KẾT HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ TROCAR pot

KẾT HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ TROCAR TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Viêm xoang hàm do nấm có thể tái phát do còn sót mô nấm hay chất nhầy dị ứng có chứa nấm sau phẫu thuật nội soi mở thông xoang hàm chức năng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi gặp 4 trường hợp viêm xoang hàm do nấm tái phát dù lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở rộng đủ cho mục đích thông khí. Vấn đề đặt ra là trong lần phẫu thuật lại, chúng tôi phải có phương pháp nào để bơm rửa, kiểm tra bằng nội soi phần thấp nhất của xoang hàm, đảm bảo lấy sạch mô nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo các trường hợp bệnh. Trong lần phẫu thuật lại, chúng tôi kết hợp thêm mở thông xoang hàm bằng trocar qua khe dưới để bơm rửa, kiểm tra xoang bằng nội soi, lấy sạch mô nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm. Kết quả: Theo dõi bằng nội soi và CT-scan thấy bệnh không tái phát. Kết luận: Sự kết hợp này nên được sử dụng để tránh tái phát bệnh. ABSTRACT Objective: Fungal maxillary sinusitis can be recurrent because of some remnant of fungal mass or fungi-bearing allergic mucin after an functional endoscopic antrotomy. At Nhan Dan Gia Dinh hospital, we have 4 cases of recurrent fungal maxillary sinusitis though maxillary ostium was widened enough for ventilation purpose. A matter placed for revision surgery is that we must have a surgical method to irrigate and endoscopically check for lowest part of the sinus, ensure totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin, to avoid recurrence. Method: Case series. At revision surgery, we add an antrotomy by a trocar through inferior meatus, to irrigate and endoscopically check, totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin. Result: On endoscopy and CT-scanning, no recurrence for above 4 cases. Conclusion: This combination in surgery should be used to avoid the recurrence. Keywords: Maxillary sinusitis, fungal sinusitis, allergic fungal rhinosinusitis, antrotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng được ghi nhận và báo cáo nhiều hơn trong chuyên khoa Tai mũi họng, nhất là ở những vùng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm. Viêm mũi xoang do nấm được chia thành hai loại: xâm lấn và không xâm lấn. Viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn có hai hình thái bệnh học: viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS) và u nấm (mycetoma) (1,2,3) . Viêm mũi xoang dị ứng nấm: Do phản ứng dị ứng với một số nấm như: Bipolaris, Drechslera, Alternaria, Aspergillus,…Chất nhầy dị ứng keo dính, màu tối chứa nhiều protein tạo hình ảnh tăng cản quang trên CT-scan. Điều trị nội có vai trò hạn chế, điều trị phẫu thuật là chính. Mục tiêu của phẫu thuật bao gồm: (1) lấy ra toàn bộ mô nấm và chất nhầy dị ứng, (2) tạo sự thông khí và dẫn lưu xoang lâu bền, (3) bào đảm đường vào xoang trong chăm sóc sau mổ (1,3) . U nấm: Do nhiễm một số nấm như: Aspergillus, Pseudallescheria, Alternaria,…Thường ở xoang hàm, xoang bướm một bên. Khối nấm là một khối gồm các sợi tơ nấm xếp hỗn độn, nằm ở trung tâm của xoang có độ chắc như đất sét hay củ hành, tạo hình ảnh tăng cản quang trên CT-scan do canxi hoá và protein. Điều trị bằng phẫu thuật lấy toàn bộ khối nấm (1,3) . Bệnh có thể tái phát do còn sót mô nấm hay chất nhầy dị ứng có chứa nấm sau phẫu thuật nội soi mở thông xoang hàm chức năng, dù lỗ thông tự nhiên của xoang đã được mở rộng đủ cho mục đích thông khí (2) . Tại bệnh viện Nhân dân Gia định, chúng tôi gặp 4 trường hợp viêm xoang hàm do nấm tái phát dù đã được phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm tốt. Vấn đề đặt ra là trong lần phẫu thuật lại, chúng tôi phải có phương pháp nào để bơm rửa, kiểm tra bằng nội soi phần thấp nhất của xoang