Hồi sinh tim phổi ở người lớn docx

Hồi sinh tim phổi ở người lớn CÁC HƯỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI 2000 VÀ 2005 Năm 1993 Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh (International Liaison Committee on Resuscitation, viết tắt là ILCOR) được thành lập nhằm nhận diện và xem xét các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch và tiến đến một sự đồng thuận quốc tế về các hướng dẫn điều trị. ILCOR gồm 7 tổ chức là Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng Hồi sinh châu Âu, Hội Tim và Đột quị Canada, Hội đồng Hồi sinh Nam Phi, Ủy ban Hồi sinh Úc và New Zealand, Hội Tim Liên Mỹ và Hội đồng Hồi sinh châu Á. Kết quả hoạt động của ILCOR là việc công bố "Hướng dẫn quốc tế về Hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch năm 2000" 1. Đây là văn kiện đồng thuận quốc tế đầu tiên về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch. Trong những năm sau đó, các chuyên gia thuộc các hội đồng thành viên của ILCOR lại tiếp tục công việc đánh giá các chứng cứ khoa học. Năm 2005, Hội Tim Hoa Kỳ với tư cách là chủ nhà đã phối hợp với ILCOR tổ chức Hội nghị đồng thuận quốc tế về khoa học hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch kèm với các khuyến cáo điều trị 2. Các khuyến cáo đưa ra tại hội nghị này được các chuyên gia Hoa Kỳ dùng làm cơ sở để biên soạn "Hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch" 3. Hướng dẫn 2005 đã chính thức thay thế hướng dẫn 2000. So với hướng dẫn 2000, hướng dẫn 2005 có một số thay đổi quan trọng. 1. Tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo: Theo hướng dẫn 2000, tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo khi chưa đặt nội khí quản là 15:2. Theo hướng dẫn 2005, tỉ lệ này là 30:2. Việc tăng tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo từ 15:2 lên 30:2 là nhằm giảm thiểu thời gian ngưng nhấn ngực (thời gian ngưng nhấn ngực để hô hấp nhân tạo 2 cái là khoảng 15 giây). Lý do của sự thay đổi này là vì nhiều nghiên cứu trên động vật thí nghiệm và trên mô hình và một số nghiên cứu trên người cho thấy nhấn ngực càng ít bị ngắt quãng thì áp lực tưới máu mạch vành càng tăng và khả năng thành công của hồi sinh tim phổi càng cao 2,3. Sau khi đặt nội khí quản thì không cần xen kẽ nhấn ngực và hô hấp nhân tạo, tần số nhấn ngực vẫn là 100/phút và tần số bóp bóng giúp thở qua ống nội khí quản là 8-10/phút. 2. Xử trí ban đầu ngưng tim do rung thất: Theo hướng dẫn 2005, trong rung thất mới xuất hiện (dưới 3-4 phút), sốc điện phá rung là biện pháp được lựa chọn. Tuy nhiên nếu ngưng tim xảy ra ngoài bệnh viện và không được nhân viên cấp cứu chứng kiến hoặc nếu biết rõ thời gian từ lúc ngưng tim đến khi đội cấp cứu có mặt tại hiện trường là trên 4-5 phút, nên thực hiện 5 chu kỳ nhấn ngực-hô hấp nhân tạo (khoảng 2 phút) trước khi sốc điện phá rung. 3. Sốc điện: Theo hướng dẫn 2000, khi cấp cứu rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch, người cấp cứu đánh lần lượt 3 cú sốc điện với mức năng lượng tăng dần, kiểm tra nhịp (trên máy monitor-phá rung) trước và sau mỗi cú sốc điện và không nhấn ngực-hô hấp nhân tạo giữa các cú sốc điện. Hướng dẫn 2005 có nhiều thay đổi quan trọng. Thay đổi thứ nhất là sốc điện một cú duy nhất thay vì 3 cú với mức năng lượng tăng dần. Mục đích của thay đổi này là nhằm hạn chế sự gián đoạn nhấn ngực (theo qui trình của hướng dẫn 2000, thời gian từ khi đánh cú sốc điện đầu tiên cho đến khi nhấn ngực trở lại là từ 29 