệnh nhân VPMPCĐ trầm trọng, đặc biệt bệnh nhân 75 tuổi Những tác nhân gây bệnh khác VPMPCĐ Staphylococcus aureus gây S aureus thường gặp bệnh nhân viêm phổi nặng áp xe phổi Vi khuẩn gieo rắc theo đường máu đến phổi từ mụn nhọt da, từ sùi viêm nội tâm mạc tim phải, từ huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn (thường xảy sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nhiễm khuẩn tĩnh mạch cảnh) Vai trò vi khuẩn kỵ khí VPMPCĐ chưa biết rõ, chúng quan trọng bệnh nhân có yếu tố nguy gây hít sặc (như bệnh tâm thần, khả nuốt kém, bệnh thực quản) gây áp xe phổi khu trú Dự đoán tác nhân gây bệnh thường gặp: Sau tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp hai đối tượng bệnh nhân ngoại trú nội trú (bảng 1) Sự phân nhóm bệnh nhân dựa mức độ nặng bệnh diện yếu tố nguy lâm sàng tạo điều kiện nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh đặc hiệu, xem yếu tố hỗ trợ (modifying factors) Bảng 1: Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ Đặc điểm bệnh nhân Vi khuẩn thường gặp Bệnh nhân ngoại trú, khơng S pneumoniae, M pneumoniae, C Pneumoniae có bệnh tim phổi yếu (nhiễm khuẩn riêng lẻ phối hợp), H influenzae, tố hỗ trợ siêu vi gây bệnh hô hấp, tác nhân khác (Legionella species, M tuberculosis, nấm) Bệnh nhân ngoại trú, có Tất tác nhân gây bệnh trên, S bệnh tim phổi yếu tố Pneumoniae kháng thuốc, vi khuẩn gram âm đường hỗ trợ ruột, vi khuẩn kỵ khí bị hít phải Bệnh nhân nội trú, có bệnh tim phổi yếu tố hỗ trợ S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng thuốc), H influenzae, M pneumoniae, C Pneumoniae, nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí bị hít phải, siêu vi, Legionella species, tác nhân khác (M tuberculosis, nấm, P jiroveci) Bệnh nhân nội trú, không Tất tác nhân trên, ngoại trừ S có bệnh tim phổi yếu Pneumoniae kháng thuốc vi khuẩn gram âm đường tố hỗ trợ ruột Bệnh nhân viêm phổi mắc S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng phải cộng đồng trầm trọng, thuốc), Legionella species, H influenzae, vi khuẩn khơng có nguy nhiễm P gram âm đường ruột, S aureus, M pneumoniae, siêu aeruginosa vi gây bệnh hô hấp, tác nhân khác (M tuberculosis, C Pneumonia, nấm) Bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng trầm trọng, có Tất tác nhân trên, cộng thêm P Aeruginosa nguy nhiễm P aeruginosa Những vi khuẩn thường gây VPMPCĐ trầm trọng bao gồm phế cầu, tác nhân gây bệnh không điển hình, vi khuẩn gram âm đường ruột, (bao gồm P aeruginosa), S aureus, H influenzae Những yếu tố hỗ trợ phế cầu kháng thuốc tuổi 65 tuổi, điều trị nhóm -lactam tháng vừa qua, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị corticoid), mắc nhiều bệnh lúc, tiếp xúc với trẻ sơ sinh Những yếu tố hỗ trợ vi khuẩn gram âm đường ruột bao gồm sống nhà dưỡng lão, mắc bệnh tim phổi bản, mắc nhiều bệnh lúc, gần có điều trị kháng sinh Những yếu tố nguy nhiễm P aeruginosa bệnh phổi cấu trúc (giãn phế quản), điều trị corticoid (> 10 mg Prednisone ngày), điều trị kháng sinh phổ rộng ngày tháng vừa qua, suy dinh dưỡng * Các yếu tố nguy lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu Cần thiết đánh giá cẩn thận yếu tố nguy lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu cho tất bệnh nhân VPMPCĐ (bảng 2) Bảng 2: Các yếu tố nguy lâm sàng có liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu Các yếu tố nguy Nghiện rượu Vi khuẩn thường gặp S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng penicillin), vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn gram âm đường ruột Các yếu tố nguy Vi khuẩn thường gặp (gồm K pneumoniae) Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính/bệnh nhân S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, Legionella hút thuốc Sống nhà dưỡng lão S pneumoniae, vi khuẩn gram âm đường ruột, H influenzae, S aureus, vi khuẩn kỵ khí, C Pneumonia, M tuberculosis