VIÊM TỤY MẠN ppt

VIÊM TỤY MẠN TÓM TẮT Mục đích: Trình bày kết quả bước đầu của chúng tôi trong việc điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ năm 2005-2009. Kết quả: Có 15 bệnh nhân gồm 12 nam và 3 nữ, tuổi trung bình là 45 (25-63 tuổi). Các phương pháp phẫu thuật bao gồm: 2 phẫu thuật Whipple, 1 phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng, 4 phẫu thuật Partington & Rochelle, 5 phẫu thuật Frey, 1 phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng kèm nối vị tràng, 2 phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng sau khi mở nang giả tụy vào ống tụy chính. Không có biến chứng và tử vong sau mổ. Có một bệnh nhân còn đau với mức độ vừa phải, một bệnh nhân khác bị viêm túi mật 1 tuần sau mổ. Theo dõi lâu hơn thì có 2 bệnh nhân còn có các đợt viêm tụy tái diễn, 1 bệnh nhân có biểu hiện suy tụy. Kết luận: Điều trị viêm tụy mạn vẫn còn nhiều khó khăn. Điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn cho kết quả ngắn và trung hạn chấp nhận được. ABSTRACT Aims: To present our preliminary results in surgical treatment of chronic pancreatitis. Methods: The study reviewed charts of patients who had chronic pancreatitis underwent surgery at Nhan Dan Gia Dinh hospital from 2005 to 2009. Results: There were 15 patients including 12 men and 3 women with the mean age of 45 years (range 25 to 63 years). Methods of operation included: 2 Whipple procedures, 1 lateral pancreaticojejunostomy, 4 Partington & Rochelle procedures, 5 Frey procedures, 1 lateral pancreaticojejunostomy plus gastrojejuinostomy, 2 pancreaticojejunostomy after opening pseudocyst into the main pancreatic duct. There was no postoperative mortality and morbidity. 1 patient still had moderate pain and 1 patient had acute cholecystitis 1 week after operation. In the mid follow up, 2 patients had recurrent pancreatitis and 1 patient had manifestations of pancreatic failure. Conclusions: Management of chronic pancreatitis had been still difficult. Short and mid results of surgical treatment were acceptable. Key words: pancreaticoduodenectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy mạn là một bệnh lý đặc trưng bởi sự biến đổi vĩnh viễn cấu trúc giải phẫu và sự mất chức năng dần dần của tụy. Trong phần lớn các trường hợp, tụy ngoại tiết chịu ảnh hưởng đầu tiên và chủ yếu, phần nội tiết chỉ bị ảnh hưởng trong giai đoạn trễ của bệnh. Ở các nước công nghiệp phát triển, hơn 2/3 bệnh nhân viêm tụy mạn là do rượu, 20% do tự phát và dưới 10% là do di truyền (Error! Reference source not found.) . Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng vùng thượng vị lói ra sau lưng, mức độ đau có thể từ nhẹ nhàng đến dữ dội, cơn đau có thể ngắn, thoáng qua đến kéo dài, tái đi tái lại đến thường xuyên. Các triệu chứng khác biểu hiện sự khiếm khuyết chức năng của tụy ngoại tiết và nội tiết như tiêu chảy, phân váng mỡ, đái tháo đường cũng thường gặp (Error! Reference source not found.) . Điều trị khởi đầu là nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, bổ sung men tụy, kiểm soát đái tháo đường bằng các thuốc hạ đường huyết uống hoặc insulin nếu cần thiết (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên, việc điều trị nội khoa chỉ đơn thuần là điều trị triệu chứng, không có tác động gì tới việc ngăn chặn diễn tiến của viêm tụy mạn. Can thiệp phẫu thuật nhằm mục đích làm dứt hẳn đau và bảo tồn chức năng nội tiết cũng như ngoại tiết của tụy (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Chúng tôi tiến hành tổng kết các trường hợp viêm tụy mạn được điều trị ngoại khoa tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 4 năm (2005-2009) nhằm đánh giá kết quả sớm và trung hạn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là báo cáo hàng loạt ca, hồi cứu. Chúng tôi chọn tất cả những trường hợp viêm tụy mạn được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian gần 4 năm (1/2005 -7/2009). KẾT QUẢ Từ tháng 1/2005 đến tháng 7/2009, chúng tôi có 15 trường hợp viêm tụy mạn được điều trị ngoại khoa. Tuổi trung bình là 44.6, trẻ nhất là 25 (BN nữ). Tỉ lệ nam:nữ là 4:1. Tất cả các bệnh nhân nam đều có sử dụng rượu bia, 3 bệnh nhân nữ đều trẻ dưới 35 tuổi. Các bệnh nhân đều có tiền sử đau bụng nhiều lần trong nhiều năm, trong đó có 1 trường hợp đã từng phải mổ vì viêm tụy hoại tử. Hầu hết nhập viện vì đau thượng vị hoặc ói mửa. 14/15 trường hợp có mức đường huyết trong giới hạn bình thường, một trường hợp đái tháo đường đang được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống. Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm và CT scan bụng, kết quả cho thấy: có 9 trường hợp thương tổn khu trú tại tụy chưa gây ảnh hưởng tới các cơ quan lân cận, 2 trường hợp tổn thương nặng đầu tụy gây tắc tá tràng, 2 trường hợp có kèm nang giả tụy, 2 trường hợp có ổ áp xe cũ vùng thân đuôi tụy; 2/15 trường hợp không có sỏi tụy, 4 trường hợp chỉ có sỏi ống tụy chính, các trường hợp còn lại vừa có sỏi ống tụy chính vừa có sỏi nhu mô; 12 trường hợp ống tụy chính dãn lớn trên 7mm, 2 trường hợp ống tụy 4mm, 1 trường hợp ống tụy dãn thành nhiều nang 2-3cm. Các phẫu thuật được thực hiện bao gồm: 1 trường hợp nối ống tụy hỗng tràng, 4 trường hợp nối dọc ống tụy hỗng tràng kiểu Puestow cải biên (phương pháp Partington và Rochelle), 5 trường hợp được thực hiện phẫu thuật Frey trong đó 3 trường hợp có kèm cắt lách và/hoặc cắt đuôi tụy, 2 trường hợp phẫu thuật Whipple (1 do khối viêm ở đầu tụy không loại trừ được ác tính, 1 do tá tràng bị teo hẹp), 1 trường hợp nối ống tụy hỗng tràng kèm nối vị tràng, 2 trường hợp mở rộng nang thông vào ống tụy và nối hỗng tràng dọc ống tụy. Không có biến chứng xảy ra sau mổ, thời gian nằm viện trung bình khoảng 7 ngày, lâu nhất là 10 ngày. 1 tháng sau mổ có 1 bệnh nhân vẫn còn đau thượng vị với mức độ ít hơn, 1 trường hợp viêm túi mật cấp được điều trị nội khoa, các trường hợp khác không than phiền gì. Tuy nhiên theo dõi với thời gian dài hơn thì có 2 trường hợp tiếp tục bị viêm tụy tái diễn nhiều đợt (phẫu thuật Puestow cải biên và phẫu thuật Whipple), 1 trường hợp có dấu hiệu suy tụy (thường bị tiêu chảy, gầy, xét nghiệm có hạt mỡ và xớ thịt trong phân). BÀN LUẬN Viêm tụy mạn là một tình trạng biến đổi dần dần cả về mặt cấu trúc mô học lẫn chức năng của tụy, nguyên nhân phần lớn là do rượu nhưng thực tế có những trường hợp không thể giải thích được nguyên nhân, chúng tôi có 3 bệnh nhân nữ còn trẻ, không uống rượu bia nhưng tổn thương ở tụy khá nặng với rất nhiều sỏi trong nhu mô. Các trường hợp này được xem là tự phát chưa biết được nguyên nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phần tụy ngoại tiết thường là bị ảnh hưởng nhiều và sớm hơn, chỉ đến giai đoạn muộn thì phần tụy nội tiết mới bị biến đổi. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy nhận định này là đúng, chỉ có 1 trường hợp đường huyết cao phải điều trị, các trường hợp còn lại đều có mức đường huyết trong giới hạn bình thường. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Lê Văn Cường cũng có các kết quả tương tự (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Điều trị thường khởi đầu là nội khoa, việc này không làm chậm diễn tiến của viêm tụy. Phẫu thuật nhằm mục tiêu đem lại sự giảm đau hiệu quả, bảo tồn được chức năng nội ngoại tiết của tụy và hơn nữa là hy vọng có được sự phục hồi phần nào đó chức năng của tụy. Nealon với 2 nghiên cứu của mình đã chứng minh việc can thiệp ngoại khoa không những ngăn chặn các đợt diễn tiến cấp tính (Error! Reference source not found.) mà còn làm chậm diễn tiến suy giảm chức năng của tụy (Error! Reference source not found.) . Các phương pháp phẫu thuật được chia làm 2 nhóm là cắt bỏ và dẫn lưu. Căn cứ theo quan điểm đau trong viêm tụy mạn là do tăng áp lực trong ống tụy, từ những năm giữa thế kỷ trước, đã có nhiều phương pháp dẫn lưu được giới thiệu. Du Val (1954) thực hiện phẫu thuật cắt chỏm đuôi tụy sau đó dẫn lưu ống tụy ngược dòng bằng cách nối hỗng tràng với mỏm đuôi tụy kiểu tận tận (Error! Reference source not found.) . Để việc dẫn lưu được tốt hơn, Puestow và Gillesby (1958) thực hiện phẫu thuật dẫn lưu bằng cách nối dọc ống tụy với hỗng tràng kiểu bên bên, tuy nhiên đầu gần của miệng nối vẫn hướng về đuôi tụy. Năm 1960, Partington và Rochelle cải biên bằng cách hướng quai hỗng tràng về phía đầu tụy để được thuận chiều và dẫn lưu hiệu quả hơn ở đầu và thân tụy (Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên các phẫu thuật này chỉ dẫn lưu được ống tụy lớn, trong khi nhiều nghiên cứu cho thấy việc tăng áp lực còn có trong nhu mô tụy vì sự chít hẹp còn xảy ra ở các tiểu quản trong nhu mô, đặc biệt là vùng đầu tụy. Dựa trên quan điểm này, năm 1972 Beger giới thiệu phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn đầu tụy, bảo tồn tá tràng (Error! Reference source not found.) . Kỹ thuật này rất khó vì phải thực hiện miệng nối hỗng tràng với tụy và ống mật chủ trong vùng đầu tụy bị cắt bỏ. Frey (1985) cải tiến bằng cách chỉ khoét rộng mô vùng đầu tụy (Error! Reference source not found.) nên miệng nối chỉ còn phải thực hiện ở trên tụy. Sau này, để kỹ thuật dễ hơn và vẫn đảm bảo được việc giải áp mô tụy tối đa, một kỹ thuật mới phối hợp các ưu điểm của 2 phẫu thuật trên bằng cách nạo vét vùng đầu tụy chỉ còn một lớp mỏng, sau đó mở ống mật chủ đổ vào vùng này và nối hỗng tràng vào vùng tụy đã khoét, đó là phẫu thuật Berne (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Gần đây nhất (2009), Wang và cộng sự còn cải tiến thêm bằng cách cắt đầu tụy bảo tồn cả tá tràng và ống mật chủ, đưa hỗng tràng lên nối duy nhất với mỏm tụy (Error! Reference source not found.) . Trong trường hợp ống tụy không dãn, Izbicki và cộng sự còn thực hiện xẻ dọc tụy kiểu chữ V rồi nối với hỗng tràng (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Nhưng khi tổn thương tụy đã gây ra các biến chứng và làm ảnh hưởng tới các cơ quan lân cận như tắc tá tràng, teo hẹp ống mật chủ, nang tụy… Thì tùy theo thương tổn mà cần có các phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật Whipple, cắt tụy toàn bộ, nối tắt… Chính vì sự phức tạp cũng như đa dạng trong các tổn thương của viêm tụy mạn nên không thể có một phẫu thuật đơn lẻ nào áp dụng cho mọi trường hợp viêm tụy mạn mà cho kết quả tốt được. Tuy nhiên, cho dù đã có