MỐ I LIÊN HỆ GIỮ A VIÊM MŨI DỊ Ứ NG VÀ HEN PHẾ QUẢ N Ths. Bs. Nguyễn Hữu Phẩm Đại Học Y Thái Bình 1- Viêm mũi dị ứng: Viêm mũi dị ứng(VMDƯ) là phản ứng quá mức của cơ thể trước một hay nhiều yếu tố(kháng nguyên) xâm nhập vào cơ thể gây nên. Bệnh đặc trưng bằng các triệu chứng: ngứa mũi, ngạt mũi, hắt hơi từng tràng (5-10 cái trở lên) chảy nước mũi trong, đôi khi có ngứa mắt, tai hoặc vùng khẩu cái, làm cho người mệt mỏi. Trong thời đại công nghiệp hóa ngày nay, viêm mũi dị ứng là một bệnh khá phổ biến, hay gặp ở nhân viên văn phòng dùng điều hòa nhiệt độ hoặc trong gia đình có người mắc bệnh. Bệnh có từ nhỏ, có khi mới xuất hiện nhân dịp có sự thay đổi nào đó: chỗ ở, khí hậu, ăn uống hay hít phải hóa chất, phấn hoa, vật lạ Tại Mỹ uớc ngày nghỉ học do bệnh gây nên tiêu tốn cho việc điều trị bệnh mất 2,4 tỉ USD/năm. Nếu cộng cả phí điều trị những bệnh kèm theo như hen, polyp mũi, chi phí tổng cộng là 10 tỉ USD. Việt Nam, theo Gs Ts Nguyễn Năng An, nước ta hơn 80 triệu dân ước tính có 12,3% bị dị ứng mũi-xoang và 7,41% bị hen phế quản, thì số người mắc bệnh không nhỏ. Lý do của sự gia tăng này chưa rõ, có thể vì tăng ô nhiễm không khí, tăng số lượng vi sinh vật trong bụi nhà, giảm thông khí trong nhà và văn phòng, tăng thời gian sống trong nhà… Viêm mũi dị ứng chia làm 2 loại là loại quanh năm và loại theo mùa: Viêm mũi dị ứng theo mùa người bệnh dị ứng với các dị nguyên xuất hiện theo mùa như phấn hoa. Viêm mũi dị ứng quanh năm bệnh nhân bị dị ứng với các dị nguyên xuất hiện quanh năm (bào tử nấm, mạt bụi nhà). Tuy vậy, hai loại trên có cùng chẩn đoán và cách điều trị. Việc chẩn đoán: hỏi bệnh sử với các triệu chứng đặc trưng kể trên, kết hợp với niêm mạc phù nề và dịch tiết nhiều trong loãng. Có thể xác định dị nguyên gây bệnh: dựa trên các test thử phản ứng da với các dị ứng nguyên như phấn hoa, nấm mốc, rệp bụi nhà, lông thú. Viêm mũi dị ứng nhẹ không cản trở sinh hoạt, nhưng khi nặng khiến bệnh nhân phải thở bằng miệng, gây mất ngủ, mệt mỏi, ho nhiều, khò khè, làm giảm khả năng tập trung làm việc và học hành, người bệnh trở nên khó chịu, dễ gắt gỏng. 2- Bệnh hen phế quản: Hen phế quản(suyễn) cũng là một bệnh mạn tính của đường hô hấp, đặc biệt, trong vài thập niên gần đây tỉ lệ và tử vong do bệnh càng gia tăng. Bệnh được xem như một bệnh viêm mạn tính của đường dẫn khí do rất nhiều tế bào và hoá chất trung gian tham gia như: tế bào ái toan, dưỡng bào, tế bào lymphô T, bạch cầu đa nhân trung tính và có sự tham gia của cả tế bào biểu mô. Triệu chứng của bệnh bao gồm: nặng ngực, khó thở chậm, khó thở ra, thở có tiếng rít, ho, khò khè thường khởi phát về đêm hoặc sáng sớm. Do tình trạng co thắt phế quản gây nên. Bệnh có thể tự thuyên giảm hay phải dùng thuốc. Những yếu tố thường gây nên cơn hen là môi trường, hoạt động thể lực, nhiễm siêu vi và viêm mũi-xoang nhiễm trùng. Nhưng cơ địa dị ứng (atopy) với sự hoạt động ưu thế của hệ thống các tân bào Th2 là nguyên nhân chung của các hoàn cảnh khởi phát trên. 3. Mối liên hệ biện chứng: 1- Dịch tễ: Có khoảng 28 - 78% bệnh nhân bị hen có thêm bệnh viêm mũi dị ứng, ngược lại có khoảng 5 - 15% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có bệnh hen kèm theo. Một số công trình nghiên cứu cho thấy bệnh hen- dị ứng có tỉ lệ mắc viêm mũi dị ứng là 99% đối với người lớn và 93 % bệnh nhân tuổi thanh niên. Theo Greisner.W.A -Trường đại học Brown ở Mỹ sau 23 năm đã theo dõi ghi nhận: viêm mũi dị ứng bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hen về sau cao gấp 3 lần so với những người không bị bệnh. 2- Những bằng chứng về sinh lý bệnh: Corren và CS đã đưa kháng nguyên vào mũi (không đưa vào phế quản) những