ĐỊNH HƯỚNG SỬ DỤNG CÁC CEPHALOSPORIN potx

ĐỊNH HƯỚNG SỬ DỤNG CÁC CEPHALOSPORIN Sự phát triển mạnh mẽ của các cephalosporin trong thập kỷ qua rất đáng được ghi nhận, và tạo ra một nhóm thuốc rất được quan tâm. Mặc dù các cephalosporin đã được phân loại dựa vào cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, kháng beta - lactamase, hoặc phổ kháng khuẩn, nhưng phân loại theo thế hệ được chấp nhận là rất hữu ích, tuy chưa đầy đủ. Phân loại cephalosporin theo thế hệ dựa vào những đặc trưng tác dụng kháng khuẩn của thuốc. Cephalosporin thế hệ 1, như cefalotin và cefazolin có tác dụng tốt chống vi khuẩn Gram dương, nhưng ít có tác dụng chống vi khuẩn Gram âm. Phần lớn cầu khuẩn Gram dương (trừ Enterococcus, Staph. aureus kháng methicilin và Staph. epidermidis) nhạy cảm với thuốc. Tuy vậy, ở Việt Nam các chủng vi khuẩn thường có mức kháng kháng sinh cao. Đa số vi khuẩn kỵ khí ở miệng thường nhạy cảm, nhưng nhóm vi khuẩn Bacteroidesfragilis thường kháng thuốc. Tác dụng chốngMoraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae và Pr. mirabilis thường là tốt, nhưng hiện nay đã có hiện tượng kháng thuốc ở nhiều nơi tại Việt Nam. Cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng chống vi khuẩn Gram âm tốt hơn đôi chút nhưng kém hơn nhiều so với cephalosporin thế hệ 3. Một nhóm phụ thế hệ 2 (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) cũng được coi là có tác dụng chống Bacteroides fragilis. Cephalosporin thế hệ 3 nói chung ít có tác dụng chống cầu khuẩn Gram dương hơn thế hệ 1, nhưng có tác dụng tốt hơn nhiều đối với họ Enterobacteriaceae kể cả các chủng tiết beta - lactamase. Một nhóm phụ thế hệ 3 ceftazidim, cefoperazon cũng có tác dụng chống Pseudomonas aeruginosa, nhưng ít có tác dụng chống cầu khuẩn Gram dương hơn các thuốc thế hệ 3 khác. Tác dụng chốngPseudomonas aeruginosa phải được cân nhắc rất thận trọng vì có sự khác nhau lớn về tỷ lệ kháng thuốc, tùy thuộc vào việc sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện, các cộng đồng và các thành phố. Cephalosporin thế hệ 4, như cefepim, có phổ kháng khuẩn rộng so với thuốc thế hệ 3 và có độ bền vững cao đối với sự thủy phân bởi các beta - lactamase qua trung gian thể nhiễm sắc và plasmid. Kháng sinh thế hệ 4 được dùng để điều trị đặc hiệu nhiễm trực khuẩn Gram âm ưa khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3. Cơ chế kháng cephalosporin của vi khuẩn Khả năng kháng cephalosporin của vi khuẩn có thể do kháng sinh không tới được các vị trí tác dụng, do biến đổi các protein gắn penicilin (PBP), đích của cephalos-porin, hoặc do các enzym beta - lactamase của vi khuẩn phá hủy vòng beta - lactam làm mất tác dụng của cephalosporin. Sự biến đổi của 2 PBP (1A và 2X) làm cho cephalospo- rin gắn với ái lực thấp hơn, đủ để làm cho Strepto- coccus pneumoniae kháng lại cephalosporin thế hệ 3. Ba PBP có trọng lượng phân tử lớn vốn có ái lực thấp với cephalosporin. Tuy nhiên, cơ chế kháng cephalosporin phổ biến nhất là phá hủy cephalosporin bằng cách thủy phân vòng beta - lactam. Nhiều vi khuẩn Gram dương tiết một lượng lớn beta - lactamase ra xung quanh, vi khuẩn Gram âm cũng sản xuất beta - lactamase nhưng ít hơn. Các cephalosporin nhạy cảm với beta - lactamase ở mức độ khác nhau. Ví dụ, trong các cephalosporin thế hệ 1, cefazolin nhạy cảm với sự thủy phân bởi beta - lactamase, do Staph. aureus tiết ra, nhiều hơn so với cefalotin. Cefoxitin, cefuroxim và cephalosporin thế hệ 3 kháng lại sự thủy phân bởi beta - lactamase của vi khuẩn Gram âm hơn cephalosporin thế hệ 1. Cephalosporin thế hệ 3 nhạy cảm với sự thủy phân bởi beta-lactamase (typ I) cảm ứng được thể nhiễm sắc mã hóa. Sự cảm ứng các beta - lactamase typ I này xảy ra khi điều trị nhiễm các trực khuẩn Gram âm ái khí (đặc biệt là Enterobacter spp.,Citrobacter freundii, Morganella, Serratia, Providencia, và Pseudomonas aeruginosa) bằng các cephalosporin thế hệ 3 hoặc 2 và/hoặc imi- penem. Việc dùng thuốc này có thể dẫn đến việc kháng tất cả các cephalosporin thế hệ 3. Tuy nhiên, cephalosporin thế hệ 4, như cefepim, là những chất cảm ứng yếu của beta - lactamase typ I và ít bị thủy phân bởi beta lactamase typ I hơn so với thuốc thế hệ 3. Một điều quan trọng cần nhớ là không một cephalosporin nào có tác dụng đáng tin cậy đối với các vi khuẩn sau: Streptococcus pneumoniae kháng penicilin, Staphylococcus aureus kháng methicilin, Staphylococcus epidermidis kháng methicilin và Staphylococcus coagulase - âm tính khác, Enterococ- cus, Listeria monocytogenes, Legionella pneumo- phila, Legionella micdadei, C. difficile, Pseudomonas maltophilia, P. putida, Campylobacter jejuni, các loàiAcinetobacter, và tất nhiên không có tác dụng chống nấm như Candida albicans. Đặc tính chung của cephalosporin Cephalexin, cephradin, cefaclor, cefadroxil, loracarbef, cefprozil, cefixim, cefpodoxim proxetil, ceftibuten, và cefuroxim axetil được hấp thu tốt sau khi uống, nên có thể dùng theo đường này. Cefalotin và cefapirin gây đau khi tiêm bắp nên chỉ dùng tiêm tĩnh mạch. Các thuốc khác có thể dùng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Các cephalosporin thải trừ chủ yếu qua thận, vì vậy phải thay đổi liều các thuốc này đối với người suy thận. Probenecid làm chậm sự tiết qua ống thận của phần lớn các cephalosporin trừ latamoxef (Moxa- lactam). Riêng cefoperazon và cefpiramid thải trừ chủ yếu qua mật. Cefalotin, cefapirin, và cefotaxim chuyển hóa dưới dạng khử acetyl, các chất chuyển hóa này ít có tác dụng kháng khuẩn hơn. Các chất chuyển hóa khử acetyl cũng đào thải qua thận. Các cephalosporin khác không chuyển hóa. Nhiều cephalosporin như cefuroxim, moxalactam, cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, ceftizoxim thấm được vào dịch não - tủy với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng qua được nhau thai, và đạt nồng độ cao trong hoạt dịch và dịch màng ngoài tim. Sự thấm của các cephalosporin thế hệ 3 vào trong thủy dịch mắt khá tốt nếu dùng đường toàn thân, nhưng thuốc thấm kém vào dịch thủy tinh thể. Thuốc đạt nồng độ đủ để điều trị nhiễm khuẩn mắt do vi khuẩn Gram dương và Gram âm khi dùng đường toàn thân. Nồng độ thuốc trong mật thường cao và cao nhất khi dùng cefoperazon và cefpiramid. Cephalosporin thế hệ 1 Cephalotin hấp thu kém khi uống nên chỉ sử dụng ở dạng tiêm. Do gây đau nơi tiêm bắp nên thuốc thường được tiêm tĩnh mạch. Nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương khoảng 20 microgam/ml sau khi tiêm bắp liều 1 g. Nửa đời của cephalotin ngắn (30 - 40 phút) và được chuyển hóa và thải trừ qua thận. Khoảng 20 - 30% thuốc thải trừ dưới dạng khử acetyl. Cephalotin không vào dịch não - tủy với mức độ đáng kể nên thuốc này không dùng để điều trị viêm màng não. Trong số các cefalosporin thì cefalotin ít chịu tác dụng phá hủy nhất của beta - lactamase do tụ cầu khuẩn tiết ra nên rất có hiệu lực đối với nhiễm tụ cầu khuẩn nặng, như viêm màng trong tim. Phổ kháng khuẩn của cefazolin giống với cefalotin, mặc dù