PHẪU THUẬT CẮT NANG TRIỆT ĐỂ pdf

PHẪU THUẬT CẮT NANG TRIỆT ĐỂ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt nang ống mật chủ triệt để và nối cao mật-ruột Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện trên 117 bệnh nhi nang đường mật loại I và loại IV từ 40 ngày – 15 tuổi tại BV. Nhi Dồng 1. Kết quả: Không có trường hợp nào bị tử vong hay phải mổ lại. Với thời gian theo dõi sau mổ trung bình từ 4 - 6 năm (trung bình 5,03 ± 0,56), biến chứng được ghi nhận ở 10 bệnh nhi (8,55%) và thường gặp ở các bệnh nhi > 5 tuổi so với ở các bệnh nhi  5 tuổi. Kết luận: Kết quả có được sau mổ của phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật-ruột tương đối khả quan. Phẫu thuật cần được thực hiện thường quy trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em. ABSTRACT Purposes: The aim of this study was to evaluate the results of complete cyst excision with high hepaticojejunostomy in the management of choledochal cyst in children. Material and methods: A follow-up study on 117 patients from to 40 days- 15years old with type I and IV biliary cyst in children’s hopital No.1 Results: The postoperative course of the operation was found to be smooth and safe. No patient needed reoperation. Mortality rate in our series was 0%. Patients were followed up for a period from 4 to 6 years (mean 5.03 ± 0.56). 10 patients (8,55%) had complications and usually less in patient under 5 years old. Conclusion: Complete cyst excision with high hepaticojejunostomy gave excellent results. Thus, it should be the definitive treatment of choice for choledochal cyst in children. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ (nang OMC) là bệnh ngoại khoa gan mật thường gặp nhất ở trẻ em Việt nam. Nhờ vào sự phổ cập của siêu âm mà bệnh ngày càng được phát hiện nhiều hơn và sớm hơn. Phẫu thuật cắt nang được thống nhất là phương pháp điều trị lý tưởng nhất dành cho bệnh và đã có rất nhiều kỹ thuật cắt nang được thực hiện ở trong và ngoài nước với các kết quả thay đổi khác nhau. Từ nhiều năm nay chúng tôi thực hiện việc cắt nang triệt để và nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và biến chứng sau mổ nhằm thấy được hiệu quả của phẫu thuật cắt nang triệt để, nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y trong hoàn cảnh Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp nang OMC đơn thuần hay nang OMC kết hợp với dãn đường mật trong gan (nang đường mật loại I hay IV theo Todani), được phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 2 năm từ 1/1/2000 – 31/12/2001. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Theo phương pháp nghiên cứu thuần tập, tiền cứu. Đánh giá Trước mổ: + Biểu hiện lâm sàng + Siêu âm Trong mổ Quan sát trong khi mổ, kỹ thuật mổ Tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật được thực hiện triệt để: cắt nang và túi mật thành một khối, phía trên đến gần hợp lưu các ống gan, phía dưới đến gần hết đoạn hẹp cuối của OMC. Miệng nối ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y phải đủ rộng (>10mm) và được thực hiện: Tại hợp lưu các ống gan cho những trường hợp - Bệnh nhi > 5 tuổi. - Bệnh nhi  5 tuổi có nang OMC kết hợp dãn đường mật trong gan (loại IV) hay có hẹp ống gan tại hợp lưu. Ngay dưới hợp lưu các ống gan (< 5mm) Nang OMC đơn thuần (loại I) ở bệnh nhi  5 tuổi và không có hẹp ống gan tại hợp lưu. Sau mổ Biến chứng sớm - Rò mật sau mổ: dẫn lưu được lấy bỏ khi không còn ra mật hoặc đã tạo thành đường rò. Rò mật kéo dài khi mật vẫn còn rò > 7 ngày. - Các biến chứng sớm có thể có: tụ dịch nhiễm trùng trong ổ bụng hay áp xe tồn lưu, nhiễm trùng đường mật, tắc ruột do dính … Biến chứng muộn - Theo dõi lâu dài sau mổ theo lịch tái khám 1 – 3 – 6 tháng và hàng năm: khám lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm chức năng gan, chụp X quang dạ dày-tá tràng sau 1 năm và mỗi 2 năm sau đó. - Gửi thư theo mẫu thống nhất cho những bệnh nhân không tái khám thường xuyên theo lịch hẹn hoặc bỏ ngang, không tái khám. - Ghi nhận những biến chứng muộn như nhiễm trùng đường mật, sỏi mật… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 117 trường hợp nang OMC được đưa vào tập hợp nghiên cứu, Đặc điểm bệnh nhi Tuổi Trường hợp nhỏ tuổi nhất là 40 ngày tuổi. Tuổi trung bình của tập hợp là 5,55 ± 3,85. 95 trường hợp (89,75%) được phẫu thuật trước 10 tuổi, chỉ có 12 trường hợp (10,25%) sau 10 tuổi. Giới Số nữ chiếm đa số so với nam: - Nữ: 92 - 78,63% - Nam: 25 - 21,37% Tỉ lệ nữ so với nam là 3,68/1. Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Tiền sử phẫu thuật Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp (5,36%) đã được mổ trước đây vì các lý do: - Bệnh nhi 14 tuổi được mổ sỏi mật (lấy sỏi, dẫn lưu Kehr) cách nhập viện 6 năm. - Bệnh nhi 10 tuổi được mổ thủng túi mật (khâu thủng, dẫn lưu túi mật) cách nhập viện 8 năm. - Bệnh nhi 13 tuổi được mổ thám sát với chẩn đoán nang OMC cách nhập viện 10 năm. - Bệnh nhi 2 tuổi được dẫn lưu nang OMC ra ngoài cách nhập viện 6 tháng vì suy kiệt nặng và rối loạn đông máu không thể điều chỉnh để có thể cắt nang an toàn. - Bệnh nhi 6 tuổi được mổ viêm tụy cấp (rửa bụng, dẫn lưu) lúc 10 tháng tuổi. - Bệnh nhi 4 tháng tuổi được mổ thoát vị hoành (khâu lỗ thoát vị) lúc 13 ngày tuổi. Triệu chứng lâm sàng Biểu đồ 1: Tỉ lệ % của các triệu chứng lâm sàng. Phân loại nang Thể loại nang Chúng tôi ghi nhận 56 trường hợp (47,86%) là nang OMC đơn thuần (loại I) và 61 trường hợp (52,14%) là nang OMC kết hợp với dãn đường mật trong gan (loại IV). Biểu đồ 2: Phân bố về thể loại nang Dạng nang Qua nhận định khi mổ, đa số các trường hợp là nang OMC dạng cầu: 89 trường hợp (76.07%). Còn lại là dạng thoi: 28 trường hợp (23,93%). Kích thước nang đo được khi mổ từ 15mm-120mm, trung bình là 56.8 ± 42mm. Biểu đồ 3: Phân bố về dạng nang. Phẫu thuật Vị trí miệng nối - kiểu nối (Bảng 1) Bảng 1: Vị trí miệng nối và kiểu nối ống gan-hỗng tràng sau cắt nang V ị