bệnh nhân viêm mũi dị ứng và hen, thì gây nên tình trạng kích thích niêm mạc khí phế quản. Thời gian từ lúc kháng nguyên tiếp xúc với niêm mạc cho đến khi bắt đầu gây tắc nghẽn đường thở là khoảng vài phút và phế quản bị co thắt mạnh nhất vào khoảng 20 -30 phút sau khi phản ứng bắt đầu. Như vậy phản ứng qua trung gian Globulin miễn dịch(IgE) là nguyên nhân gây nên tình trạng viêm mũi dị ứng và hen cho bệnh nhân. 3- Những bằng chứng trong quá trình điều trị: Khi bệnh nhân có viêm mũi dị ứng và hen thì việc điều trị hiệu quả một trong chứng bệnh có thể làm chứng bệnh còn lại tiến triển tốt hơn lên. Trong y văn, có nhiều công trình nghiên cứu mù đôi có đối chứng với giả dược cho thấy phương pháp xịt corticosteroid đường mũi để điều trị cho những bệnh nhân viêm mũi dị ứng và hen có cải thiện tốt triệu chứng bệnh hen và tình trạng kích ứng niêm mạc đường hô hấp dưới. Nếu có bội nhiễm vi trùng sẽ làm cho tình trạng hen suyễn trở nên trầm trọng hơn. Khi dùng các thuốc kháng Histamin đường uống để điều trị bệnh viêm mũi dị ứng thì đồng thời cũng cải thiện tình trạng hen của bệnh nhân. Mặc dù Histamin là nguyên nhân quan trọng gây nên cơn hen trước nay, người ta không xếp các thuốc kháng Histamin vào trong danh sách các thuốc điều trị hen vì lo ngại tác dụng phụ không mong muốn của thuốc cho bệnh nhân (co thắt phế quản), nhất là với các thuốc kháng Histamin thế hệ cũ. Tuy vậy, vẫn còn nguy cơ khác khi sử dụng các kháng Histamin thế hệ đầu vì tác dụng kháng cholinergic đã làm dịch tiết trong phế quản cô đặc lại. Những kháng H1 thế hệ mới như Astemizol, Certirizin, Loratadin có tác dụng điều trị rất tốt với bệnh hen, đặc biệt Certirizin ngoài tác dụng điều trị viêm mũi dị ứng còn giảm thiểu triệu chứng bệnh hen. Loratadin ngoài tác dụng làm giảm triệu chứng hen còn làm giãn phế quản. 4. Ảnh hưởng của các thuốc điều trị viêm mũi dị ứng lên hệ thống phế quản: Có thể các thuốc Steroid xịt qua đường mũi làm giảm phóng thích các hoá chất trung gian và ngăn chặn sự dịch chuyển các tế bào viêm tại chỗ cũng gây cùng tác dụng ở đường hô hấp dưới. Cũng có thể do các hạt thuốc khi xịt vào mũi đến trực tiếp niêm mạc đường hô hấp dưới. Một nghiên cứu mù đôi có sử dụng giả dược đánh giá tác dụng beclomethason dipropionat (BDP) trên 21 bệnh nhân viêm mũi dị ứng và hen PQ nhẹ, cho thấy thuốc có tác dụng giảm rõ rệt triệu chứng hen và tình trạng dễ kích ứng của niêm mạc đường hô hấp dưới sau 4 tuần điều trị(P=0,04). Gần đây, các loại corticoid xịt tại mũi thế hệ mới ra đời như: fluticason propionat (Flixonase TM ) có tính hiệu quả và tính an toàn cao, không những điều trị tốt viêm mũi dị ứng mà còn cải thiện triệu chứng của bệnh hen. Có mối liên quan viêm mũi xoang dị ứng và bệnh hen phế quản. Do vậy, điều trị một trong chứng bệnh có thể làm chứng bệnh còn lại tiến triển tốt hơn lên. Viêm mũi dị ứng và hen phế quản là một bệnh của đường hô hấp. 5. Phòng ngừa Đối với phấn hoa: tránh đi ra ngoài nhất là khi trời khô, có gió. Đóng cửa sổ và cửa xe. Dùng máy điều hòa không khí. Sau khi ra ngoài trời cần tắm và gội đầu. Đối với nấm mốc: Cần giặt màn che trong nhà tắm, làm sạch sàn nhà, thùng rác, sửa các vòi nước bị hở. Dùng hóa chất để trừ nấm mốc. Đối với thú vật: Giữ thú vật ở ngoài nhà, dùng máy lọc không khí. Đối với bụi và vi sinh vật sống trong bụi: Loại bỏ gối bông, bàn ghế bọc nệm. Thay thảm bằng sàn gỗ. Hút bụi thường xuyên bằng máy hút bụi có bộ lọc không khí có độ hữu hiệu cao. Lau giặt và dùng bọc nệm bằng dung dịch có chứa benzoyl benzoate hoặc phun dung dịch chứa tannic acid. Giặt mền, khăn trải giường, mỗi tuần bằng nước nóng trên 130o F. Hạ độ ẩm của không khí trong nhà xuống 50%. 