hàm, đảm bảo lấy sạch mô nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 4 TH viêm xoang hàm do nấm tái phát. Thiết kế nghiên cứu Báo cáo các trường hợp bệnh. Thời gian Tháng 4/2008- 4/2009. Mô tả phẫu thuật Dụng cụ: máy và ống nội soi phẫu thuật cơ bản, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản, trocar xoang hàm có nòng. Vô cảm: mê NKQ. Phương pháp phẫu thuật Kiểm tra và sửa chữa lỗ thông tự nhiên của xoang hàm đã được mở ở lần phẫu thuật trước, sao cho đủ đưa ống hút cong đường kính 4 mm vào lòng xoang hàm. Qua nội soi, dùng trocar chọc xoang hàm qua khe dưới. Bơm rửa xoang hàm để đẩy chất nhầy và mô nấm ra lỗ thông tự nhiên ở khe giữa. Dùng ống nội soi 30 o kiểm tra lòng xoang hàm, đặc biệt là phần thấp nhất của xoang. Nếu còn mô nấm: quay mặt vát của trocar về phía cục mô nấm bơm rửa tiếp. Theo dõi sau phẫu thuật: kiểm tra nội soi sau 3 tuần, 3 tháng, 1 năm, CT-scan sau 3 tháng. KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Cả 4 trường hợp đều có kết quả tốt về triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau phẫu thuật lần 2. Bảng 1: triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan Triệu chứng Trư ớc PT Sau PT lần 1 Sau PT lần 2 Sổ mũi v àng, tanh 4 4 0 Ngh ẹt mũi 1 bên 4 4 0 TCCN Nh ức mặt 2 1 0 Nội Dòng nh ầy từ 4 4 0 khe giữa Phù nề , polyp khe giữa 2 1 0 T ắc lỗ thông xoang hàm 0 1 0 soi L ỗ trocar ở khe dưới 0 0 0 Dày niêm 0 3 0 Mờ đặc 4 1 0 CT- scan Tăng đ ậm độ trung tâm 2 2 0 Ghi chú: PT: phẫu thuật; TCCN: triệu chứng cơ năng Về thất bại của phẫu thuật lần 1 Có 2 trường hợp được phẫu thuật ở bệnh viện bạn, 2 trường hơp ở bệnh viện NDGĐ. Trong đó: 1 trường hợp bị tắc lỗ thông xoang do còn polyp khe giữa sau phẫu thuật, 3 trường hợp còn lại có lỗ mở thông xoang hàm rất tốt. Như vậy, việc mở rộng lỗ thông xoang hàm tốt sau phẫu thuật lần 1 không đủ để khỏi bệnh, mà còn phải bảo đảm lấy sạch nấm trong xoang. Hồi cứu tường trình phẫu thuật, chúng tôi thấy có 2 lý do có thể làm sót nấm: - Dùng ống soi kiểm tra xoang hàm qua lỗ thông tự nhiên vừa được mở rộng có thể không thấy được phần thấp của xoang, nhất là khi niêm mạc xoang còn phù nề nhiều, đọng máu trong xoang. - Dùng ống hút cong rà soát có thể không lấy được hết mô nấm ở phần thấp của xoang hàm do niêm mạc phù nề hoặc polyp che lấp. Điều này được chứng minh thêm qua CT-scan sau phẫu thuật lần 1: niêm mạc phần thấp của xoang còn dày. Về thành công của phẫu thuật lần 2 Lỗ thông tự nhiên xoang hàm đã được mở rộng đủ để mô nấm bị đẩy ra khi bơm rửa, trừ 1 trường hợp phải sửa lại lỗ thông do bị tắc sau phẫu thuật lần 1. Lỗ trocar qua khe dưới giúp bơm rửa hiệu quả phần thấp nhất của xoang hàm, giúp quan sát được nhiều hướng khi xoay mặt vát trocar cùng với ống nội soi 30 o . Lỗ trocar tự lành sau 3 tuần, chúng tôi không còn thấy lỗ trocar qua nội soi khe dưới. Cả 4 trường hợp đều có kết quả giải phẫu bệnh là nhiễm Aspergillus. Kết hợp lâm sàng và CT-scan, chúng tôi xếp loại cho 4 trường hợp này là viêm mũi xoang dị ứng nấm Aspergillus. KẾT LUẬN Kết hợp phẫu thuật nội soi và trocar điều trị viêm xoang hàm do nấm tái phát: cho kết quả tốt với 4 trường hợp tại bệnh viện Nhân dân Gia định. Sự kết hợp này nên được sử dụng để tránh tái phát bệnh. . cứu Báo cáo các trường hợp bệnh. Thời gian Tháng 4/2008- 4/2009. Mô tả phẫu thuật Dụng cụ: máy và ống nội soi phẫu thuật cơ bản, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản, trocar xoang hàm có nòng Aspergillus. KẾT LUẬN Kết hợp phẫu thuật nội soi và trocar điều trị viêm xoang hàm do nấm tái phát: cho kết quả tốt với 4 trường hợp tại bệnh viện Nhân dân Gia định. Sự kết hợp này nên được. phẫu thuật: kiểm tra nội soi sau 3 tuần, 3 tháng, 1 năm, CT-scan sau 3 tháng. KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Cả 4 trường hợp đều có kết quả tốt về triệu chứng cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau phẫu thuật