Phẫu thuật Cắt Amiđan pdf

Phẫu thuật Cắt Amiđan Dù đã được thực hiện từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là một phẫu thuật thường dùng và được đánh giá là một trong những phẫu thuật quan trọng nhất ở trẻ em I- TỔNG QUAN Amiđan vòm miệng (palatine tonsils) Hiện vẫn còn nhiều điều cần bàn cãi quanh phẫu thuật này, nhất là về mặt chỉ định phẫu thuật và các chi tiết trong kỹ thuật thực hiện. A- Lịch sử thủ thuật Cắt amiđan được mô tả lần đầu tiên tại Ấn Độ 1000 năm trước Công Nguyên. Thủ thuật trở nên phổ biến hơn vào những năm 1800, khi cắt amiđan hoặc cắt bán phần amiđan được thực hiện. Do một phần của amiđan được giữ lại, phần này thường phì đại trở lại và gây tắc nghẽn tái phát. Vào đầu thế kỷ 20, sự phổ biến của các bệnh lý về amiđan được nhìn nhận, và việc cần thiết cắt amiđan toàn phần đã được đánh giá cao. B- Vấn đề Cắt amiđan được định nghĩa là cắt bỏ amiđan vòm miệng bằng phẫu thuật. Chỉ định của phẫu thuật này vẫn đang được bàn cãi. C- Tần Suất Dù cho cắt amiđan ít được thực hiện hơn so với trước đây, nó vẫn còn là một trong những phẫu thuật thường được thực hiện nhất ở trẻ em. Năm 1959, 1,4 triệu cas cắt amiđan đã được thực hiện ở Mỹ. Số lượng này giảm xuống còn 260.000 vào năm 1987, và là chỉ định nhập viện đứng hàng thứ 24 đối với trẻ em. Chỉ định cắt amiđan đã tiến triển từ chỗ chủ yếu vì lý do nhiễm trùng sang lý do tắc nghẽn. D- Sinh lý bệnh học Amiđan gồm 3 khối mô: amiđan lưỡi, amiđan hầu (adenoid), và amiđan vòm miệng. Amiđan là những mô lymphô được che phủ bởi biểu mô hô hấp, tạo thành những hốc. Viêm amiđan Ngoài việc sản xuất ra bạch cầu lympho, các amiđan còn tích cực tổng hợp các immunoglobulin. Amiđan được xem là đóng vai trò trong cơ chế miễn dịch. Amiđan khoẻ mạnh góp phần trong bảo vệ miễn dịch, nhưng khi bị bệnh, vai trò này sẽ ít hiệu quả hơn. Amiđan nhiễm bệnh kết hợp với giảm vận chuyển kháng nguyên, giảm sản xuất kháng thể xuống dưới mức bình thường, và là ổ nhiễm khuẩn mãn tính. Amiđan lưỡi II- CHỈ ĐỊNH Các sách bài giảng về tai mũi họng đưa ra một danh sách những chỉ định cắt amiđan. Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO- HNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau: - Chỉ định tuyệt đối  Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch  Abscess quanh amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa, trừ phi phẫu thuật được tiến hành trong giai đoạn cấp của bệnh.  Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật  Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh - Chỉ định tương đối  Viêm nhiễm amiđan từ 3 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa đầy đủ.  Hơi thở và vị giác hôi thối kéo dài do viêm amiđan mãn không đáp ứng với điều trị nội khoa.  Viêm amiđan mãn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh streptococcus không đáp ứng với cac kháng sinh kháng beta- lactamase  Phì đại amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh Amiđan phì đại III- GIẢI PHẪU HỌC Amidan (tonsil), vòm miệng mềm (soft palate), lưỡi gà (uvula) Liên quan giữa amiđan vòm miệng (palatine tonsil) với các bộ phận chung quanh Amiđan nằm phía ngoài của vùng miệng hầu (oropharynx) và được bao quanh bởi các tổ chức sau đây:  Cơ thắt sâu-dưới (Deep-Superior constrictor muscle)  Cơ vòm miệng-lưỡi trước (Anterior-Palatoglossus muscle)  Cơ vòm miệng-hầu sau (Posterior-Palatopharyngeus muscle)  Vòm miệng mềm-trên (Superior-Soft palate)  Amiđan dưới lưỡi (Inferior-Lingual tonsil) Máu được cung cấp bởi động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó như sau: - Cực trên của amiđan  Các nhánh amiđan của động mạch hầu lên (Ascending pharyngeal artery, tonsillar branches)  Động mạch vòm miệng bé (Lesser palatine artery) - Cực dưới của amiđan  Các nhánh của động mạch mặt (Facial artery branches)  Động mạch lưng lưỡi (Dorsal lingual artery)  Động mạch vòm miệng lên (Ascending palatine artery) Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan - Máu tĩnh mạch rời amiđan bằng các đám rối tĩnh mạch quanh bao amiđan, tĩnh mạch lưỡi, và đám rối tĩnh mạch hầu. - Dẫn lưu bạch huyết qua các hạch cổ trên sâu (superior deep cervical nodes) và các hạch cảnh-dạ dày (jugulodigastric nodes). - Cảm giác được dẫn truyền bởi thần kinh lưỡi hầu (glossopharyngeal nerve) và thần kinh vòm miệng bé (lesser palatine nerve). - Các cấu trúc quan trọng nằm sâu hơn so với cực dưới amiđan bao gồm thần kinh lưỡi hầu, động mạch lưỡi và động mạch cảnh trong. - Bề mặt amiđan chứa đầy những hốc lót bởi biểu mô vảy (squamous epithelium). Các tế bào lymphoid nằm dưới lớp biểu mô. Amiđan là những mô lympho được che phủ bởi biểu mô vảy IV- CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống chỉ định cắt amiđan bao gồm: - Rối loạn đông máu - Nguy cơ cao khi gây mê hoặc bệnh nội khoa không được kiểm soát tốt. - Thiếu máu - Nhiễm trùng cấp tính V- CẬN LÂM SÀNG A- Xét Nghiệm  Thông số đông máu.  Viện Hàn Lâm AAO-HNS yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần cơ bản cho tất cà các bệnh nhân có chỉ định cắt amidan.  Trong một nghiên cứu, kết quả xét nghiệm đông máu bất thường xảy ra ở 4% trong số 1706 trẻ em. Nhân tố gây nhiễu trong nghiên cứu này là tiền sử tiền phẫu của các bệnh nhân không giúp xác định được những đối tượng có rối loạn đông máu. Đây là một vấn đề đang gây tranh luận.  Các xét nghiệm đông máu cần thiết bao gồm: thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần (activated partial thromboplastin time=aPTT) và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng.  Các xét nghiệm thời gian prothrombin (prothrombin time=PT) và thời gian máu chảy (BT) giúp tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh von Willebrand, bệnh giảm tiểu cầu, và các suy giảm khác. B- Chẩn Đoán Hình Ảnh  Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp phim Xquang quy ước, CT scan, và MRI ở những bệnh nhân có khối u amiđan nghi ngờ ác tính. [...]... vi cắt lọc=microdebrider) dùng cho kỹ thuật cắt amidan trong bao (intracapsular technique) - Cầm máu bằng những phương pháp đa dạng bao gồm:  Đè ép bằng spongel trong nhiều phút  Dùng bismuth subgallate  Thắt nút  Cắt đốt và hút (Suction cautery)  Đốt bằng bipolar - Để nguyên amiđan lưỡi tại chỗ - Cẩn thận khi hút đường thở của bệnh nhân Rạch dẫn lưu mủ amiđan Cắt amiđan bằng sóng RFA Cắt amiđan. .. tạo lưỡi gà vòm miệng hầu (uvulopalatopharyngoplasty) cùng lúc với cắt amiđan VIII- KẾT CUỘC VÀ TIÊN LƯỢNG Paradise và đồng sự đã theo dõi các bệnh nhân bị viêm họng tái diễn Ít gặp viêm họng ở các bệnh nhân 2 năm đầu sau khi cắt amiđan hơn so với các bệnh nhân không cắt amiđan So sánh với việc quan sát và chờ đợi, cắt amiđan hoặc cắt amiđan+ nạo VA giảm nhẹ các đợt viêm họng và viêm hô hấp trên Các kết... đang thường xuyên được thực hiện Phương pháp tối ưu để cắt amiđan, việc dùng steroids chu phẫu có cần thiết hay không, cắt amidan trên cơ sở ngoại trú có an toàn? v.v là những vấn đề còn chưa có kết luận rõ ràng Để điều trị tắc nghẽn đường hô hấp do amiđan phì đại, cắt đốt amiđan bằng laser ít gây đau hơn nhưng hiệu quả vẫn tương đương với cắt amiđan Đốt bằng sóng cao tần để giảm thể tích của mô dưới... hơn và có chất lượng sống được cải thiện hơn so với lúc chưa cắt amiđan Lượng alpha-streptococcus (vi khuẩn ức chế và bảo vệ =inhibitory protective bacteria) đã được chứng minh là gia tăng sau cắt amiđan Điều này giải thích tại sao cắt amiđan làm giảm nhẹ mức độ viêm nhiễm đường hô hấp trên (bao gồm cả viêm hầu) Y văn gần đây cho thấy cắt amiđan kèm nạo VA có cải thiện hội chứng ngưng thở khi ngủ,... nhân và (2) vào 4-6 tuần sau phẫu thuật để kiểm tra sự biến mất đi của các triệu chứng Có thể chỉ cần gọi điện thoại để thăm hỏi các triệu chứng của bệnh nhân, tuy nhiên việc ấn định hình thức tái khám thế nào là tuỳ thuộc ở phẫu thuật viên và người bệnh VII- BIẾN CHỨNG Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất Ước tính khoảng 2-3% bệnh nhân bị biến chứng chảy máu sau cắt amiđan, và cứ 40.000 bệnh nhân... ở tư thế Rose với gối tròn lót vai - Đặt banh cẩn thận để mở miệng - Kẹp amiđan bằng clamp Alyss để kéo amiđan trong khi cắt - Các phương pháp đa dạng để cắt amiđan bao gồm:  Dùng dụng cụ bằng thép lạnh (ví dụ kéo, nạo curettes)  Đốt monopolar (monopolar cautery)  Đốt bipolar (bipolar cautery) có hoặc không có kính hiển vi  Cắt đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation), hoặc coblation (có... trẻ có triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dị ứng mà thôi D- Giải Phẫu Bệnh Cần xem xét về mặt mô học khi nghi ngờ ung thư Khi amiđan không cân xứng, chúng cần được quan sát giải phẫu bệnh riêng biệt để loại trừ ung thư Amiđan (T): Carcinom tế bào vảy (squamous cells) VI- ĐIỀU TRỊ A- Điều trị Nội Khoa: Điều trị nội khoa hỗ trợ trong lúc phẫu thuật có thể bao gồm: - Thuốc acetaminophen nhét hậu môn ở trẻ... sau cắt amiđan đem đến kết cuộc khả quan hơn ở cả người lớn lẫn trẻ em  Khuyên bệnh nhân tránh hút thuốc  Tránh khiêng vác nặng hoặc gắng sức trong vòng 10 ngày  Báo trước cho bệnh nhân biết rằng cảm giác đau sẽ dịu đi trong vòng 3-5 ngày đầu, kế đến sẽ tăng lên trong vòng 1-2 ngày sau đó trước khi biến mất hoàn toàn  Đa phần cắt amiđan được thực hiện an toàn trên cơ sở ngoại trú Tránh cắt amiđan. .. amiđan lưỡi tại chỗ - Cẩn thận khi hút đường thở của bệnh nhân Rạch dẫn lưu mủ amiđan Cắt amiđan bằng sóng RFA Cắt amiđan bằng phương pháp cổ điển Hình ảnh cắt amiđan có đặt nội khí quản gây mê Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách D- Chi tiết hậu phẫu  Dùng acetaminophen dạng lỏng có hay không kết hợp với codeine để giảm đau Trẻ bị đau sẽ không chịu ăn uống gây hậu quả thiếu nước, sụt cân và nhiễm... trên một bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần thực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ (magnetic resonance arteriography=MRA) trước khi tiến hành cắt amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ (aberrant internal carotid artery) C- Các xét nghiệm khác - Kháng thể ASLO đã được nghiên cứu như một chỉ định tiềm năng để cắt amiđan  Các kháng thể này liên quan đến nhiễm . Phẫu thuật Cắt Amiđan Dù đã được thực hiện từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là một phẫu thuật thường dùng và được đánh giá là một trong những phẫu thuật quan trọng nhất. giá cao. B- Vấn đề Cắt amiđan được định nghĩa là cắt bỏ amiđan vòm miệng bằng phẫu thuật. Chỉ định của phẫu thuật này vẫn đang được bàn cãi. C- Tần Suất Dù cho cắt amiđan ít được thực hiện. Lịch sử thủ thuật Cắt amiđan được mô tả lần đầu tiên tại Ấn Độ 1000 năm trước Công Nguyên. Thủ thuật trở nên phổ biến hơn vào những năm 1800, khi cắt amiđan hoặc cắt bán phần amiđan được thực