trí miệng nối và ki ểu nối Số trường h ợp (n = 117) Tỉ lệ tận- tận 23 19,66% T ại hợp lưu các ống gan tận- bên 63 86 53,85% 72,51% T ại cửa gan, tận-tận (Kasai) 1 0,85% tận- tận 13 11,11% Ngay dưới hợp l ưu các ống gan tận- bên 17 30 14,53% 25,64% Chúng tôi thực hiện việc tạo hình mở rộng ống gan trong 83 trường hợp (70,94%), bao gồm: 65 trường hợp (55,55%) cho nối tại hợp lưu các ống gan và 18 trường hợp (15,38%) cho nối ngay dưới hợp lưu các ống gan. Hiện tượng dính của nang Nang được ghi nhận là dính, gây khó khăn ít nhiều khi bóc tách trong 30 trường hợp (25,64%). Bảng 2: Phân bố hiện tượng dính của nang ở các nhóm tuổi Dính nang  10 tuổi n = 105 > 10 tuổi n = 12 Có 22 20,95% 8 66,67% Không 83 79,05% 4 33,33% Fisher, P = 0,015 Nang thường dính nhiều, gây khó khăn khi bóc tách cắt nang ở nhóm > 10 tuổi (66,7%). Trong khi đó, ở các nhóm  10 tuổi, nang thường không dính, việc bóc tách cắt nang thường dễ dàng hơn rất nhiều. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Truyền máu khi mổ Có 9 trường hợp (7,69%) phải truyền máu trong lúc mổ do nang dính, bóc tách mất nhiều máu, hoặc do tình trạng thiếu máu mạn từ trước mổ. Bảng 3: Phân bố bệnh nhi phải truyền máu khi mổ theo nhóm tuổi Truy ền máu khi mổ  10 tu ổI n = 105 > 10 tu ổI n = 12 Có 5 4,76% 4 33,33% [...]... m li cha c t ra BN LUN Ct nang ng mt ch trit Phu thut ct nang cn c thc hin mt cỏch trit : phớa di n on cui OMC trong ty, phớa trờn n gn hp lu cỏc ng gan(10,11,20,21) ng tỏc ny thng khụng gp khú khn cỏc bnh nhi < 5 tui do cha cú nhng t viờm nhim mn tớnh Trong khi ú, ct nang s gp khú khn hn cỏc bnh nhi > 10 tui do hin tng viờm nhim tỏi phỏt nhiu ln ca ng mt lm dớnh thnh nang vo TMC, MG v u ty, lm... tn khi phu tớch(6,10,11) Chỳng tụi ghi nhn s trng hp khú khn khi ct nang do dớnh nang v s trng hp phi truyn mỏu khi m tng cao rừ rt nhúm tui > 10 tui so vi cỏc nhúm tui nh hn (66,67% so vi 20,95% v 33,33% so vi 4,76%) Tuy nhiờn, hin nay ngy cng him gp cỏc tỡnh hung nang OMC cú viờm nhim tỏi phỏt nhiu ln ca ng mt, gõy khú khn khi ct nang, vỡ siờu õm ngy cng giỳp phỏt hin bnh sm hn Nghiờn cu ca chỳng... khú khn ct phn cui nang n gn ht OMC bng cỏch ch ng m on cui nang, quan sỏt rừ rng ng mt t bờn trong kt hp vi chp ng mt khi m theo khuyn cỏo ca nhiu tỏc gi trong v ngoi nc(3,7,8,12,19,22) Vỡ vy, khụng cú trng hp no b tn thng ng ty khi m v cng khụng cú trng hp no cn phi cha li mt on cui nang hỡnh ỏy ly, trỏnh tn thng ng ty nh mt s tỏc gi Phỏp khuyn cỏo(26,27) Nhng hỡnh thc ct nang khụng trit ny cú... 60/61 (98,36%) nang loi IV cú ci thin tỡnh trng dón ng mt trong gan: ng mt trong gan tr v kớch thc bỡnh thung trờn siờu õm theo dừi sau m Ch cú 1/61 trng hp (1,64%) cũn dón ng gan trỏi v ng mt trong gan trỏi dai dng qua thi gian theo dừi l 5,5 nm mt bnh nhi c ct nang, ni tn-tn ti hp lu cỏc ng gan lỳc 3 thỏng tui, nhng hon ton khụng cú biu hin lõm sng Bng 4: Phc hi ca dón ng mt trong gan (nang loi IV)... sút li ca on ng mt