XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION) PHẦN 2 KỸ THUẬT ĐẶT CANUN TỴ- HẦU - kiểm tra sự mở nơi lỗ mũi phải. - vài canun cần đặt một kim găm nơi phần gần để thêm một phương tiện bổ sung nhằm tránh đẩy ống vào quá xa qua các ỗ mũi. - bôi trơn ống bằng cách dùng một gel hòa tan trong nước. - đưa phần vạt mép (partie biseautée) vào trước, thẳng đứng dọc theo sàn mũi vừa quay nhẹ. Phần cong của vanun phải được hướng về phía chân của bệnh nhân. Nếu gặp tắc, hãy lấy ống đi và thử lỗ mũi trái. - Một khi đã được thiết đặt, kiểm tra sự thông suốt của đường hô hấp và sự hiệu quả của thông khí bằng kỹ thuật nghe, thấy, cảm thấy. Để duy trì sự thẳng hàng đúng đắn của đầu và cổ, các kỹ thuật nâng cằm hay đấy hàm có thể vẫn cần thiết. Nếu có nghi ngờ thương tổn cột sống cổ, duy trì sự thẳng hàng và bất động đầu và cổ. VI/ OXYGENE Phải luôn luôn cho oxy nếu có sẵn. Một mặt nạ loại Venturi có thể cấp một nồng độ oxy từ 24 đến 60% tùy theo mặt nạ được lựa chọn. Một mặt nạ oxy chuẩn có thể mang lại đến 50% oxy, miễn là lưu lượng oxy được cấp đầy đủ. Lúc đầu, phải cấp nồng độ oxy cao nhất : một mặt nạ có một réservoir có thể đảm bảo một nồng độ oxy thở vào 85% đối với một lưu lượng 10-15 L/ phút. Phải theo dõi độ bảo hòa oxy bằng một pulseoxymètre (Sp02) hay bằng khí máu động mạch để sau đó định chuẩn nồng độ oxy được thở vào. VII/ HÚT Các máy hút, với một ống hút (sonde d’aspiration) lớn và cứng (loại Yankauer), phải được sử dụng để lấy đi các chất dịch (máu, nước miếng và các chất trong dạ dày) nằm trong đường hô hấp tren. Phải hút một cách thận trọng nếu bệnh nhân còn giữ một phản xạ hầu (gag reflex) nguyên vẹn bởi vì điều đó có thể gây mửa. Một ống hút mảnh và gấp được có thể cần thiết nơi những bệnh nhân mà sự mở miệng bị hạn chế. Những ống hút này có thể được đưa vào xuyên qua những canun khẩu- hay tỵ-hầu. VIII/ THÔNG KHÍ Đối với mọi bệnh nhân mà sự thông khí tự nhiên (ventilation spontanée) không thích đáng hay vắng mặt, phải bắt đầu một thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) càng nhanh càng tốt. Sự thông khí bằng khí thở ra (thông khí “cứu miệng-miệng”, ventilation de “sauvetage par bouche-à- bouche”) tỏ ra hiệu quả nhưng nồng độ oxy được thở ra bởi người cứu chỉ 16-17% và vì vậy phải thay thế nó ngay khi nào có thể được bằng một thông khí với khí giàu oxy. Thông khí miệng-miệng (ventilation au bouche-à- bouche) có ưu điểm to lớn là không cần dụng cụ nào, nhưng kỹ thuật của nó không được ưa thích về mặt thẩm mỹ, nhất là khi có các chất nôn mửa và máu hiện diện, và người sơ cứu có thể do dự khi phải tiếp xúc mật thiết với một nạn nhân thường là không quen biết. Chỉ có một số rất nhỏ các trường hợp những người đã bị lây nhiễm sau khi đã thực hiện một RCP, thí dụ bởi bệnh lao hay SARS. Sự truyền của virus HIV trong lúc thực hiện hồi sinh đã không bao giờ được báo cáo. Để tránh những vấn đề này, có các đồ phụ tùng đơn giản cho phép tránh một sự tiếp xúc trực tiếp giữa ngươi cứu và nạn nhân. Vài trong số những phụ tùng này cũng cho phép làm giảm nguy cơ nhiễm trùng được truyền từ người này qua người kia. Một thiết bị thường được sử dụng là mặt nạ bỏ túi (masque de poche hay pocket mask). Mặt nạ này tương tự với một mặt nạ được sử dụng trong gây mê và cho phép sự thông khí được thực hiện từ miệng vào mặt nạ. Nó có một van một chiều (valve unidirectionnelle), cho phép khí được thở ra bởi nạn nhân được làm lệch hướng ra ngoài người cứu, như vậy cho phép hai đường khí (nạn nhân và người cứu) hoàn toàn được tách biệt. Mặt nạ trong suốt, điều này cho phép nhìn thấy các chất mửa và máu từ bệnh nhân. Vài mặt nạ có một van để buộc một nguồn oxy. Van này một chiều (oneway valve) để cho không bị rò trong trường hợp nguồn oxy không được nối vào. Cũng có thể cho oxy bổ sung bằng các mặt nạ không có van thích ứng này : chỉ cần đặt một đầu của ống oxy dưới mặt nạ và sau đó đảm bảo mặt nạ được áp kín đầy đủ. Khó khăn chính lúc sử dụng các mặt nạ này là duy trì một khả năng áp kín đủ giữa mặt nạ và mặt của bệnh nhân. Một kỹ thuật dùng hai bàn tay rất được khuyến nghị. Những áp suất tăng cao có thể được phát sinh trong các đường khí của nạn nhân nếu thổi vào những thể tích lưu thông (volume courant) hay lưu lượng thở vào (flux inspiratoire) quá quan trọng, điều này khiến dạ dày bị thổi phồng và do đó tạo một nguy cơ quan trọng trào ngược (régurgitaion) và hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire). Khi sự căng dạ dày xảy ra, độ dẻo của phổi (compliance pulmonaire) lại còn bị giảm, điều này làm cho sự thông khí càng khó khăn hơn. Nguy cơ làm căng dạ dày và do đó gây ợ được làm gia tăng bởi : - đầu và cổ không được thẳng hàng và tắc các đường khí. - bất túc cơ vòng thực quản dưới (xảy ra nơi những bệnh nhân ngừng tim). - các áp suất thổi vào tăng cao. Mặc dầu cần các thể tích lưu thông khá quan trọng (khoảng 10 ml/kg) trong lúc thông khí bằng khí thở ra (ventilation par air expiré) (thông khí miệng- miệng), khi oxy bổ sung được sử dụng, những thể tích thấp hơn khoảng 400- 600 ml (6-7 ml/kg) đảm bảo một sự cấp oxy và thông khí thích đáng, điều này cho phép làm giảm sự căng trướng dạ dày. Nếu lưu lượng thở vào quá thấp, thời gian thở vào sẽ bị kéo dài ra và thời gian cần để xoa bóp ngục bị giảm bớt. Phải thực hiện mỗi thông khí trong 1 giây, và cho một thể tích gây nên một cử động có thể thấy được của thành ngực ; điều này là một thỏa hiệp giữa sự việc cho một thể tích đầy đủ, giảm thiểu nguy cơ làm căng dạ dày, và cho phép một thời gian đầy đủ để thực hiện xoa bóp tim. Trong khi làm RCP với các đường khí không được bảo vệ, phải cho hai thông khí sau mỗi chu kỳ 30 xoa bóp ngực. 1/ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ MIỆNG MẶT NẠ (VENTILATION BOUCHE-A-MASQUE) - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, với đầu ở tư thế “sniffing position”, nghĩa là với cổ hơi gấp với một chiếc gối đặt dưới đầu, còn đầu thì ưỡn (được đẩy ra sau) so với cổ. - Áp mặt nạ lên mặt của nạn nhân bằng cách sử dụng các ngón cái của hai bàn tay. - Áp dụng thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust). - Nâng hàm dưới lên về phía trong của mặt nạ bằng các ngón tay kia, đồng thời đè ép vào phía sau của các góc của xương hàm dưới (jaw thrust). Đồng thời, áp mặt nạ lên mặt với những ngón cái để thực hiện một sự kín tốt. - Thổi xuyên qua van thở vào (valve inspiratoire) và nhìn cử động của lồng ngực. - Ngừng thổi vào và nhìn ngực hạ xuống. - Mọi rò khí giữa mặt và mặt nạ có thể được làm giảm bớt bằng cách điều chỉnh sự đè ép, hoặc bằng cách làm biến đổi vị trí của các ngón tay và các ngón cái, hoặc bằng cách làm gia tăng thủ thuật đẩy hàm. - nếu có oxy, phải được gắn vào van với lưu lượng 10 L/phút. 2/ BALLON AUTO-GONFLABLE (BÓNG BƠM PHỒNG TỰ ĐỘNG) Bóng bơm phồng tự động (ballon auto-gonflable, self-inflating bag) này có thể được nối hoặc với một mặt nạ mặt (masque facial), một ống khí quản (tube trachéal), hay một thiết bị cho phép một giải pháp thay thế trong sự