cefazolin có tác dụng tốt hơn đối với E. coli và các chủngKlebsiella, nhạy cảm hơn cefalotin đôi chút với beta - lactamase của tụ cầu khuẩn. Cefazolin dung nạp tương đối tốt sau khi tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch. Nồng độ của thuốc trong huyết tương cao hơn cefalotin sau khi tiêm bắp (64 microgam/ml sau khi tiêm 1 g) hoặc tiêm tĩnh mạch. Nửa đời thải trừ của thuốc dài hơn, khoảng 1,8 giờ. Độ thanh thải ở thận của cefazolin thấp hơn cefalotin, điều này có lẽ do cefazolin thải trừ qua lọc cầu thận, còn cefalotin thải trừ qua ống thận. Cefazolin liên kết với protein huyết tương ở mức độ cao (khoảng 85%). Trong các cephalosporin thế hệ 1 thì cefazolin thường được ưa dùng hơn vì nửa đời thuốc dài hơn, nên thuốc có thể sử dụng ít lần hơn trong ngày. Cefalexin dùng đường uống. Phổ kháng khuẩn của thuốc giống các cephalosporin thế hệ 1, tuy nhiên thuốc ít có tác dụng kháng tụ cầu khuẩn tiết ra beta-lactamase. Nồng độ tối đa trong huyết tương của cephalexin là 16 microgam/ml sau khi uống 0,5g, lượng này đủ để ức chế nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương gây bệnh nhạy cảm với cefalotin. Thuốc không chuyển hóa, và khoảng 70% đến 100% thuốc thải trừ qua nước tiểu. Cephradin có cấu trúc giống cephalexin, và tác dụng in vitro hầu như giống cephalexin. Cephradin không bị chuyển hóa, sau khi hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, thuốc thải trừ dưới dạng không biến đổi qua nước tiểu. Cephradin có thể dùng đường uống, tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch. Sau khi uống thuốc, khó có thể phân biệt được cephradin và cephalexin. Một số chuyên gia cho rằng hai thuốc này có thể dùng thay thế nhau. Cephradin được hấp thu tốt, đến mức nồng độ thuốc trong huyết tương khi uống gần bằng khi tiêm bắp (khoảng 10 đến 18 microgam/ml sau khi uống hoặc tiêm bắp 0,5 g). Cefadroxil là chất tương tự parahydroxy của cepha- lexin. Nồng độ của cefadroxil trong huyết tương và nước tiểu cao hơn đôi chút so với nồng độ cephalexin. Thuốc có thể dùng đường uống 1 hoặc 2 lần trong một ngày để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Tác dụng của thuốc in vitro giống cephalexin. Cephalosporin thế hệ 2 Cefamandol có tác dụng kháng khuẩn tốt hơn các cephalosporin thế hệ 1 đối với một số vi khuẩn Gram âm. Điều này đặc biệt rõ với các chủngEnterobacter, Proteus indol dương tính,Klebsiella. Các chủng H. influenzae chứa beta - lactamase TEM - 1 của plasmid kháng cefamandol. Phần lớn các cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm với cefamandol. Nửa đời của thuốc là 45 phút, thuốc thải trừ dưới dạng không biến đổi qua nước tiểu. Nồng độ của thuốc trong huyết tương là 20 - 36 microgam/ml sau khi tiêm bắp 1 g. Cefoxitin là một cephamycin do Streptomyces lactam- durans sản sinh. Thuốc này kháng beta - lactamase do một số trực khuẩn Gram âm tiết ra. Thuốc có tác dụng kháng khuẩn tốt hơn cefalotin với các vi khuẩn Gram âm, mặc dù tác dụng kém hơn so với cefamandol đối với các loài Enterobacter, H. influenzae. Tác dụng của cefoxitin với các vi khuẩn Gram dương kém hơn so với cả cefamandol và các cephalosporin thế hệ 1. Cefoxitin có tác dụng tốt hơn các cephalosporin thế hệ 1 và 2 khác (trừ cefotetan) đối với vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B. fragilis. Tác dụng này giống với moxalactam và tốt hơn các cephalosporin thế hệ 3 khác. Nồng độ trong huyết tương khoảng 22 microgam/ml sau khi tiêm bắp 1g. Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 40 phút. Vai trò đặc biệt của cefoxitin là điều trị nhiễm vi khuẩn kỵ khí và nhiễm hỗn hợp cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, như viêm tiểu khung, áp xe phổi. Thuốc có hiệu quả với bệnh lậu, ngay cả khi bệnh do Neisseria tiết peni- cillinase. Cefaclor dùng đường uống. Nồng độ thuốc trong huyết tương sau khi uống bằng khoảng 50% nồng độ đạt được sau khi uống một liều tương đương cephalexin. Tuy nhiên cefaclor có tác dụng chốngH. influenzae và M. catarrhalis tốt hơn, mặc dù một vài chủng trên tiết ra beta - lactamase có thể kháng thuốc. Loracarbef là một carbacephin dùng đường uống, tác dụng giống cefaclor, nghĩa là bền vững hơn đối với một vài beta - lactamase. Nửa đời thải trừ trong huyết thanh là 1,1 giờ, liều uống thay đổi từ 200 mg đến 400 mg, 12 giờ 1 lần. Cefuroxim rất giống cefamandol về cấu trúc hóa học và tác dụng kháng khuẩn in vitro, mặc dù có phần bền vững hơn với beta - lactamase. Nửa đời thải trừ dài hơn cefamandol (1,7 giờ so với 0,8 giờ). Thuốc có thể dùng 8 giờ 1 lần. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy bằng khoảng 10% nồng độ trong huyết tương. Cefuroxim có hiệu quả (nhưng kém hơn ceftriaxon) khi điều trị viêm màng não do H. influenzae (kể cả với các chủng kháng ampicilin), N. meningitidis, và Strep. pneumoniae. Cefuroxim acetil là 1- acetyloxyethyl ester của cefuroxim. Khoảng 30 - 50% liều uống được hấp thu sau khi uống. Sau đó khi thủy phân thành cefuroxim, nồng độ trong huyết tương thay đổi. Cefonicid có tác dụng kháng khuẩn in vitro giống cefamandol. Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 4 giờ. Dùng mỗi ngày 1 lần, thuốc có tác dụng đối với các bệnh do vi khuẩn nhạy cảm với thuốc. Cefotetan là một cephamycin, và giống cefoxitin, có tác dụng tốt chốngB. fragilis. Thuốc cũng có tác dụng chống một vài loài Bacteroides khác, và tác dụng hơi kém hơn cefoxitin đối với các vi khuẩn hiếu khí Gram âm. Sau khi tiêm bắp liều 1g, nồng độ đỉnh trong huyết tương của cefotetan trung bình là 70 microgam/ml. Nửa đời thải trừ khoảng 3,3 giờ. Giảm prothrombin huyết kèm theo xuất huyết đã xảy ra ở người bệnh suy dinh dưỡng khi dùng cefotetan và có thể phòng được nếu cũng cho dùng vitamin K. [...]... với các cephalosporin thế hệ 2 uống, thì kém tác dụng trên cầu khuẩn Gram dương hơn, nhưng có tác dụng tốt hơn trên Enterobacteriaceae, H influenzae và N- gonorrhoeae tiết beta lactamase Thuốc này có ít tác dụng trênStaph aureus Nửa đời trong huyết thanh khoảng 3 giờ Liều dùng 200 mg cách 12 giờ một lần, hoặc 400 mg cách 24 giờ một lần Cefpodoxim proxetil là một cephalosporin thế hệ 3 uống, có tác dụng. .. ở người lớn cách 12 giờ một lần, nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 126 - 193 microgam/ml Nửa đời trong huyết thanh khoảng 2 giờ Tác dụng không mong muốn của các kháng sinh nhóm beta lactam Phản ứng quá mẫn đối với các cephalosporin là phản ứng không mong muốn thường gặp nhất và không có chứng cứ nào cho thấy cephalosporin này lại gây mẫn cảm ít hoặc nhiều hơn so với cephalosporin khác Các phản ứng... rất giống cefixim, nhưng có tác dụng tốt hơn một ít trên Staph aureus Nửa đời trong huyết thanh là 2,2 giờ Liều dùng từ 200 mg đến 400 mg, một lần trong 12 giờ Cephalosporin thế hệ 3 có tác dụng tốt trên Pseudomonas Cefoperazon ít tác dụng trên vi khuẩn Gram dương hơn so với cefotaxim và ít tác dụng trên nhiều loài Gram âm hơn so với cefotaxim hay moxalactam Thuốc tác dụng mạnh hơn trên P