6. Điều trị Trước nhất là tránh tiếp xúc với chất gây dị ứng, sau là thuốc điều trị miễn dịch. 6.1. Điều trị bằng thuốc. Thuốc steroids bơm mũi giảm phản ứng viêm, có tác dụng hàng đầu. Đó là các dẫn chất của hydrocortisone. Các nghiên cứu cho thấy bơm thuốc không có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng chiều cao của trẻ em. Glucocorticosteroids giảm điều chỉnh (downregulate) phản ứng viêm bằng cách kết hợp với thụ thể trong tế bào chất. Thuốc thuộc thế hệ thứ 2 được hấp thu vào máu, có tác dụng nhanh, nhưng đầy đủ nhất sau 2 tuần. Thuốc chống histamine không hiệu quả bằng steroid, làm giảm ngứa, chảy nước mũi nhưng không có tác dụng giảm xung huyết. Do đó kết hợp với chất co mạch làm tăng khả năng điều trị triệu chứng. Các thuốc thuộc thế hệ thứ nhất như diphenhydramine, tripolidine, chlorpheniramine, brompheniramine làm buồn ngủ có thể ảnh hưởng bất lợi đến việc lái xe, tập trung học hành. Các thuốc chống dị ứng thế hệ thứ hai chỉ dùng mỗi ngày một lần, không làm buồn ngủ gồm: loratadine, desloratadine, telfast fexofenadine, cetirizine Các thuốc kháng histamines thế hệ thư 1 có tính ái mỡ nên vượt qua hàng rào cản giữa máu và não gây buồn ngủ, làm khô miệng và khó tiểu. Nói chung nên dùng thuốc thuộc thế hệ thứ 2, vì dùng thuốc thế hệ thứ 1 ở trẻ em có thể gây kích động và ở người lớn tuổi thì gây lẫn lộn và mất thăng bằng. Thuốc co mạch gồm pseudoephedrine và phenylephrine giảm ngạt mũi dùng dưới dạng viên hay nước bơm vào mũi. Không nên dùng thuốc co mạch dạng bơm vào mũi quá 3 ngày vì tạo phản ứng phản hồi khiến bệnh nhân phụ thuộc vào thuốc gây ra viêm mũi do thuốc rất khó trị. Nếu cần nên dùng thuốc co mạch dạng viên thường kết hợp với thuốc chống dị ứng để dễ thở. 6.2. Điều trị miễn dịch Bác sĩ sẽ làm phản ứng da để nhận biết chất gây dị ứng, bắt đầu bằng liều nhỏ rồi tăng dần để giúp cơ thể tự tạo ra kháng thể chống lại với chất này. Bệnh nhân cần được tiêm thuốc mỗi tuần trong thời gian 6 tháng, sau đó mỗi 2 tuần trong thời gian 3-5 năm. Sự điều trị có hiệu quả và an toàn. Không bắt đầu điều trị ở bệnh nhân có thai. Để tránh phản ứng bất lợi, bệnh nhân phải được quan sát tại cơ sở điều trị trong 20 phút sau khi tiêm chủng. Điều chỉnh IgE: Kháng thể chống IgE là omalizumab kết hợp với IgE lưu hành, ngăn chặn sự tương tác của IgE với thụ thể bề mặt của mastocytes. 6.3. Điều trị bằng phẫu thuật: Theo Gs Nguyễn Tấn Phong, Bệnh viện TMHTƯ có cách điều trị rất mới, rất táo bạo đó là dùng phẫu thuật để giảm bớt triệu chứng bệnh VMDƯ bằng cách thu nhỏ diện tích bề mặt của cuốn dưới: Đốt điện, cắt bớt một phần cuốn dưới, lấy bỏ xương cuốn dưới Tuy không điều trị được tận gốc, nhưng triệu chứng bệnh giảm đi rất nhiều, mang lại niềm vui cho bệnh nhân. Tóm lại viêm mũi dị ứng là bệnh thông thường nhưng gây phiền toái, ảnh hưởng bất lợi đến đời sống và làm việc. Có mối liên hệ biện chứng giữa VMDƯ với hen phế quản. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh, tuy nhiên bệnh nhân cần kiên nhẫn và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. . MỐ I LIÊN HỆ GIỮ A VIÊM MŨI DỊ Ứ NG VÀ HEN PHẾ QUẢ N Ths. Bs. Nguyễn Hữu Phẩm Đại Học Y Thái Bình 1- Viêm mũi dị ứng: Viêm mũi dị ứng( VMDƯ) là phản ứng quá mức. tính hiệu quả và tính an toàn cao, không những điều trị tốt viêm mũi dị ứng mà còn cải thiện triệu chứng của bệnh hen. Có mối liên quan viêm mũi xoang dị ứng và bệnh hen phế quản. Do vậy,. bị hen có thêm bệnh viêm mũi dị ứng, ngược lại có khoảng 5 - 15% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có bệnh hen kèm theo. Một số công trình nghiên cứu cho thấy bệnh hen- dị ứng có tỉ lệ mắc viêm mũi dị