Khỏi tạm thời: Tắc mật một phần do sỏi mật một phần, co thắt hay phù nề niêm mạc thành ống mật chủ khi điều trị nội kháng sinh, giảm co thắt làm ống mật chủ giãn ra, viêm nhiễm và phù nề
Trang 1Sỏi ống mật chủ - Phần 3
1 Khỏi tạm thời: Tắc mật một phần (do sỏi mật một phần, co thắt hay phù nề niêm mạc thành ống mật chủ) khi điều trị nội (kháng sinh, giảm
co thắt) làm ống mật chủ giãn ra, viêm nhiễm và phù nề mất đi, ống mật thông trở lại: hết sốt, đau, vàng da giảm dần Sỏi vẫn tồn tại và bệnh nhân ổn định trong thời gian dài hay ngắn phụ thuộc vào: vị trí, kích thước sỏi và sự nhiễm khuẩn đường mật
2 Diễn biến cấp và biến chứng
1 Thể tắc mật:
- Lâm sàng kinh điển và điển hình của sỏi ống mật chủ + các dấu hiệu:
+ Đau bụng gan
Trang 2+ Mức độ vàng da thay đổi
+ Hội chứng nhiễm khuẩn
- Chẩn đoán xác định: nhờ siêu âm
- Trường hợp nghi ngờ tắc mật do u đường mật: chụp mật ngược dòng hoặc mở bụng thăm dò
2 Thể vàng da liên tục:
- Hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử diễn biến của sỏi mật nhưng không được theo dõi và chẩn đoán sớm ngay từ đầu
- Những dấu hiệu vàng da và niêm mạc trong thời gian dài không giảm do sỏi gây viêm đường mật dẫn đến tắc mật và nhiễm khuẩn (dễ nhầm với tắc mật do u hoặc viêm gan mạn)
- Tiến triển: Nặng: viêm đường mật mủ dẫn đến suy thận cấp
3 Thể không vàng da:
- Sỏi ống mật chủ thể tiềm tàng: lâm sàng không rõ: đôi khi đau hạ sườn, không có các dấu hiệu kèm theo, phát hiện tình cờ
- Thể viêm đường mật: Đau tức vùng gan + hội chứng nhiễm khuẩn
Trang 3- Thể các biến chứng của sỏi mật: bệnh nhân đến với bệnh cảnh lâm sàng của các biến chứng cấp tính:
+ Viêm tuỵ cấp (phù tuỵ cấp)
+ áp xe đường mật
+ Sỏi mật + Các biến chứng của áp xe đường mật:
*Lồng ngực: tràn mủ màng phổi, theo dõi màng ngoài tim
*Bụng : viêm phúc mạc toàn thể
4 Các thể giải phẫu đặc biệt:
- Sỏi ống mật chủ vùng bóng Valter
+ Sỏi nhỏ nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn
+ diễn biến nhanh, nặng, cần xử trí sớm
- Sỏi ống mật chủ:
+ Sỏi trong gan
+ Diễn biến lâu dài
Trang 4+ Nhiễm khuẩn thường xuyên
+ Dễ sót sỏi trong các nhánh gan
+ Dễ tái phát
1 Nguyên tắc:
1) Khi đã có chẩn đoán xác định là sỏi ống mật chủ: điều trị tích cực nhằm lấy sỏi, tạo lưu thông đường mật, chống nhiễm khuẩn
2) Hết sức tránh mổ cấp cứu khi chưa cần thiết do chưa đánh giá hết được: tình trạng chung của người bệnh, rối loạn chức năng của các tạng liên quan, bệnh nhân chưa đủ sức chịu đựng Chỉ được mổ cấp cứu khi có biến chứng, phương pháp chủ yếu là lấy sỏi và dẫn lưu Kehr, không làm gì phức tạp
3) Phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa nhằm chuẩn bị cho điều trị ngoại khoa được tốt hoặc điều trị phối hợp chống viêm nhiễm
4) Phương pháp điều trị tốt nhất là mổ có chuẩn bị nhằm:
- Bệnh nhân được làm bilan đầy đủ
Trang 5- Chọn thày thuốc có kinh nghiệm
- Giảm tỉ lệ sót sỏi
2 Phương pháp điều trị:
1) Chuẩn bị bệnh nhân: Kháng sinh và hồi sức tích cức trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng và có biến chứng nặng:
- Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan: Vitamin K vài ngày trước mổ (nhằm hạn chế những rối loạn đông máu o thiếu vitamin K)
- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường mật, chống viêm tắc Tốt nhất tìm vi khuẩn, kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh ngấm tốt vào đường mật và có theo dõi với trực khuẩn đường ruột (cephlosporin III, Flagyl …)
- Sử dụng thuốc làm giảm co thắt đường mật, chống tắc mật
- Đánh giá chức năng 1 số tạng khác (tim, thận) và điều chỉnh các rối loạn nếu có
- Nâng cao thể trạng bệnh nhân: truyền đạm, máu trước mổ
- Chọn thày thuốc có kinh nghiệm
Trang 62) Phương pháp điều trị: có nhiều phương pháp để điều trị sỏi ống mật chủ, lựa chọn phụ thuộc vào:
- Tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân
- Sự phối hợp của sỏi ống mật chủ với: sỏi trong gan, sỏi túi mật
- Tình trạng nhiễm khuẩn đường mật
- Kích thước và số lượng sỏi