Vệ sinh Vi khuẩn kỵ khí miệng Tiếp xúc với dơi H capsulatum Tiếp xúc với chim C psittaci, C Neoformans, H capsulatum Tiếp xúc với thỏ F tularensis Các yếu tố nguy Du lịch tới vùng Vi khuẩn thường gặp C immitis, Hantavirus Tây nam nước Mỹ Tiếp xúc với gia C burnetii (sốt Q) súc mèo đẻ (parturient cats) Sau viêm phổi S pneumoniae, S aureus, H influenzae Bệnh phổi cấu trúc P aeruginosa, P cepacia, S aureus cúm (giãn phế quản, bệnh xơ nang) * Phân loại nhóm VPMPCĐ tác nhân gây bệnh thường gặp (theo Trung tâm phịng ngừa kiểm sốt bệnh tật Hoa kỳ, CDC) Bảng 3: Phân loại nhóm VPMPCĐ tác nhân gây bệnh thường gặp (CDC) NHÓM I: Bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhẹ đến trung bình, khơng có bệnh kèm, tuổi < 60 Streptococcus pneumoniae M pneumoniae Virus C pneumoniae H influenzae Chủng khác: Legionella spp., S aureus, M tuberculosis, nấm, vi khuẩn gram âm đường ruột NHÓM II: Bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhẹ đến trung bình, có bệnh kèm, tuổi > 60 hai S pneumoniae Virus H influenzae Vi khuẩn gram âm đường ruột S aureus Chủng khác: M catarrhalis, Legionella, M tuberculosis, nấm NHÓM III: Bệnh nhân nội trú, bệnh trung bình, có khơng có bệnh kèm, lứa tuổi S pneumoniae H influenzae Vi khuẩn yếm khí vi khuẩn gram âm đường ruột Legionella S aureus C pneumoniae Virus Chủng khác: M pneumoniae, Moraxella catarrhalis, M tuberculosis, nấm NHĨM IV: Bệnh nặng, có khơng có bệnh kèm, lứa tuổi S pneumoniae Legionella Vi khuẩn gram âm đường ruột H influenzae M pneumoniae Virus Chủng khác: M tuberculosis, nấm CƠ CHẾ BỆNH SINH Đường vào Các vi khuẩn gây bệnh vào phổi qua đường sau: Nhiễm vi sinh vật thường trú vùng hầu họng Đây đường vào phổ biến hầu hết tác nhân gây bệnh Trên niêm mạc vùng mủi hầu người bình thường khỏe mạnh mang tạm thời tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis (người lành mang khuẩn) Các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ kẽ mảng bám Sự diện trực khuẩn gram âm hiếu khí niêm mạc hầu họng gặp người bình thường khỏe mạnh ( 10 m thường bị giữ lại đường mũi đường hô hấp Các hạt có đường kính nhỏ từ – m có mang –2 vi khuẩn thường lơ lửng khơng khí bị hít vào phổi Các hạt nhỏ nên thường vượt qua hàng rào bảo vệ đường hô hấp trên, đến tiểu phế quản chí đến phế nang khởi phát nhiễm khuẩn Các trường hợp viêm phổi Haemophilus influenzae, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo đường Theo đường máu Thường gặp viêm phổi Staphylococcus aureus Người bệnh thường có viêm nội tâm mạc vi khuẩn tim phải tim trái, chích ma túy bị nhiễm khuẩn từ ống thông (catheter) tĩnh mạch động mạch Nhiễm trực tiếp Người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản từ vết thương thấu ngực Rất gặp Theo đường tiếp cận Vi khuẩn lan tràn từ quan lân cận bị nhiễm khuẩn Cơ chế gây tổn thương phổi Sau tác nhân gây bệnh vào đến tiểu phế quản phế nang, tình trạng nhiễm khuẩn khởi phát diễn tiến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc phổi hay họai tử phổi tùy thuộc vào yếu tố: đặc tính vi khuẩn gây bệnh có hay không tắc nghẽn phế quản khối u hay dị vật Viêm phổi Streptococcus pneumoniae không gây hoại tử, ngược lại, truờng hợp nhiễm khuẩn phổi vi khuẩn kỵ khí thường có tạo mủ  ... nhập viện Những biến chứng phổi bao gồm viêm màng não, mủ màng phổi, viêm khớp, viêm nội tâm mạc, áp xe não Trong thập kỷ qua, đề kháng kháng sinh trường hợp viêm phổi phế cầu ngày gia tăng,... hấp, tác nhân khác (M tuberculosis, C Pneumonia, nấm) Bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng trầm trọng, có Tất tác nhân trên, cộng thêm P Aeruginosa nguy nhiễm P aeruginosa Những vi khuẩn thường... aureus gây S aureus thường gặp bệnh nhân viêm phổi nặng áp xe phổi Vi khuẩn gieo rắc theo đường máu đến phổi từ mụn nhọt da, từ sùi viêm nội tâm mạc tim phải, từ huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn