LAO KHÍ QUẢN SAU LAO NGUYÊN PHÁT pps

LAO KHÍ QUẢN SAU LAO NGUYÊN PHÁT TÓM TẮT Bệnh nhân được chẩn đoán là lao khí quản, có nguồn gốc từ một lao nguyên phát trước đó, một trường hợp lâm sàng hiếm gặp. Diễn tiến của bệnh cảnh khá phức tạp, bệnh nhân bị biến chứng sẹo hẹp khí quản gây khó thở trầm trọng. Cần thiết phải điều trị thích hợp bao gồm: điều trị nội khoa thuốc kháng lao phối hợp corticoid và điều trị ngoại khoa tạo hình khí quản; thì mới cải thiện được tình trạng của bệnh nhân. SUMMARY REPORTED CASE OF TRACHEAL TUBERCULOSIS ORIGINATED FROM THE PRIMARY TUBERCULOSIS. Nguyen Thi Thu Ba * Y hoc TP. Ho Chi Minh * 1999. vol. 3. N 0 3: 183-186 The patient was diagnosed as tracheal tuberculosis which has originated from the primary tuberculosis, a rare case. The course of this disease has been rather complex; with complication as scarring tracheal stenosis which has caused a severe dyspnea. Medical treatments antituberculous medicine associated with corticosteroid, and plastic tracheal surgery must be performed to improve the status of the patient. ÐẶT VẤN ÐỀ Thông thường Lao khí-phế quản là thứ phát sau lao phổi, ngày nay ít gặp do lao phổi được chẩn đoán sớm hơn và điều trị có kết quả hơn.Trước khi có hóa trị liệu chống lao, lao khí quản có tỉ lệ từ 10% đến 15% xác định bằng nội soi phế quản. Cơ chế bệnh sinh là do phế quản tiếp xúc liên tục với vi trùng lao từ bã đậu hang lao tiết ra tạo tổn thương trên thành phế quản (4 ) . Lao khí-phế quản tiên phát ít gặp hơn, do phế quản bị nhiễm vi trùng lao từ các chất bã đậu của các hạch trung thất cạnh khí quản trong lao nguyên phát. Lao nguyên phát (LNP) giai đoạn thứ nhất của quá trình bệnh lao: vi trùng lao xâm nhập vào vào một cơ thể mới, thông qua đường hô hấp vào đến phế nang, tạo nên tổn thương đặc hiệu bao gồm ổ sơ nhiễm ở nhu mô phổi và tổn thương ở hạch trung thất liên quan, được gọi là phức hợp nguyên thủy (2) . Hạch vùng trung thất liên quan còn gọi là hạch vệ tinh hay hạch tùy tùng (satellite) gồm 5 nhóm hạch như sau (5) : - Nhóm hạch cạnh khí quản phải (a) - Nhóm hạch cạnh rốn phổi phải (c) - Nhóm hạch cạnh khí quản trái (b) - Nhóm hạch cạnh rốn phổi trái (d) - Nhóm hạch vùng carina (e). Các hạch lao này hoặc là chèn ép hoặc là dò vào khí-phế quản (K-PQ) gây tổn thương K-PQ, có trường hợp gây loét rộng ơ K- PQ mà hậu quả là sẹo hẹp K-PQ, dãn PQ và xẹp phổi (4) . Chúng tôi xin trình bày một bệnh án lao khí quản sau lao nguyên phát có biến chứng sẹo hẹp khí quản. BỆNH ÁN Bệnh nhân: Lê K. M. H, nữ, 17 tuổi, Học sinh. Ðịa chỉ: Sa đec, Ðồng tháp. Bệnh nhân vào viện Khoa C3 -TT PNT lần I ngày: 26-2-1998; lần II ngày:19-5-1998 Lý do vào viện cả 2 lần đều là khó thở, suy hô hấp. Bệnh sử Khởi bệnh khoảng tháng 9-1997 với triệu chứng ho kéo dài kèm theo sụt cân, điều trị thuốc kháng sinh thông thường gồm có uống và chích không rõ loại không bớt. Sụt cân 4kg trong vòng 3 tháng (từ 47kg còn 43 kg). Ðến tháng 1-1998 bệnh nhân (bn) đi xét nghiệm đàm và phát hiện Vi trùng lao (+) trong đàm,sau đó chụp X.quang phổi không thấy tổn thương lao. Bn được TCL tỉnh Ðồng Tháp (SHRZ, sau 1 tuần bn thấy khò khè ở cổ và cảm thấy mệt, triệu chứng này ngày càng tăng, sau 1 tháng vì khó thở nhiều nên bn nhập viện khoa C3 TT PNT. Tại khoa C3, lúc đầu bn được điều trị như một bệnh hen phế quản, sau đó soi phế quản  chít hẹp phế quản do sẹo cũ. Bn được xuất viện với : Lao khí phế quản có sẹo hẹp  về địa phương   tiếp. Nhưng chỉ 2 ngày sau bn khó thở nhiều  BV Ðồng Tháp  TTPNT  Khoa B2  Hồi sức khoa cấp cứu và trở lại khoa C3 lần 2 ngày 19-5-1998. Tiền căn Nguồn lây: không có Sẹo BCG (-) Không có tiền căn hen phế quản. Khám (ngày 18-12-1998) Tổng trạng trung bình, da niêm nhợt nhạt. Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Cân: 39 kg. Sinh hiệu: M:80 l / 1 - HA: 10/5 - Nhịp thở: 40 l/1 - T o : 37 o C. Lồng ngực bình thường, các khoảng liên sườn hơi dãn rộng, khó thở cả 2 thì. Nghe rõ tiếng thở rít và tiếng khò khè xuất phát từ cổ họng bn. Nghe nhiều ran rít và ran ngáy khắp 2 phế trường. Các cơ quan khác không phát hiện bệnh lý. Cận lâm sàng Số lượng Bạch cầu N % E % L % VS giờ1/g iờ 2 SG OT/ SG PT 27/2/ 98 8200 65 35 52/5 0 21/5/ 98 8600 67 03 30 05/20 4/11/ 98 5900 66 34 28/12 7000 74 03 23 20/45 /98 2/2/9 9 7900 42 11 47 03/08 25/1 9 AFB trong đàm (-) 7 lần (sau khi nhập viện). IDR: 6mm -22/10/1998. Glycémie: 93 mg % - 27/2/1998. Khí máu: (27/2/1998) pH: 7,432 - pCO 2: 51,4 - pO 2 : 78,6 - HCO 3 : 33,2 mmHg O 2 sat: 96,1% - O 2 cont: 14,9 vol%. (31/3/1998) pH:7,348 - pCO 2: 42,6 - pO 2 : 169,1 - HCO 3 : 22,7 mmHg O 2 sat: 99,3% - O 2 cont: 19,8 vol%. (5/11/1998) pH:7,372 - pCO 2: 46,4 - pO 2 : 84,7 - HCO 3 : 26,1 mmHg O 2 sat: 96,1% - O 2 cont: 14,9 vol%. Ðo CNHH: Rối loạn thông khí tắc nghẽn - 30/10/1998. ECG: Nhịp xoang nhanh - 22/5/1998. Kết quả soi phế quản (7/3/1998): Chít hẹp khí quản nặng ở đoạn    cuối, phù hợp với sẹo cũ. Soi PQ lần 2 (6/11/1998): Chít hẹp khí quản nặng kể từ đoạn giữa (cách dây thanh 7,5 cm) do sẹo cũ: Cách thanh môn 7,5 cm lòng khí quản bị chít hẹp dần không đưa ống soi qua được, chỉ thấy 1 lỗ đường kính # 8mm. Niêm mạc KQ bị nhăn do co kéo và không còn thấy rõ các vòng sụn, không có các hình ảnh chèn ép từ ngoài. Soi PQ do BS người Pháp thực hiện (23/1/99): Cách dây thanh 6cm, có 1 đoạn KQ bị hẹp đồng tâm với đường kính # 0,5 cm, phải dùng ống soi mềm của trẻ em với  = 3,5 mm để qua chỗ hẹp, đoạn KQ hẹp dài khoảng 2,5cm, giới hạn dưới của chỗ hẹp cách carina 3,5cm. PQ gốc (P) bị hẹp do nhuyễn (malacie). PQ gốc (T) mở bình thường. XQ phổi: (25/2/98): vài nốt hóa vôi hạ đòn (P) (18/12/98):. Thẳng: Thâm nhiễm  dưới phổi (P). Nghiêng (P): Hạch trung thất - Xẹp thùy giữa (28/12/98): Thâm nhiễm  phổi (P) tăng lên, co kéo bóng tim sang (P). (26/4/99): Xẹp 1 phần thùy dưới phổi (P). CT scan (21/3/98): -Dãn PQ các PQ (P) Hạch hóa vôi trong loge barety và thâm nhiễm thùy trên (P) gợi ý đến di chứng lao cũ. Chít hẹp và vặn vẹo khí quản đoạn giữa trên một đoạn # 3 cm . CT scan (16/4/98): -Dãn PQ các PQ (P). Hạch hóa vôi trong loge barety và thâm nhiễm thùy trên (P) gợi ý đến di chứng lao cũ. Chít hẹp nhẹ và vặn vẹo KQ đoạn giữa qua phải trên một đoạn # 1 cm. So sánh phim cũ ngày 21/3/98:đã có sự giảm đáng kể tình trạng chít hẹp KQ. CT scan (5/11/98):-Dãn PQ các PQ B3 B4 (P), xẹp phân thùy 4 (P). Hạch hóa vôi trong loge barety và thâm nhiễm thùy trên (P) gợi ý đến di chứng lao cũ. Chít hẹp và vặn vẹo KQ đoạn giữa, chít hẹp PQ gốc (P). CT scan (4/1/99): - Sẹo hẹp khí quản từ trên carina # 3 cm đường kính ngang trước sau 1  0,5 cm. - Chít hẹp gần hoàn toàn PQ gốc (P) PQ trung gian và thùy dưới (P): Hậu quả là có hiện tượng bẩy khí thùy trên và giữa (P), hiện tượng ứ đọng trong thùy dưới (P) . Tổn thương nốt phế nang rải rác trong thùy trên (T) . Hạch vôi hóa trong loge barety. Siêu âm tổng quát (27/3/99): Không có tràn dịch màng phổi 2 bên. Chẩn đoán Bn nữ trẻ 17 tuổi có các triệu chứng nhiễm lao chung. Sẹo BCG (-). Nguồn lây (-). XQ phổi lúc đầu bình thường. BK soi trực tiếp trong đàm (+). Sau điều trị lao bị khó thở do sẹo hẹp khí quản. XQ phổi nghiêng (P) có hạch cạnh khí quản phì đại. CT scan và soi PQ cho thấy di chứng sau lao nguyên phát gồm sẹo hẹp KQ, dãn PQ và xẹp phân thùy 4 phổi (P). [...]... nhân trên rất phù hợp với chẩn đoán lao khí quản sau lao nguyên phát với các di chứng nặng nề là sẹo hẹp khí quản, dãn phế quản và xẹp phổi Vì có các triệu chứng lâm sàng giống nhau nên Lao khí quản cần chẩn đoán phân biệt với dãn PQ do lao, Viêm PQ dạng hen hoặc VPQ mạn tính và U lành tính ở PQ(2) Về điều trị Lao khí quản có biến chứng nguy hiểm nhất là sẹo hẹp khí quản, vì sẽ làm bệnh nhân không thở...Chẩn đoán xác định: Lao khí quản sau lao nguyên phát có biến chứng sẹo hẹp KQ gây khó thở thường xuyên cho bệnh nhân Ðiều trị Ðiều trị đặc hiệu: SRHEZ từ ngày 6/1/1999, 8/3/99 ngưng Streptomycine Trong lúc điều trị lao AFB trong đàm có (+) 1 (+) 5 lần và (-) 13 lần (hiện nay) Ðiều trị triệu chứng: Dãn phế quản: khí dung Ventolin 2,5 mg  2 ống  3 lần / 1 ngày Volmax... Tất cả các trường hợp có các triệu chứng nhiễm lao chung như: ho kéo dài, sốt về chiều, sụt cân Nếu chụp X quang phổi thẳng bình thường, nên chụp thêm một phim nghiêng để tìm hạch tùy tùng phì đại, nhất là nếu kết hợp với một IDR (+) sẽ giúp chẩn đoán được lao nguyên phát( 3) Ðối với bệnh nhân này, chỉ khi tìm thấy có vi trùng lao (+) trong đàm thì lao khí quản đã gây nên biến chứng, cùng với X quang... ngưng Ven tolin và chỉ phun khí dung khi bệnh nhân có nhu cầu Ðiều trị tận gốc: bệnh nhân được Hội Bệnh phổi Pháp - Việt nhận tài trợ đưa sang Pháp phẫu thuật nhưng sức khỏe bệnh nhân không cho phép Hiện nay, khoa Lồng ngực BV Chợ Rẫy đồng ý nhận về để phẫu thuật nội soi tạo hình khí quản sau khi điều trị nội khoa ổn định lao BÀN LUẬN Về chẩn đoán Ðây là 1 trường hợp lao nguyên phát, mà chưa được chẩn... trị thuốc kháng lao phối hợp với corticoid liều cao để tránh biến chứng này Nếu bệnh nhân có co thắt phế quản nhiều thì dùng khí dung ventoline hoặc uống salbutamol(4) Trường hợp có chít hẹp khí quản mà điều trị nội khoa không kết quả thì có thể phẫu thuật nội soi để giải phóng chỗ chít hẹp bằng kỹ thuật áp lạnh hoặc dùng tia Laser hoặc phẫu thuật nội soi tạo hình Ðiều trị thuốc kháng lao phối hợp với... nội soi tạo hình Ðiều trị thuốc kháng lao phối hợp với Corticoid liều cao được khuyến cáo dùng trong những trường hợp lao- khí phế quản có liên quan đến hạch tùy tùng (LNP) và những trường hợp LNP có rối loạn thông khí Ở trẻ em thường dùng Prednisone với liều lượng và thời gian như sau( 1): Liều Thời gian (ngày) (mg/kg/1ngày) 3 3 2 3 1 24 O,5 4 O,27 3 Tổng ngày cộng: 37 . LAO KHÍ QUẢN SAU LAO NGUYÊN PHÁT TÓM TẮT Bệnh nhân được chẩn đoán là lao khí quản, có nguồn gốc từ một lao nguyên phát trước đó, một trường hợp lâm sàng. hợp với chẩn đoán lao khí quản sau lao nguyên phát với các di chứng nặng nề là sẹo hẹp khí quản, dãn phế quản và xẹp phổi. Vì có các triệu chứng lâm sàng giống nhau nên Lao khí quản cần chẩn đoán. nhiễm vi trùng lao từ các chất bã đậu của các hạch trung thất cạnh khí quản trong lao nguyên phát. Lao nguyên phát (LNP) giai đoạn thứ nhất của quá trình bệnh lao: vi trùng lao xâm nhập vào