nhiều hiểu biết về viêm tụy mạn cũng như có những tiến bộ về mặt kỹ thuật mổ và cải tiến phương pháp thì kết quả vẫn chưa đem lại sự hoàn hảo. Qua rất nhiều công trình nghiên cứu, các phẫu thuật dẫn lưu đem hiệu quả giảm đau thay đổi trong khoảng 52- 94% (Error! Reference source not found.) , nhiều trường hợp cần phải sử dụng tới các phương pháp phong bế hoặc hủy thần kinh tạng (Error! Reference source not found.) . Do đó can thiệp ngoại khoa được khuyên chỉ định trong 3 trường hợp: đau nhiều kém đáp ứng với thuốc giảm đau, có các biến chứng hay ảnh hưởng tới các cơ quan lân cận và nghi ngờ ác tính. Phân tích các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 9 trường hợp chỉ có tổn thương tại tụy, trong đó có 8 trường hợp được thực hiện các phẫu thuật dẫn lưu như nối ống tụy hổng tràng, Partington và Rochelle, Frey; 1 trường hợp phẫu thuật Whipple vì khối viêm ở đầu tụy nghi ngờ ung thư, trường hợp này sau đó bị viêm tụy nhiều lần, điều này có thể lý giải là do miệng nối được thực hiện ở mỏm tụy chứ không xẻ dọc nên việc dẫn lưu không hiệu quả, một phần nữa là bệnh nhân này vẫn tiếp tục sử dụng rượu bia sau mổ nên mô tụy tiếp tục bị tổn thương, hiện tượng này cũng được tác giả Adams ghi nhận (Error! Reference source not found.) . 1 trường hợp khác được thực hiện phẫu thuật Partington & Rochelle trong khi sỏi trong nhu mô tụy rất nhiều nhất là vùng đầu tụy, sau mổ cũng còn bị nhiều đợt đau tái diễn phải nhập viện, 1 trường hợp khác được phẫu thuật Frey, tuy nhiên, vẫn không lấy được hết sỏi ở đầu tụy và bệnh nhân thỉnh thoảng còn vài đợt đau nhẹ cần sử dụng thuốc giảm đau Acetaminophen. Các trường hợp khác đạt được kết quả hết đau, lên cân trong quá trình theo dõi. Điều đó cho thấy việc giải áp tối đa trong nhu mô là yếu tố quan trọng cho kết quả giảm đau sau mổ. Trường hợp sỏi nhiều vùng đầu tụy, nên thực hiện phẫu thuật Beger thay vì phẫu thuật Frey hay Partington & Rochelle thì có thể sau mổ đạt được kết quả giảm đau tốt hơn. 2 trường hợp viêm tụy mạn đã có biến chứng nang giả tụy và ống tụy dãn thành nhiều nang, sau khi thực hiện phẫu thuật dẫn lưu thì cho kết quả tốt, không còn đau trong thời gian theo dõi. 2 trường hợp có tắc tá tràng, 1 được thực hiện phẫu thuật Whipple, 1 được thực hiện nối ống tụy, nối vị tràng. Phẫu thuật Whipple đạt được sự lưu thông của cả đường mật, tụy và ống tiêu hóa, tuy nhiên bệnh nhân này sau đó có biểu hiện của suy tụy ngoại tiết với nhiều đợt tiêu chảy kéo dài phải nhập viện, xét nghiệm phân cho thấy có sự kém hấp thu các chất thịt, mỡ. Trường hợp còn lại chỉ thực hiện nối tắt, thì sau mổ không có diễn tiến gì xấu, tuy nhiên phẫu thuật này không dẫn lưu được đường mật, tương lai có thể tắc mật nếu diễn tiến viêm tiếp tục gây teo tá tràng dưới chổ đổ của nhú Vater. 2 trường hợp còn lại có tồn tại ổ áp xe cũ ở vùng thân và đuôi tụy, chúng tôi tiến hành cắt đuôi tụy, cắt lách vì mô quá viêm dính, sau đó tiến hành phẫu thuật Frey và cũng cho kết quả khả quan. Chỉ có 1 trường hợp sau mổ 1 tuần bệnh nhân đau dưới sườn phải, siêu âm có túi mật căng, điều trị nội khoa với kháng sinh, kháng viêm 1 tuần thì xuất viện, hiện tượng này có thể lý giải là do hiện tượng viêm nhiễm phù nề sau mổ làm chèn ép đường mật. Trong nghiên cứu này, chúng tối thấy với số lượng bệnh nhân không nhiều mà các tổn thương tại tụy đã rất đa dạng, chúng tôi phải áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. Nhìn qua các nghiên cứu trong nước, tác giả lê Văn Cường (Error! Reference source not found.) báo cáo với số lượng bệnh khá nhiều (49 trường hợp), tuy nhiên, không có nhiều các tổn thương phức tạp, do đó tác giả chủ yếu chỉ làm phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng. Có lẽ hầu hết chẩn đoán tác giả dựa vào siêu âm, là một phương tiện có nhiều hạn chế khi khảo sát tụy, chính vì thế cần phải có các phương tiện chẩn đoán tốt hơn như CT scan, MRI để kháo sát trước mổ nhằm chọn lựa phương pháp phẫu thuật phù hợp. Trong khi đó, tác giả Trịnh Hồng Sơn báo cáo 14 trường hợp thì tất cả đều được thực hiện phẫu thuật Frey hoặc phẫu thuật Berne (Error! Reference source not found.) , tác giả Lê Văn Điềm báo cáo 20 trường hợp với phẫu thuật Frey và Whipple (Error! Reference source not found.) , các phẫu thuật này có đặc điểm là lấy bỏ khá nhiều mô tụy, điều này dễ gây ra suy tụy nặng thêm sau mổ (Error! Reference source not found.) . Chúng tôi có 1 trường hợp phẫu thuật Whipple do đầu tụy viêm nặng gây teo tá tràng, sau mổ bệnh nhân thường xuyên tiêu chảy, không lên cân. Vì vậy, chúng tôi nhận thấy rằng, việc chọn lựa phương pháp mổ nào nên được cân nhắc, áp dụng thích hợp cho từng bệnh nhân khác nhau, không nên làm quá tối thiểu vì việc mổ lại là rất khó khăn (Error! Reference source not found.) , cũng không nên làm quá tay khi không cần thiết vì cần phải bảo tồn chức năng quý giá còn lại của tụy. Chúng tôi cũng ghi nhận một điều là tất cả các phẫu thuật đều không có biến chứng gì liên quan tới miệng nối tụy ruột, tất cả các bệnh nhân đều xuất viện sau 7-10 ngày cho dù có những bệnh nhân tổn thương rất nặng như có ổ áp xe, tắc tá tràng và thời gian mổ có thể kéo dài tới hơn 6 giờ. Điều này cho thấy việc thực hiện khâu nối trên mô tụy viêm mạn tính tỏ ra khá an toàn (Error! Reference source not found.) , thậm chí, có thể còn an toàn hơn trên mô tụy bình thường. Việc này có thể là do mô tụy viêm mạn tính chắc và dai chứ không mềm và bở như mô tụy bình thường, ngoài ra các men tụy cũng [...]...giảm trong viêm tụy mạn nên việc phá hủy mô do men tụy sau mổ là không đáng kể Các báo cáo khác trong nước đều không có tử vong, biến chứng cũng không nhiều, chủ yếu là chảy máu tiêu hóa (do cầm máu mặt cắt tụy chưa tốt) và rò tụy Một biến chứng khác cũng được ghi nhận nhiều là nhiễm trùng(Error! Reference source not found.) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, viêm tụy mạn không quá hiếm... cứu chúng tôi nhận thấy, viêm tụy mạn không quá hiếm gặp Nguyên nhân đa số là do rượu nhưng vẫn còn nhiều trường hợp chưa xác định được nguyên nhân Thương tổn giải phẫu trong viêm tụy mạn khá đa dạng Phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn an toàn, phương pháp phẫu thuật nên lựa chọn tùy theo thương tổn Kết quả lâu dài cần phải nghiên cứu thêm . bệnh nhân còn có các đợt viêm tụy tái diễn, 1 bệnh nhân có biểu hiện suy tụy. Kết luận: Điều trị viêm tụy mạn vẫn còn nhiều khó khăn. Điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn cho kết quả ngắn và trung. nối trên mô tụy viêm mạn tính tỏ ra khá an toàn (Error! Reference source not found.) , thậm chí, có thể còn an toàn hơn trên mô tụy bình thường. Việc này có thể là do mô tụy viêm mạn tính chắc. hợp viêm tụy mạn được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian gần 4 năm (1/2005 -7/2009). KẾT QUẢ Từ tháng 1/2005 đến tháng 7/2009, chúng tôi có 15 trường hợp viêm tụy mạn