aeruginosa... Enterobacteriaceae đã kháng các cephalosporin khác thông qua cảm ứng beta lactamase typ I, nhưng vẫn nhạy cảm đối với một số chủng vi khuẩn tiết beta lactamase thông qua plasmid phổ rộng (như TEM - 3, TEM - 10) In vitro, cefepim có tác dụng hơn cefotaxim đối với các chủng Gram âm (H influenzae, N gonorrhoeae, và N meningitidis) Cefepim có tác dụng tương tự ceftazidim trên P aeruginosa, mặc dù tác dụng của nó thấp...Ceforanid có cấu trúc và tác dụng kháng khuẩn giống cefamandol, tuy nhiên thuốc ít tác dụng hơn với H influenzae Nửa đời thải trừ của thuốc khoảng 2,6 giờ và được tiêm 12 giờ 1 lần Cefprozil là thuốc dùng đường uống có tác dụng tốt hơn các cephalosporin thế hệ 1 đối với các Streptococcus nhạy cảm với penicilin, E coli, P mirabilis, Klebsiella spp.,... máu do giảm prothrombin huyết, tác dụng này có thể khắc phục bằng cách dùng vitamin K Phản ứng giống disulfiram ở người uống rượu khi đang dùng cefoperazon đã được thông báo Ceftazidim có tác dụng trên vi khuẩn Gram dương chỉ bằng 1/4 đến 1/2 hoạt tính của cefotaxim ở cùng lượng thuốc dùng Tác dụng trên Enterobacteriaceae rất giống cefotaxim và có đặc điểm chính là tác dụng tốt trên Pseudomonas Ceftazidim... ceftazidim có tác dụng đối với Pseudomonas mạnh hơn cefoperazon và piperacilin Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim là cephalosporin thế hệ 4, bền vững đối với sự thủy phân do beta lactamase mã hóa trên plasmid đã được xác định từ trước (gọi là TEM -1, TEM -2, và SHV - 1), là một chất gây cảm ứng yếu và tương đối bền vững đối với beta lactamase mã hóa trên thể nhiễm sắc typ I Vì vậy thuốc có tác dụng trên một... là 250 mg đến 500 mg, 12 đến 24 giờ 1 lần Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim rất bền vững đối với nhiều beta – lactamase do vi khuẩn tiết ra, có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí Tuy nhiên, tác dụng đối với B fragilis thấp hơn so với clindamycin và metronidazol Nửa đời của cefotaxim trong huyết tương vào khoảng 1 giờ, nên dùng thuốc cách 4 - 8 giờ 1 lần đối với những nhiễm... tác dụng tương tự ceftazidim trên P aeruginosa, mặc dù tác dụng của nó thấp hơn ceftazidim đối với các chủng Pseudomonas khác vàXanthomonas maltophilia Cefepim tác dụng mạnh hơn ceftazidim và ngang cefotaxim đối vớiStreptococcus và các chủng Staph.aureus nhạy cảm methicilin Cefepim không tác dụng trên các chủng Staph aureus kháng methicilin, Pneumococcus kháng penicilin, Enterococcus, B fragilis, L... là các vi khuẩn kháng thuốc đã xuất hiện trong khi điều trị Cefoperazon tác dụng trên B fragilis giống như cefotaxim Cefoperazon ít bền vững với beta lactamase hơn một ít so với cefotaxim hoặc các thuốc nhóm 7-methoxycephem Chỉ 25% lượng cefoperazon tìm lại được trong nước tiểu và phần lớn thuốc được thải trừ qua mật Nửa đời thải trừ khoảng 2 giờ Nồng độ cefoperazon trong mật cao hơn so với các cephalosporin . ĐỊNH HƯỚNG SỬ DỤNG CÁC CEPHALOSPORIN Sự phát triển mạnh mẽ của các cephalosporin trong thập kỷ qua rất đáng được ghi nhận, và tạo ra một nhóm thuốc rất được quan tâm. Mặc dù các cephalosporin. có sự khác nhau lớn về tỷ lệ kháng thuốc, tùy thuộc vào việc sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện, các cộng đồng và các thành phố. Cephalosporin thế hệ 4, như cefepim, có phổ kháng khuẩn rộng. có tác dụng kháng khuẩn tốt hơn cefalotin với các vi khuẩn Gram âm, mặc dù tác dụng kém hơn so với cefamandol đối với các loài Enterobacter, H. influenzae. Tác dụng của cefoxitin với các vi