- Tình trạng ổ bụng và tiền sử về phẫu thuật ổ bụng (có liên quan tới sỏi mật) trước đây
a Phương pháp mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu (mổ mở)
- Gây mê:
+ Gây mê nội khí quản
+ Sử dụng thuốc giãn cơ
+ Sử dụng kháng sinh toàn thân khi khởi mê
- Đường mổ trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới sườn phải
- Kỹ thuật:
Trang 7+ Mở ống mật chủ + dẫn lưu Kehr: Mở ống mật chủ lấy sỏi Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của ống mật chủ (nếu có điều kiện nên chụp đường mật hay nội soi đường mật hay siêu âm gan mật trong mổ nhằm tránh sót sỏi) Đặt ống dẫn lưu Kehr (chữ T) hoặc các loại dẫn lưu mật để dẫn lưu mật còn nhiễm khuẩn ra khỏi ổ bụng, bảo đảm giữ áp lực trong đường mạt ở mức gần như bình thường trong các rò mật và an toàn chỗ khâu khi có mở ống mật Lau đóng bụng và dẫn lưu dưới gan
+ Dẫn lưu Volleker:
Chỉ định: khi có viêm chít hẹp cơ Oddi
Kĩ thuật: qua nơi mở ống mật chủ đưa vào ống mật chủ 1 sonde thăm
dò về phía cơ Oddi Lấy đầu sonde thăm dò làm nền, dùng dao điện
mở dọc chỗ 12h chừng 1cm, đưa được sonde thăm dò xuống tá tràng Qua tá tràng và nơi mở cơ thắt đưa dẫn lưu vào ống mật chủ Khâu ống mật chủ và tá tràng
Nhược điểm: rò và hẹp tá tràng sau mổ
+ Dẫn lưu ống mật trong gan qua nhánh hạ phân thuỳ qua nhu mô gan
Trang 8+ Nối đường mật và ống tiêu hoá:
*Chỉ định: khi thương tổn phần thấp của đường mật mà không giải quyết được bằng cách mở cơ thắt Oddi Chít hẹp phần thấp ống mật chủ Bệnh đường mật phối hợp (nang đường mật) Sỏi tái phát phải
mổ nhiều lần Sỏi trong gan phối hợp
*Nối trực tiếp: nối đường mật (túi mật, ống mật chủ, đường mật trong gan) với tá tràng:
Ưu điểm: Tiến hành nhanh, thuận tiện
Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ Khó thực hiện khi
tá tràng viêm dính
*Nối gián tiếp: nối đường mật với 1 hỗng tràng trên một quai ruột biệt lập (kiểu Omega hay kiểu Roux en Y)
Ưu: hạn chế được viêm đường mật ngược dòng sau mổ Nối được mọi
vị trí của đường mật Có thể mở thông quai Y ra da để sau qua lỗ mở thông đưa dụng cụ vào lấy sỏi
Nhược: Khó về kỹ thuật Các rối loạn do mật không qua tá tràng
Trang 9*Nối đường mật với toàn thân trên 1 quai hỗng tràng biệt lập: khắc phục được các nhược điểm của 2 phương pháp trên
+ Cắt túi mật:
*Chỉ định:
Nghi ung thư
Thương tổn túi mật không có khả năng hồi phục: viêm hoại tử, sỏi túi mật, chảy máu đường mật
+ Mở nhu mô gan lấy sỏi:
Khi kèm sỏi trong gan và sỏi này đã găm chặt vào đường mật và ở những vị trí không thể lấy qua đường mật
Nhược: dễ gây chảy máu và rò mật sau mổ,
Phải đặt dẫn lưu ống mật chủ qua nhu mô gan sau mổ nhu mô lấy sỏi
để rửa đường mật sau mổ
+ Cắt gan: Khi sỏi hoặc áp xe khu trú ở một thuỳ nào đó hoặc chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu, nhất là gan trái
+ Mổ tạo hình cơ Oddi bị chít:
Trang 10b Mở cơ Oddi bằng nội soi lấy sỏi:
- Phương pháp: qua nội soi tá tràng và chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP) xác định chẩn đoán và vị trí, kích thước, số lượng sỏi ống mật chủ
- Trường hợp sỏi < 1cm, bệnh nhân có bệnh phối hợp không tiến hành mổ mở được thì:
+ Mở cơ thắt Oddi đưa vào đường mật sonde lấy sỏi Dormia hay Forgaty kéo sỏi xuống tá tràng
+ Đặt dẫn lưu đường mật qua ống dẫn lưu đặt qua đường mũi dạ dày
b lấy sỏi ống mật chủ qua mổ nội soi cắt túi mật:
- Thực hiện với sỏi nhỏ, có đủ trang thiết bị
- Phương pháp:
+ Cắt túi mật thông qua nội soi (đúng chỉ định) ổ bụng
+ Nong ống túi mật hoặc mở dọc ống mật chủ theo ống túi mật
+ Đưa vào ống mật chủ sonde Dormia lấy sỏi
Trang 11+ Đặt dẫn lưu Kehr
c Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể: dùng:
- Xung điện thuỷ lực
- Siêu âm, Laser phối hợp với phẫu thuật hay nội soi đường mật
2) Săn sóc sau mổ:
- Kháng sinh toàn thân 7 – 10 ngày
- Bơm thông ống Kehr nếu tắc
- Chụp kiểm tra đường mật say 7 – 10 ngày
- Rút Kehr khi chắc chắn:
+ Không sót sỏi
+ Đường mật không hẹp
+ Không có nhiễm khuẩn đường mật