HỒI SỨC TIM-PHỔI (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) PHẦN 2 pdf

HỒI SỨC TIM-PHỔI (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) PHẦN 2 C. THUỐC MEN 1/ ADRENALINE Nhờ những tính chất alpha và bêta adrénergique, adrénaline là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong trường hợp ngừng tim. Adrénaline gây nên đồng thời một sự gia tăng các áp suất trong mạch máu (cho phép tái lập áp suất thông máu động mạch vành) cũng như một sự cải thiện hoạt động co bóp và điện của tim. Liều lượng là 1mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Những liều cao hơn đã được đề nghị, căn cứ trên những nghiên cứu thí nghiệm, nhưng ưu điểm đã không có thể được xác nhận trong những nghiên cứu lâm sàng. Có cả nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim liên kết với một sự gia tăng quá quan trọng của nhu cầu oxy của cơ tim. Những thuốc thay thế : những tác nhân thuần alpha-adrénergique hơn (méthoxamine, phényléphrine) không cho những kết quả tốt hơn. Vasopressine (40 đơn vị tiêm tĩnh mạch) là một thuốc thay thế có giá trị. Ưu điểm của nó là thời gian tác dụng dài (khoảng 20 phút) và sự tồn tại của các tác dụng trong môi trường axít (trái với adrénaline). 2/ CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Trong trường hợp rung thất kéo dài, mặc dầu cho sốc điện liên tiếp và cho adrénaline, những can thiệp dược lý rất ít có hiệu quả. Có 3 khả năng : Lựa chọn thứ nhất : amiodarone (Cordarone) có thể cho với liều lượng 300 mg (2ampoules). Lựa chọn thứ hai : Xylocaine, liều lượng 100mg. Tuy nhiên, vài công trình nghiên cứu đã chỉ rằng Xylocaine làm gia tăng ngưỡng của khử rung tâm thất. Xylocaine đặc biệt có hiệu quả để tránh những tái phát của rung thất. Lựa chọn thứ ba : tosylate de bretylium không còn có nữa. 3/ BICARBONATE DE SODIUM Sự ngừng tim không tránh được đưa dến biến chứng nhiễm toan lactic (acidose lactique), chịu trách nhiệm nhiễm toan huyết (acidémie), làm giảm tính co bóp của cơ tim và có thể làm dễ sự phát triển của những loạn nhịp thất quan trọng. Tuy nhiên, việc cho bicarbonate de sodium cũng có những vấn đề của nó : - nó có thể làm gia trọng tạm thời nhiễm toan trong tế bào (CO2 được tạo thành đi xuyên qua màng tế bào nhanh hơn chính bản thân bicarbonate) ; - nó là một gánh osmol đối với não bộ ; - nó có thể làm suy giảm chức năng cơ tim do tình trạng tăng nồng độ osmol (hyperosmolarité) - nó biểu hiện một tích nước-muối (une charge hydrosodée). - nó làm xê dịch đường cong phân ly về phía trái ; - nó không làm dễ sự khử rung. Tốt nhất là điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) bằng cách làm tăng sự thông khí phổi (để gây nên một nhiễm kiềm hô hấp) hơn là bằng cách cho bicarbonate de sodium. Dầu sao ta có thể cho bicarbonate trong vài trường hợp : - tăng kali-huyết (được xác nhận hay nghi ngờ) - ngộ độc tricycliques. - nhiễm toan nặng (suy thận, CPR kéo dài…) Liều lượng : 50mEq tĩnh mạch (50mL một dung dịch 8,4%). 4/ ATROPINE Trong trường hợp phân ly điện cơ (dissociation électromécanique), ta có thể thử cho atropine liều cao (1-2mg tiêm tĩnh mạch). 5/ CALCIUM Sự cho calcium đã được khuyến nghị để làm gia tăng tính co bóp và, ở một mức độ nào đó, hoạt động điện của tim. Tuy nhiên, hiệu quả của calcium trong ngừng tim đã không bao giờ được chứng minh. Calcium có thể đóng một vai trò có hại không những do làm dễ sự co thắt động mạch vành, mà nhất là do làm gia tăng những biến đổi tế bào trong thiếu oxy mô (anoxie) cơ tim (đã được kèm theo bởi sự tích tụ calcium trong tế bào). Việc cho calcium được chỉ định trong ba tình huống sau : - nghi ngờ hạ canxi-huyết (thí dụ : suy thận, CVVH với citrate) ; - điều trị với anticalcique ; - tăng kali-huyết (hyperkaliémie) Liều lượng : 1 ống tiêm 1g chlorure de calcium (CaCl2) tiêm tĩnh mạch. 6/ SULFATE DE MAGNESIUM Magnésium đặc biệt được chỉ định trong trường hợp các đợt lặp đi lặp lại loạn nhịp thất (nhất là xoắn đỉnh), hay trong trường hợp nghi lâm sàng giảm magnie-huyết (điều trị lợi tiểu, nghiện rượu). Sự cho phải chậm do nguy cơ hạ huyết áp. Liều lượng : tiêm chậm 2-3g tĩnh mạch trong vài phút. V/ PACEMAKER Việc sử dụng một pacemaker transthoracique có thể hữu ích trong trường hợp tim nhịp chậm quá mức, như là một giải pháp thay thế isoprotérénol. Lợi ích của pacing trong phân ly điện cơ (DEM) không chắc chắn. VI/ ĐIỀU CHỈNH NGUYÊN NHÂN Ngừng tim đôi khi thứ phát một nguyên nhân có thể điều trị, nhất là trong trường hợp phân ly điện cơ. Các nguyên nhân ngừng tim có thể đảo ngược - Giảm thể tích máu (hypovolémie) - Giảm oxy mô (hypoxie) - Giảm thân nhiệt (hypothermie) - Tăng- hay giảm kali-huyết - Độc chất (ngộ dộc, thuốc) VII/ MONITORAGE CRP Sự tái lập một mạch tự nhiên là tiêu chuẩn thường được sử dụng nhất của sự tái tục hoạt tính co bop của tim. Tuy nhiên tiêu chuẩn này không hoàn hảo. Monitoring C02 thở ra (capnographie) là chính xác hơn. Một sự tái tục lưu lượng tim được kèm theo bởi một sự gia tăng PetC02. Một PetC02 vẫn dưới 10 mmHg trong CRP là một tiên lượng xấu VIII/ SAU HỒI SỨC 1/ Hạ huyết áp Hạ huyết áp thường là do giảm áp cơ tim. Điều trị trước hết là tiêm truyền, nếu cần thêm dobutamine nếu nghi ngờ suy tim. 2/ Loạn nhịp thất Nếu ngừng tim đã là do một rung thất, thì tốt nhất là thiết đặt một cách hệ thống một tiêm truyền tĩnh mạch amiodarone 300 (2 ống 150 mg) trong 30 phút, tiếp theo sau là một tiêm truyền 900 mg (6 ampoules) trong 24 giờ (tốt hơn là bằng đường tĩnh mạch trung tâm) Lựa chọn thứ hai là lidocaine (Xylocaine) : tiêm 100 mg, lặp lại nếu cần (tối đa 300mg), tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 2mg/phút. 3/ Tim nhịp chậm Sự tái tục một hoạt động tim quá chậm thường được gặp. Trong trường hợp này, thái độ xử trí như sau : - Cho 0,5mg atropine, được lập lại một lần sau 5 phút (nếu đường tĩnh mạch chưa được thiết đặt, atropine có thể được cho trong ống nội thông khí quản). - nếu đáp ứng không đủ, bắt đầu tiêm truyền isoprénaline (Isuprel) hay nếu cần một liều thấp adrénaline. - thiết đặt một pacemaker : sự đặt một pacemaker tĩnh mạch chỉ được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Một pacemaker qua ngực (transthoracique) hay qua thực quản (transoesophagien) có thể hữu ích trong môi trường ngoài bệnh viện. 4/ Tim nhịp nhanh Đó là một hiện tượng thường tạm thời, do sự kích thích adrénergique. Cũng có thể đó là một sự bù một thể tích phóng máu quá thấp bằng một sự gia tốc của tần số tim. Một tình trạng giảm thể tích máu phải được loại trừ. Điều trị bằng thuốc hiếm khi được chỉ định và phải hết sức thận trọng. Trong trường hợp rung nhĩ nhanh, cho digoxine có thể hữu ích. 5/ Đau Đau thường xảy ra sau những thủ thuật hồi sức và/hoặc sau một nhồi máu cơ tim, nguyên nhân của ngừng tim. Thường cần cho những thuốc giảm đau quan trọng. Một phương thức là trộn 10 mg morphine trong 10 ml dụng dịch . HỒI SỨC TIM-PHỔI (CARDIOPULMONARY RESUSCITATION) PHẦN 2 C. THUỐC MEN 1/ ADRENALINE Nhờ những tính chất alpha và bêta. C 02 thở ra (capnographie) là chính xác hơn. Một sự tái tục lưu lượng tim được kèm theo bởi một sự gia tăng PetC 02. Một PetC 02 vẫn dưới 10 mmHg trong CRP là một tiên lượng xấu VIII/ SAU HỒI SỨC. chỉ định và phải hết sức thận trọng. Trong trường hợp rung nhĩ nhanh, cho digoxine có thể hữu ích. 5/ Đau Đau thường xảy ra sau những thủ thuật hồi sức và/hoặc sau một nhồi máu cơ tim, nguyên