đến 37 giây). Năng lượng cú sốc điện duy nhất này ở người lớn là 360 J nếu dùng máy sốc điện có dạng sóng một pha. Nếu dùng máy sốc điện có dạng sóng 2 pha, năng lượng cú sốc điện là 150-200 J đối với dạng sóng biphasic truncated exponential (BTE) và 120 J đối với dạng sóng rectilinear biphasic. Ngay sau cú sốc điện phải nhấn ngực ngay chứ không được mất thời gian cho việc đánh giá tuần hoàn (bắt mạch và kiểm tra nhịp trên máy monitor). Chỉ sau khi đã thực hiện 2 phút nhấn ngực-giúp thở (khoảng 5 chu kỳ nhấn ngực xen kẽ hô hấp nhân tạo trong trường hợp chưa đặt nội khí quản) thì mới đánh giá tuần hoàn và đánh sốc điện tiếp nếu nhịp vẫn là rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch. 4. Thuốc vận mạch và thuốc chống loạn nhịp: Theo hướng dẫn 2005, epinephrine là thuốc vận mạch chuẩn, liều tiêm tĩnh mạch ở người lớn là 1 mg mỗi lần, nhắc lại mỗi 3-5 phút. Có thể thay thế 2 liều epinephrine thứ nhất và thứ hai bằng một liều vasopressin 40 đơn vị tiêm tĩnh mạch. Trong cấp cứu rung thất và nhịp nhanh thất mất mạch, thuốc vận mạch được dùng sau khi đã thất bại với cú sốc điện đầu tiên. Các thuốc chống loạn nhịp dùng trong hồi sinh tim phổi gồm amiodarone và lidocaine. Theo hướng dẫn 2005, thuốc chống loạn nhịp được xem xét dùng nếu nhịp vẫn là rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch sau khi đã sốc điện 2 cú và dùng thuốc vận mạch. Liều dùng amiodarone là 300 mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại 150 mg. Liều dùng lidocaine là 1-1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại 0,5-0,75 mg/kg cách mỗi 5-10 phút nhưng không vượt quá 3 mg/kg. 5. Hạ thân nhiệt trị liệu: Hạ thân nhiệt trị liệu (therapeutic hypothermia) lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn 2005: Những người lớn có hồi phục tuần hoàn nhưng không tỉnh sau ngưng tim ngoài bệnh viện cần được hạ thân nhiệt xuống 32-340C trong 12-24 giờ nếu nhịp ban đầu là rung thất. Biện pháp này cũng có thể được xem xét dùng nếu nhịp ban đầu không phải rung thất (đối với ngưng tim ngoài bệnh viện) và cả sau ngưng tim trong bệnh viện. Để xử trí hiện tượng run khi hạ thân nhiệt phải dùng thuốc an thần và thuốc liệt cơ nếu cần. HỒI SINH TIM PHỔI VỚI NHẤN NGỰC ĐƠN THUẦN Hướng dẫn 2005 đã xác định nhấn ngực hữu hiệu (đủ tần số, đủ biên độ và ít bị ngắt quãng nhất) là một chìa khóa quan trọng cho thành công của hồi sinh tim phổi. Trong năm 2007 có 3 nghiên cứu được công bố so sánh hiệu quả của hồi sinh tim phổi chuẩn với hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần (tức là không có hô hấp nhân tạo, trong y văn tiếng Anh gọi là hands-only CPR hoặc compression-only CPR) trong ngưng tim ngoài bệnh viện. Các nghiên cứu này là những nghiên cứu quan sát chứ không phải thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, tuy nhiên cả 3 đều có qui mô rất lớn nên kết quả đáng lưu ý. Nghiên cứu SOS-KANTO là một điều tra về những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện (tuổi ≥ 18) có người chứng kiến và sau đó được chuyển vào khoa cấp cứu của các bệnh viện tại vùng Kanto (Nhật) từ 1/9/2002 đến 31/12/2003 4. Nghiên cứu của Iwami và cộng sự là một khảo sát trên những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện (tuổi ≥ 18) nghĩ do nguyên nhân tim, có người chứng kiến và được điều trị tại các khoa cấp cứu của thành phố Osaka (Nhật) từ 1/5/1998 đến 30/4/2003 5. Nghiên cứu của Bohm và cộng sự là một nghiên cứu sổ bộ về những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện được cấp cứu bởi người chứng kiến (không phải nhân viên cấp cứu, nhân viên y tế hoặc cảnh sát) tại Thụy Điển từ 1990 đến 2005 6. Kết quả của 3 nghiên cứu này được tóm tắt trên bảng 1. Cả 3 nghiên cứu đều cho kết quả giống nhau là hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần có hiệu quả tương đương hồi sinh tim phổi chuẩn. Trong nghiên cứu SOS-KANTO, các tác giả ghi nhận hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần có hiệu quả cao hơn hồi sinh tim phổi chuẩn ở 3 phân nhóm sau: có ngưng thở khi đội cấp cứu đến (tỉ lệ phục hồi thần kinh tốt sau 30 ngày là 6,2% ở những người được hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần và 3,1% ở những người được hồi sinh tim phổi chuẩn, p = 0,0195), ngưng tim do rung thất hoặc nhịp nhanh thất (các tỉ lệ tương ứng là 19,4% và 11,2%, p = 0,041) và hồi sinh tim phổi được bắt đầu trong vòng 4 phút sau ngưng tim (các tỉ lệ tương ứng là 10,1% và 5,1%, p = 0,0221) 4. Còn theo Iwami và cộng sự, hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần có hiệu quả cao hơn hồi sinh tim phổi chuẩn ở phân nhóm có thời gian ngưng tim ngắn (≤ 15 phút): Trong phân nhóm này tỉ lệ sống sót và có phục hồi thần kinh tốt sau 1 năm là 4,3% ở những người được hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thần và 2,5% ở những người được hồi sinh tim phổi chuẩn (OR = 1,72; KTC 95% 1,01-2,95) 5. Bảng 1: Các nghiên cứu quan sát so sánh hồi sinh tim phổi chuẩn và hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần. Nghiên cứu Tiêu chí đánh giá Nhóm HSTP chuẩn Nhóm HSTP v ới nhấn ngực đ ơn thuần SOS-KANTO 4 Ph ục hồi thần kinh tốt sau 30 ngày 30/712 (4%) 27/439 (6%) Iwami 5 Sống sót và có ph ục h ồi thần kinh tốt sau 1 năm 28/783 (3,6%) 19/544 (3,5%) Bohm 6 Sống sót sau 1 tháng 591/8209 (7%) 77/1145 (7%) Xuất phát từ các kết quả thuận lợi trên và một số chứng cứ khác, năm 2008 Ủy ban Cấp cứu tim mạch (Emergency cardiovascular care committee) thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đã đưa ra một khuyến cáo trong đó khuyến khích việc hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần trong trường hợp người chứng kiến ngưng tim không được huấn luyện cách hồi sinh tim phổi chuẩn 7. Nội dung khuyến cáo này được tóm tắt trên bảng 2. Bảng 2: Khuyến cáo 2008 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần 7 . Khi một người lớn bất ngờ ngã gục, những người chứng kiến đã đư ợc hoặc chưa đư ợc huấn luyện cần kích hoạt hệ thống cấp cứu cộng đồng (ví dụ gọi 911) và thực hiện ngay việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực có chất lư ợng bằng cách nhấn mạnh và nhanh ở giữa ngực và hạn chế việc ngắt qu ãng (khuyến cáo loại I). ● Nếu người chứng kiến chưa đư ợc huấn luyện cách hồi sinh tim phổi chuẩn thì nên thực hiện hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thu ần (khuyến cáo loại IIa). ● Nếu người chứng kiến đã từng được hu ấn luyện cách hồi sinh tim phổi chuẩn và tự tin về khả năng của mình có th ể cung cấp hô hấp nhân tạo mà ít gây gián đoạn nhất việc nhấn ngực thì người này có th ể thực hiện hồi sinh tim phổi chuẩn với tỉ lệ nh ấn ngực:hô hấp nhân tạo 30:2 (khuyến cáo loại IIa) hoặc hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thu ần (khuyến cáo loại IIa). ● Nếu người chứng kiến đã từng đư ợc huấn luyện cách hồi sinh tim phổi chuẩn nhưng không tự tin về khả năng của mình có thể nhấn ngực có hiệu quả kèm hô hấp nhân tạo thì người này nên th ực hiện hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần (khuyến cáo loại IIa). Trong cả 3 tình huống trên người cấp cứu nên ti ếp tục hồi sinh tim phổi cho đến khi có một máy phá rung tự động ngoài lồng ngực đượ c mang đến và sẵn sàng sử dụng hoặc nhân viên đ ội cấp cứu tiếp quản việc chăm sóc. Trong tháng 7 năm 2010 này trên báo The New England Journal of Medicine có 2 bài báo công bố kết quả của 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần với hồi sinh tim phổi chuẩn trong ngưng tim ngoài bệnh viện. Một thử nghiệm lâm sàng được thực hiện đồng thời tại King County và Thurston County thuộc bang Washington (Hoa Kỳ) và London (Anh) trên 1941 ca ngưng tim ngoài bệnh viện, trong đó 981 ca được phân vào nhóm hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần và 960 ca được phân vào nhóm hồi sinh tim phổi chuẩn 8. Các tác giả báo cáo tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện (là tiêu chí đánh giá chính) của 2 nhóm tương đương nhau (12,5% so với 11,0%, p = 0,31). Thử nghiệm lâm sàng thứ hai được thực hiện tại Thụy Điển trên 1276 ca ngưng tim ngoài bệnh viện, trong đó 620 ca được phân vào nhóm hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần và 656 ca được phân vào nhóm hồi sinh tim phổi chuẩn 9. Các tác giả báo cáo tỉ lệ sống sót sau 30 ngày (là tiêu chí đánh giá chính) của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa (8,7% so với 7,0%, p = 0,29). Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần đơn giản và dễ huấn luyện hơn so với hồi sinh tim phổi chuẩn. Nay với hàng loạt chứng cứ cho thấy nó có hiệu quả không thua kém hồi sinh tim phổi chuẩn, có thể dự đoán là phương pháp này sẽ chiếm vị trí ưu tiên trong các hướng dẫn tương lai về cấp cứu ngưng tim ngoài bệnh viện. HỒI SINH TIM PHỔI CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯNG TIM TRONG BỆNH VIỆN Hiện nay chất lượng hồi sinh tim phổi các trường hợp ngưng tim trong bệnh viện vẫn còn nhiều vấn đề, ngay cả ở một quốc gia có nền y học tiên tiến như Hoa Kỳ. Theo báo cáo của Abella và cộng sự, qui trình hồi sinh tim [...]... 0,02) CHĂM SÓC TRONG HỘI CHỨNG SAU NGƯNG TIM Sự phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau một đợt thiếu tưới máu toàn thân nặng và kéo dài là một tình trạng sinh lý bệnh đặc thù được tạo ra bởi hồi sinh tim phổi thành công Tình trạng này là một phối hợp phức tạp của nhiều quá trình sinh lý bệnh gồm: (1) tổn thương não sau ngưng tim, (2) rối loạn chức năng cơ tim sau ngưng tim, và (3) đáp ứng thiếu máu cục bộ/tái... ngưng tim bao gồm: tối ưu hóa huyết động sớm, cung cấp thông khí và oxy hóa tối ưu, hạ thân nhiệt trị liệu, ngừa và kiểm soát co giật và kiểm soát tăng đường huyết Những người ngưng tim được hồi sinh tim phổi thành công có tiêu chuẩn điện tim của nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên cần được chụp mạch vành ngay và can thiệp mạch vành qua da nếu có chỉ định Vì tần suất hội chứng mạch vành cấp ở người. .. chụp mạch vành ngay và can thiệp mạch vành qua da nếu có chỉ định Vì tần suất hội chứng mạch vành cấp ở người ngưng tim ngoài bệnh viện khá cao và điện tim có nhiều hạn chế trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, cũng nên xem xét chụp mạch vành ngay cho những người ngưng tim được hồi sinh tim phổi thành công và nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp Liệu pháp an thần và liệt cơ có vị trí quan trọng An thần... epinephrine và methylprednisolone succinate nhằm cải thiện kết quả hồi sinh tim phổi các trường hợp ngưng tim trong bệnh viện 13 Trong nghiên cứu này, bệnh nhân người lớn ngưng tim trong bệnh viện được phân ngẫu nhiên vào nhóm phối hợp thuốc (vasopressin 20 đơn vị/chu kỳ + epinephrine 1 mg/chu kỳ trong 5 chu kỳ đầu tiên, kèm methylprednisolone 40 mg ở chu kỳ đầu tiên và 300 mg/ngày trong 7 ngày kế tiếp nếu... ngưng tim" (post-cardiac arrest syndrome) để chỉ tình trạng này 14 Năm 2008, các chuyên gia của ILCOR, Ủy ban cấp cứu tim mạch thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng phẫu thuật và gây mê tim mạch Hoa Kỳ, Hội đồng chăm sóc tim phổi, chăm sóc chu phẫu và săn sóc đặc biệt Hoa Kỳ và Hội đồng đột quị Hoa Kỳ đã phối hợp biên soạn một văn kiện đồng thuận về chăm sóc và tiên lượng trong hội chứng sau ngưng tim. .. cứu sổ bộ quốc gia về hồi sinh tim phổi của Hoa Kỳ để khảo sát sự kịp thời của sốc điện phá rung trong bệnh viện 12 Từ 1/1/2000 đến 31/5/2005 trong 369 bệnh viện tham gia nghiên cứu sổ bộ quốc gia có 6789 bệnh nhân bị ngưng tim do rung thất hoặc nhịp nhanh thất mất mạch Trong số này có 2045 (30,1%) bệnh nhân được sốc điện phá rung trễ so với hướng dẫn (hơn 2 phút kể từ khi ngưng tim) So với bệnh nhân.. .phổi các trường hợp ngưng tim tại các bệnh viện thuộc Trường Đại học Chicago có những sai sót sau: nhấn ngực với tần số dưới 90/phút (28,1%), nhấn ngực không đủ biên độ (37,4%), thông khí quá nhanh trên 20 lần/phút (60,9%) và thường xuyên gián đoạn việc nhấn ngực 10 Còn theo báo cáo của Peberdy và cộng sự (số liệu lấy từ nghiên cứu sổ bộ quốc gia về hồi sinh tim phổi của Hoa Kỳ, từ... 1/1/2000 đến 1/2/2007), tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện của những trường hợp ngưng tim trong bệnh viện tùy thuộc vào thời điểm ngưng tim: tỉ lệ này thấp hơn nếu ngưng tim xảy ra ban đêm so với ban ngày (14,7% so với 19,8%, p < 0,001) và nếu xét riêng các trường hợp ngưng tim xảy ra vào ban ngày thì tỉ lệ này thấp hơn nếu ngưng tim xảy ra vào các ngày cuối tuần (thứ bảy, chủ nhật) so với các ngày trong tuần... sau ngưng tim 14 Về mặt theo dõi, người bệnh sau ngưng tim cần 3 dạng theo dõi sau: theo dõi tích cực chung, theo dõi huyết động tăng cường và theo dõi não (bảng 3) Theo dõi tích cực chung là tối thiểu, các dạng theo dõi còn lại có thể được bổ sung tùy tình trạng của từng bệnh nhân và trang bị cũng như kinh nghiệm ở từng nơi Bảng 3: Theo dõi trong hội chứng sau ngưng tim 14 1 Theo dõi tích cực chung... bão hòa oxy qua da Điện tim liên tục Áp lực tĩnh mạch trung tâm Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Nhiệt độ (bàng quang, thực quản) Lưu lượng nước tiểu Khí máu động mạch Lactate huyết thanh Đường huyết, điện giải, công thức máu, xét nghiệm máu tổng quát X-quang ngực 2 Theo dõi huyết động tăng cường Siêu âm tim Đo cung lượng tim (đo không xâm nhập hoặc bằng ca-tê-te động mạch phổi) 3 Theo dõi não Điện . Hồi sinh tim phổi ở người lớn CÁC HƯỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI 2000 VÀ 2005 Năm 1993 Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh (International Liaison Committee. hiệu quả cao hơn hồi sinh tim phổi chuẩn ở 3 phân nhóm sau: có ngưng thở khi đội cấp cứu đến (tỉ lệ phục hồi thần kinh tốt sau 30 ngày là 6,2% ở những người được hồi sinh tim phổi với nhấn ngực. quả giống nhau là hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần có hiệu quả tương đương hồi sinh tim phổi chuẩn. Trong nghiên cứu SOS-KANTO, các tác giả ghi nhận hồi sinh tim phổi với nhấn ngực