NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB pdf

NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:. Nghiên cứu mô tả tiền cứu trên những bệnh nhân được áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007. Kết quả: Tổng số 175 bệnh nhân trong đó 62 bệnh nhân được sử dụng dụng cụ nong là ống cứng chiếm 35,4%, 13 bệnh nhân dùng ống bán cứng chiếm 7,4% và 98 bệnh nhân dùng nong Webb chiếm 56%, 2 bệnh nhân phải chuyển qua mổ hở vì đặt thông niệu quản thất bại chiếm 1,2%. Tỉ lệ được đánh giá tốt ở nhóm dùng ống cứng là 74,2%, nhóm ống bán cứng là 75% và nhóm dùng nong Webb là 61,6% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,05. Tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong cứng là 6,5%, nhóm dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0%. Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm dùng nong cứng là 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm dùng nong Webb là 31,6%. Thời gian mổ trung bình ở nhóm dùng nong cứng là 78,3 phút, nhóm dùng nong bán cứng là 83,5 phút, nhóm dùng nong Webb là 72,8 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Hiệu quả tốt có tỉ lệ cao hơn ở nhóm dùng nong cứng và nong bán cứng so với nong Webb có ý nghĩa thống kê. Các so sánh khác như tỉ lệ phải truyền máu, tỉ lệ sót sỏi, thời gian mổ trung bình không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. ABSTRACT Objectives. To compare the efficacy and complications among three groups of different dilatation instruments: rigid, semi – rigid dilator and Webb in percutaneous nephrolithotomy. Methods. Prospective, descriptive study on the patients undergone percutaneous nephrolithotomy in Binh Dan hospital from December 2005 to December 2007. Result. In 175 patients, 62 patients in rigid dilator group made up 35.4%, 13 in semi-dilator group made up 7.4% and 98 in Webb dilator group made up 56%. 2 transferred to open surgery made up 1.2%. Proportions of excellent outcome were 74.2%, 75% and 61.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The difference was statistically significant with p = 0.05. The proportions of transfusion were 6.5%, 8.3% and 4.0% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The proportions of residual stone were 23%. 10% and 31.6% for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. The mean time of operation was 78.3 minutes, 83.5 minutes and 72.8 minutes for rigid, semi-rigid and Webb dilator respectively. These differences were not statistically significant. Conclusions. The efficacy of excellence was significantly higher in rigid and semi-rigid dilator than Webb dilator. The proportions of transfusion, residual stone, mean time of operation were not statistically significant. ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là kỹ thuật ít xâm hại mới được áp dụng vào những năm 70 của thế kỷ trước. Do là kỹ thuật ít xâm hại, hiệu quả cao, giảm giá thành điều trị do thời gian nằm viện rút ngắn nên kỹ thuật lấy sỏi thận qua da phát triển rất nhanh chóng. Hiện nay tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da là hai kỹ thuật được lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi thận. Năm 1976 Fernstrom và Johannson lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật lấy sỏi thận qua da đến những năm giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 kỹ thuật lấy sỏi thận qua da ở các nước phát triển đã trở thành thường quy. Còn tại Việt Nam, năm 1997, Vũ Văn Ty và cộng sự tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và thu được một số kết quả ban đầu (Error! Reference source not found.) . Năm 2001 tại bệnh viện Việt Pháp Hà nội cũng đã tiến hành kỹ thuật lấy sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này (Error! Reference source not found.) . Đến nay (2007) kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng đã trở thành thường quy ở một số bệnh viện như: Bv. Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Pháp Việt Tp. Hồ Chí Minh, Bv. Chợ Rẫy Tp. Hồ chí Minh, Bv. Việt Đức Hà Nội, Bv. Việt Pháp Hà Nội…v.v… Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da cũng được cải tiến. Từ việc phải tiến hành lấy sỏi làm hai thì cách nhau khoảng 1 tuần (thì chọc và nong vào thận, thì soi lấy sỏi) nay cả hai thì chỉ cần làm trong một cuộc mổ. Từ nong vào thận bằng ống cứng đồng trục Alken đến nong bằng các ống mềm rồi nong bằng bóng và gần đây là nong bằng nong Webb với một lần nong duy nhất. Từ dẫn lưu thận bằng ống lớn sau mổ đến dẫn lưu thận bằng ống nhỏ và gần đây là các kỹ thuật không dẫn lưu sau mổ trong phương pháp lấy sỏi thận qua da. Từ việc áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân thông thường đến việc áp dụng rộng rãi hơn cho những bệnh nhân đặc biệt như: Thận móng ngựa, thận ghép, thận lạc chỗ (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tại Việt Nam, với mốc thời gian vào năm 1997 tại bệnh viện Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp lấy sỏi thận qua da thì đến nay (2007) đã có bề dầy kinh nghiệm là 10 năm. Đã có một cuốn sách chuyên đề về lấy sỏi thận qua da (7) và khoảng 10 đề tài nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da đăng trên các tạp chí chuyên ngành. Với mục đích tìm hiểu hiệu quả và những biến chứng khi áp dụng các dụng cụ nong khác nhau (ống cứng, ống bán cứng, nong Webb) chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn hông lưng, sỏi thận được chỉ định mổ lấy sỏi bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da (PCNL: Percutaneous Nephro- Lithotomy) tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2007. Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất cả những bệnh nhân được mổ lấy sỏi thận và sỏi niệu quản trên bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Bình dân từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 12 năm 2007. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân đã lên chương trình mổ theo phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhưng vì những lý do như: gây mê hồi sức, điều kiện phòng mổ, dụng cụ hoặc thay đổi phương pháp mổ khác… không tiến hành lấy sỏi thận qua da quyết định trước khi tiến hành đặt thông niệu quản. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả tiền cứu Trình tự tiến hành Thì đặt thông niệu quản Bệnh nhân nằm ngửa theo thế sản khoa. Dùng máy soi bàng quang luồn thông niệu quản lên thận có sỏi mổ. Bơm thuốc cản quang sơ bộ xác định vị trí sỏi so với các đài thận và tiểu đài thận. Sơ bộ lựa chọn đài thận để chọc và nong vào. Thì mổ lấy sỏi Đặt bệnh nhân nằm sấp, kê gối vùng ngực và bụng, hai chân để thấp. Dưới hướng dẫn của máy X quang, thuốc cản quang bơm qua thông niệu quản đặt trước đó. Chọc kim vào đài thận đã được xác định là thuận lợi cho thao tác lấy sỏi. Sau khi kim đã vào đúng đài thận mong muốn rút nòng kim sẽ có nước tiểu chảy ra. Luồn dây dẫn (guide wire) qua kim chọc. Rạch da khoảng 1,5 – 2 cm, dùng kéo tách rộng thành bụng sau vào đến khoang thận. Nong rộng đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong cứng, nong bán cứng và nong Webb. Luồn Amplatz. Rút các dụng cụ nong ra. Bơm nước qua thông niệu quản xác định Amplatz đã nằm trong hệ thống bài tiết. Tiến hành soi thận, tán vỡ sỏi (với sỏi lớn) và gắp sỏi ra. Kiểm tra trên màn hình máy X quang xác định đã hết sỏi hoặc còn sót sỏi mà do nhiều lý do không tiếp tục cuộc mổ được và ghi nhận là hết sỏi hoặc còn sót sỏi. Đặt thông Foley 22F mở thận ra da. May da và cố định thông Foley. Kết thúc cuộc mổ. Tính thời gian cuộc mổ từ khi bắt đầu đặt thông niệu quản đến khi băng bó xong vết thương. Ghi nhận các biến số thống kê vào trong phiếu thu thập số liệu. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo một mẫu thống nhất như sau: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU SốTT: _____________ Họ tên:_________________________________ Tuổi:______________________Nam(1), Nữ(2) Cân nặng_____________________________kg Số BA:__________________________________ Địa chỉ:_________________________________ Điện thọai: _____________________________ Ngày mổ:_______________________________ Ngày xuất viện__________________________ Thời gian nằm viện:_________________ngày Thận mổ: P(1), T(2), Đài thận để chọc: Trên(1), Giữa(2), Dưới(3), Độ (so với cột sống)_______________________________________ Ứ nước: Không(0), Độ 1 (1), Độ 2 (2), Độ 3 (3), Số lượng sỏi: 1(1) 2(2) trên2(3) Vị trí sỏi: Đài trên(1), Đài giữa(2), Đài dưới(3) Bể thận(4), Niệu quản(5) Trên hai vị trí(6) Thời gian bắt đầu (Từ khi đặt sonde niệu quản):______________________________________ Kết thúc:________Thời gian:__________phút Dụng cụ nong: Nong cứng (1) Nong mềm (2) Webb (3) Tán sỏi: Có (1) Không(0) Kết quả lấy sỏi: Lấy hết(1) Không hết(0) Lý do: ________________________________________ Dẫn lưu thận: Có (1) Không (0) Khác ___________________________________________ Chảy máu (Phải truyền máu hoặc ngưng mổ, truyền trong thời gian nằm viện): Có(1), Không(0) Chuyển mổ hở: Do đặt sonde(1), Do chảy máu(2), Do gây mê(3), Do máy móc(4), Khác(5) Biến chứng: Trong thời gian mổ: _____________________ Trong thời gian nằm viện: ________________ Đánh giá hiệu quả chung: Tốt (1) Khá (2) Trung bình (3) Kém (4) Ghi chú:_______________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 10.0. Các test thống kê lấy giá trị p = 0,05 cho tất cả các test. Đánh giá hiệu quả chung được chia làm 4 mức độ Tốt: Lấy hết sỏi, không biến chứng. Khá: + Lấy không hết sỏi nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng phương pháp khác (mảnh sỏi nhỏ có thể tự thoát ra). + Thủng hoặc rách đài bể thận nhưng không phải can thiệp bổ sung bằng các biện pháp khác. Trung bình: Có các biến chứng như ở loại khá và phải can thiệp bổ sung bằng các phương pháp khác để giải quyết (nội soi niệu quản, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da lần hai…) Kém: [...]... dùng nong bán cứng có thời gian mổ kéo dài nhất (83,5 phút) so với 78,3 phút của nong cứng và 72,8 phút của nong Webb Điều này hoàn toàn phù hợp vì nong bán cứng phải nong từng ống nong rồi rút ra nong tiếp ống tiếp theo do vậy thời gian sẽ kéo dài hơn Ngược lại nong Webb chỉ nong 1 lần duy nhất do vậy tiết kiệm thời gian KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh ba dụng cụ nong: ống cứng, ống bán cứu, nong Webb. .. ở nhóm ống cứng và bán cứng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng nong Webb -Tỉ lệ biến chứng chảy máu ở nhóm dùng nong bán cứng (8,3%) cao hơn nhóm dùng ống cứng (6,5%) và nhóm dùng nong Webb (4,0%) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê -Tỉ lệ sót sỏi ở 3 nhóm là tương đương -Thời gian mổ trung bình thấp nhất ở nhóm dùng nong Webb (72,8 phút), cao nhất ở nhóm dùng nong bán cứng (83,5... dùng ống cứng là 74,2, nhóm dùng ống bán cứng là 70,0 và nhóm dùng nong Webb là 61,6 Có thể việc dùng nong Webb mới được áp dụng nên trong thời gian đầu chưa có nhiều kinh nghiệm nên hiệu quả chưa cao Do nong Webb chỉ nong một lần duy nhất nên đầu nong có khoảng vát khá dài do vậy trong những trường hợp thận không ứ nước hoặc