trong ty, ung th húa phn li ny(21) V trớ thc hin ming ni V trớ thc hin ming ni mt-rut ti ng gan khi ct nang cng cú nhiu tranh cói(10,11,20) Khi ct nang, ming ni mt-rut thng c thc hin ti ni ng gan chung cú kớch thc tng i bỡnh thng, ngay phớa trờn cc trờn dón to ca nang Kiu ni ny c Miyano(10,11) gi l ni mt-rut theo quy c Tuy nhiờn, cỏc bỏo cỏo ca Todani(20,21) cho thy cú n 40% ming ni... chỳng tụi chn mt gii phỏp trung dung gia hai tranh cói: thc hin ming ni mt-rut ti hp lu cỏc ng gan cho cỏc nhúm bnh nhi > 5 tui hoc nhng nang OMC cú kốm dón ng mt trong gan (nang loi IV) hoc cú hp ti hp lu cỏc ng gan bt k nhúm tui no Trong nhng trng hp cũn li l nang OMC n thun cỏc nhúm bnh nhi 5 tui, chỳng tụi vn c gng thc hin ming ni mt-rut cao hn kiu quy c, ngay di hp lu cỏc ng gan (< 5mm) Trong... trong bng, 3,85% trng hp phi m li dn lu Nguyn Thanh Liờm(12) ớt ghi nhn t dch hn: 1,95% nhng cú 0,65% trng hp phi m li Sau m mun Dón ng mt trong gan ca nang ng mt ch loi IV cỏc trng hp nang OMC kt hp dón ng mt trong gan, chỳng tụi ch thc hin vic ct nang ng mt ngoi gan, to ra mt ming ni ng gan-hng trng rng > 10mm v cao ti hp lu cỏc ng gan Trong nghiờn cu ny, 98,36% trng hp ng mt trong gan b dón ó tr... can thip li ngay khi cú bin chng Nhim trựng ng mt Vi thi gian theo dừi sau m l 5,03 nm, mc dự cú eỏn 52,14% trng hp l nang OMC kt hp dón ng mt trong gan (loi IV) nhng chỳng tụi ch ghi nhn mt trng hp (0,88%) cú bin chng nhim trựng ng mt nhng li mt nang OMC n thun (0,88%) sau m 4 nm ct nang, ni mt-rut tn-bờn ti hp lu ng gan lỳc 4 tui T l nhim trựng ng mt sau m trong nghiờn cu ca chỳng tụi thp hn so vi... nhn mt trng hp (0,88%) 4 nm sau m ct nang OMC n thun v ni mt-rut tn-bờn ti hp lu cỏc ng gan lỳc 4 tui Trng hp ny cha c can thip phu thut li do ỏp ng tt vi iu tr ni khoa Si ng mt Si ng mt trong gan c ghi nhn hai trng hp (1,75%): mt trng hp cú kt hp nhim trựng ng mt va nờu trờn v mt trng hp cú dón v cú si ng mt trong gan trỏi xut hin sau m 4,6 nm bnh nhi c ct nang OMC n thun, ni tn-bờn lỳc 8 tui Trng... trng mụ hc tt nht: biu mụ ng mt cũn hin hu v trớ ny, cha cú hin tng x húa thnh nang - D dng m rng ng gan cú c mt ming ni mt-rut rng rói, trỏnh hp ming ni l tin dn n hu ht cỏc bin chng sau m khỏc nh nhim trựng ng mt, si mt - ng mt ti v trớ ny c ti mỏu hon ho nờn ớt cú rũ mt sau m Bỏo cỏo ca Miyano(10) cú 174 trng hp ct nang vi 171 ni mt rut theo quy c v ch cú 3 ni cao ti hp lu cỏc ng gan Vi thi gian . PHẪU THUẬT CẮT NANG TRIỆT ĐỂ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt nang ống mật chủ triệt để và nối cao mật-ruột Đối tượng - Phương. hiện việc cắt nang triệt để và nối cao ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả và biến chứng sau mổ nhằm thấy được hiệu quả của phẫu thuật cắt nang triệt để, nối. hết, nên chỉ định mổ lại chưa được đặt ra. BÀN LUẬN Cắt nang ống mật chủ triệt để Phẫu thuật cắt nang cần được thực hiện một cách triệt để: phía dưới đến đoạn cuối OMC trong tụy, phía trên