xử lý đường khí, như mặt nạ thanh quản hay Combitube. Khi quả bóng bị nén, dung lượng của nó được đưa vào phổi và khi quả bóng được thả ra, khí thở ra được chuyển hướng ra không khí chung quanh qua van một chiều. Sau đó quả bóng tự làm đầy một cách tự động nhờ một lỗ mở nằm ở phía đối diện. Được sử dụng không cho thêm oxy, hệ thống bóng-van-mặt nạ cho phép thông khí bệnh nhân chỉ bằng không khí chung quanh với một nồng độ oxy thở vào 21%. Điều này có thể được làm gia tăng khoảng 45% bằng cách nối một nguồn oxy với lưu lượng 5-6 L/phút trực tiếp vào quả bóng, kế cận chỗ vào của khí. Nếu một hệ thống réservoir được buộc vào và nếu lưu lượng oxy được gia tăng khoảng 10 L/phút, một nồng độ oxy được thở vào có thể gần 85%. Khi ballon nở ra lại, nó được làm đầy bởi oxy đến đồng thời từ réservoir và từ luồng khí liên tục đến từ ống nguồn oxy. Mặc dầu bóng bơm phồng tự động (ballon autogonflable) cho phép một sự thông khí với những nồng độ oxy cao, việc sử dụng nó chỉ với một người đòi hỏi một năng lực đáng kể. Khi được sử dụng với mặt nạ mặt, thường khí không bị rò giữa mặt nạ và mặt của bệnh nhân. Cũng khó thực hiện đồng thời một sự đặt thẳng hàng đầu và cổ nhờ thủ thuật đẩy hàm với chỉ một bàn tay, đồng thời bóp bóng với bàn tay kia. Một rò khí sẽ sinh ra một sự giảm thông khí và nếu đường dẫn khí không thông thương, không khí có thể bị chuyển lệch mạnh về phía dạ dày. Điều này sẽ còn làm giảm thêm sự thông khí và làm gia tăng mạnh nguy cơ hít dịch và ợ. Có một khuynh hướng tự nhiên cố bù lại sự rò khí bằng cách bóp thêm quả bóng, điều này tạo nên những đỉnh cao áp suất trong đường dẫn khí và lại còn đẩy khí thêm vào trong dạ dày. Vài quả bóng có những cơ chế làm hạn chế lưu lượng, như thế làm giới hạn những đỉnh cao áp suất trong đường khí nhằm làm giảm sự căng trướng dạ dày. Thủ thuật đè sụn nhẫn có thể cho phép làm giảm nguy cơ này nhưng cần sự hiện diện của một người thứ ba được đào tạo. Một thủ thuật đè sụn nhẫn không được thực hiện đúng đắn lại còn có thể làm cho sự thông khí phổi của bệnh nhân còn khó khăn hơn. Nếu sự thông khí phải được tiếp tục với ballon, một kỹ thuật bởi hai người được ưa thích hơn. Một người giữ mặt nạ vào mặt bằng cách đặt hai bàn tay như để giữ pocket mask (kỹ thuật đẩy hàm) và một người khác thông khí bằng cách bóp quả bóng. Với cách như thế, có thể có một khả năng kín tốt hơn, thủ thuật đẩy hàm được duy trì một cách hiệu quả hơn và bệnh nhân có thể được thông khí một cách tốt hơn và an toàn hơn. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU - Việc xử lý đường hô hấp và thông khí phổi là một giai đoạn thiết yếu của hồi sinh tim-phổi. - Những thủ thuật đơn giản để khai thông đường khi, được bổ sung với hoặc không những thiết bị cơ bản, thường sẽ cho phép đạt được sự thông thương đường khí. - Phải cho oxy với lưu lượng cao nơi tất cả các bệnh nhân cho đến khi mức độ bảo hòa oxy được biết. BS NGUYỄN VĂN THỊNH . XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION) PHẦN 2 KỸ THUẬT ĐẶT CANUN T - HẦU - kiểm tra sự mở nơi lỗ mũi phải. - vài canun cần đặt. Một rò khí sẽ sinh ra một sự giảm thông khí và nếu đường dẫn khí không thông thương, không khí có thể bị chuyển lệch mạnh về phía dạ dày. Điều này sẽ còn làm giảm thêm sự thông khí và làm. nhân có thể được thông khí một cách tốt hơn và an toàn hơn. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU - Việc xử lý đường hô hấp và thông khí phổi là một giai đoạn thiết yếu của hồi sinh tim -phổi. - Những thủ thuật