chỉ ứ nước độ I chúng tôi chủ động dùng nong cứng Alken do độ vát của nong ngắn... Alken do độ vát của nong ngắn dễ nong vào đúng vị trí sỏi Tuy nhiên ở nhóm dùng ống bán cứng tỉ lệ được đánh giá là khá và trung bình là 0% nhưng tỉ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm này lại cao 8,3% so với 6,5% của nhóm dùng ống cứng và 4,0% của nhóm dùng nong Webb Theo S R Payne và cộng sự thì khi dùng nong bán cứng do phải nong từng cỡ tách biệt nên thời gian mổ kéo dài và dễ chảy máu Ảnh hưởng lên tỉ... 26,0 10 83,5 25,8 Webb 95 72,8 24,1 Tổng 166 Nong bán cứng (9 bệnh nhân khuyết do chuyển qua mổ hở trước khi lấy sỏi qua da kết thúc nên không tính thời gian mổ) So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và ống mềm có P = 0,56 So sánh giữa nhóm dùng ống cứng và nong Webb có P = 0,17 So sánh giữa nhóm dùng ống mềm và nong Webb có P = 0,19 Như vậy thời gian mổ trung bình giữa các nhóm dùng dụng cụ nong khác nhau... nhóm dùng nong bán cứng có tỉ lệ chảy máu cao nhất (8,3%) Thứ nhì là nhóm ống cứng (6,5%) và ít nhất là nhóm dùng nong Webb Phải chăng yếu tố phải dùng nhiều ống đồng trục nong nhiều lần làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu? Vì khi sử dụng nong Webb đường nong lúc nào cũng được chèn bởi ống nong hoặc Amplatz do vậy các mạch máu bị chèn không gây chảy máu Với tỉ lệ sót sỏi giữa 3 nhóm dụng cụ nong khác... giữa các dụng cụ nong khác nhau Biến chứng chảy máu Dụng cụ % Tổng nong Không máu Nong cứng 93,5 Nong máu 6,5 100 8,3 100 bán 91,7 cứng chảyChảy Webb 96,0 4,0 100 Tổng 94,8 5,2 100 P = 0,70 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 11 Tỉ lệ chảy máu giữa các dụng cụ nong Ảnh hưởng tới tỉ lệ sót sỏi Bảng 12: So sánh tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ nong khác nhau Tỉ lệ sót sỏi % Dụng cụ nong Không Hết... Tổng Nong cứng 77,0 23,0 100 Nong bán cứng 90,0 10,0 100 Webb 68,4 31,6 100 Tổng 72,9 27,1 100 P = 0,22 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Webb Biểu đồ 12 Tỉ lệ sót sỏi giữa các dụng cụ khác nhau Ảnh hưởng tới thời gian mổ trung bình Bảng 13: So sánh thời gian mổ giữa các dụng cụ nong khác nhau Các thông số thống kê Dụng cụ Thời gian Độ Số bệnh nong mổ trung lệch nhân bình (phút) chuẩn Nong cứng. .. Bảng 5: Số lượng sỏi Số lượng sỏi Số lượng Tỉ lệ 1 sỏi 93 53,1 2 sỏi 22 13,6 Trên 2 sỏi 60 34,3 Tổng số 175 100 Dụng cụ dùng để nong Biểu đồ 6 Phân bổ tỉ lệ dùng dụng cụ nong khác nhau Bảng 6: Dụng cụ nong Dụng cụ dùng Số lượng Tỉ lệ để nong Nong cứng 62 35,4 Nong bán cứng 13 7,4 Webb 98 56,0 Khuyết 2 1,2 Tổng số 175 100 Hai bệnh nhân khuyết: 1 do đặt thông niệu quản thất bại (bệnh nhân số 2), 1 do không... dùng nong Webb (31,6%), ít nhất là nhóm dùng nong bán cứng (10%), còn ở nhóm dùng nong cứng tỉ lệ sót sỏi là 23,0% Tỉ lệ sót sỏi trong các nghiên cứu rất khác nhau do đối tượng nghiên cứu khác nhau Bảng tổng kết dưới đây cho thấy tỉ lệ sót sỏi rất khác nhau giữa các tác giả Tác giả\ Số Tổng số Hết sỏi Sót sỏi liệu BN (%) (%) Lê Sĩ Trung 41 51,22 48,78 và 247 88,2 11,8 84 16 79,16 16,66 H Đức Wong Ty và . NONG CỨNG, NONG BÁN CỨNG VÀ NONG WEBB TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả và các biến chứng của ba dụng cụ nong khác nhau: nong cứng, nong bán cứng, nong Webb trong. cứng là 6,5%, nhóm dùng nong bán cứng là 8,3% và nhóm dùng nong Webb là 4,0%. Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm dùng nong cứng là 23%, nhóm dùng nong bán cứng là 10%, nhóm dùng nong Webb là 31,6%. Thời gian. tách rộng thành bụng sau vào đến khoang thận. Nong rộng đường chọc bằng một trong ba dụng cụ: nong cứng, nong bán cứng và nong Webb. Luồn Amplatz. Rút các dụng cụ nong ra. Bơm nước qua thông