Tiểu đường nhiễm ketoacid I.Tổng quan 1, H.mê do tiểu-đường: Hôn mê có thể vì nguyên nhân không trực tiếp liên quan đến bệnh tiểu đường. Những nguyên nhân chắc chắn trực tiếp liên quan đến bệnh tiểu-đường là: (1) H.mê Ha đường huyết do qua liều Insulin hay do thuốc uống hạ đường huyết. (2) H.mê Tăng đường huyết liên quan đến thiếu Insulin nặng (trạng thái ketoacidosis) hoặc thiếu Insulin nhe hay vừa (trạng thái tăng thẩm thấu). (3) Nhiễm axit lactic liên quan với tiểu đường, đặc biệt khi tiểu-đường đi cùng với nhiễm trùng nặng hay với suy sụp tim mạch. 2, Tiểu đường ketoacid + Tiểu đường Ketoacidos có thể là biểu thị ban đầu của tiểu-đường typ 1 hay là kết quả từ tăng yêu cầu Insulin trong tiểu-đường typ 1 do truyền nhiễm, chấn thương, nhồi máu cơ tim, hay giải phẫu. Đó là một tình trạng khẩn cấp đe doạ cuộc sống với tỷ lệ tử vong < 5% ở người < 40 tuổi, và chết > 20% với người già. + Tiểu đường typ 2 có thể phát triển ketoacidosis khi bị stress nặng như khi nhiễm trùng máu hay chấn thương. + Yế tố thuận lợi: Mổ lớn, có stress, không điều trị, nhiễm khuẩn nặng II. Triệu chứng Chẩn đoán 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán + Tăng đường huyết > 250mg/dL. . + Nhiễm axit với pH máu< 7.3. + Bicacbonat huyết thanh< 15 mEq/L. + ceton máu tăng (bt 17, 6 mcmol/L-0.18-0.78mg%). 2.Triệu chứng Lâm sàng a. Lâm sàng + Hôn mê ketoacidotic do tiểu-đường thường có tiền triệu đi trước vài ngay là triệu chứng đa niệu, khát nhiều, có thể mệt mỏi, buồn nôn và nôn, cuối cùng là tình trạng sững sờ, tiến triển tới hôn mê. + Khám thấy mất nước trên bệnh nhân trong tình trạng typhos, thở sâu và có mùi "ngot" của aceton giúp gợi ý chẩn đoán. + Huyết áp thấp với tim đập nhanh, biểu thị sự mất nước và điện giải nặng nề, và giảm thể nhiệt nhẹ thường có mặt. + Đau bụng và tăng nhạy cảm có thể xuất hiện cho dù không có bệnh trong khoang bụng. + Cần hội chẩn vì viêm túi mật hay viêm tụy có thể xuất hiện với triệu chứng và dấu hiệu tối thiểu. b. Cận lâm sàng + XN máu: glucose cao; bicacbonat thấp; Acetone ++++ + XN niệu: glucose ++++; Acetone ++++ 3. Tai biến Tăng đường huyết và ketoacidemia là vì thiếu Insulin, tăng glucagon máu, và tăng các hoc mon do stress như catecholamin, coctisol, và Hocmon sinh trưởng. . + Tăng đường huyết: kết quả từ gan sản xuất gia tăng Glucoza. + Ketoacidemia: thiếu Insulin liên quan đến tăng mức của hocmon sinh trưởng, catecholamin, và glucagon dẫn tới tăng phân hủy mô từ mô mỡ và trong tạo chất cetonic gan. + Mất dịch và điện giải: nghiên cứu với typ1 chỉ ra rằng trung bình mất nước là khoảng 5 L; natri 300-500mmol; kali 270-400mmol; clorua 100- 400mmol. + Ngủ lơ mơ là thường gặp, hôn mê thực sự chi xuất hiện trong khoảng 10% trong số bệnh nhân. III.Điều trị A.Ngăn ngừa + Hướng dẫn bệnh nhân đái đường nhận diện triệu chứng và dấu hiệu sớm của ketoacidosis để kịp ngăn ngừa nhiễm axit nặng. + Test chẩn đoán: IV 20-30 ml DW 30%, nếu do hạ đường huyết thì tỉnh, do TTT thì không thay đổi & cũng không sao. B.Xử trí cấp cứu Khi glucose máu>19mmol/l + ceton nặng, nhập bệnh viện để sữa chữa hyperosmolality cũng như ketoacidemia. 1. Phương châm điều trị + Bước quan trọng nhất trong phác đồ điều trị là liệt kê sinh hiệu và giá trị XN theo thời gian điều trị. + XN bao gồm Glucoza và ceton niệu cũng như do pH máu, Glucoza, aceton, cacbonat axit, nito u-re huyết thanh, và điện giải. + Nồng độ osmol/kg huyết thanh cần được đo hay đánh giá và lập bảng trong thời gian điều trị. . + Một phương pháp tiện lợi của việc đánh giá nồng độ osmol/kg huyết thanh có hiệu quả là (giá trị bình thường là 280-300 mosm/Kg): mosm/kg = 2[Na] + Glucose (mg%) /18 (ước lượng thông thường là thấp hơn 10-20 mosm/Kg) 2. Điều trị Insulin + Insulin nhanh là thuốc duy nhất được dùng trong tất cả các trường hợp ketoacidosis, và nó cần phải được cho ngay lập tức sau khi chẩn đoán được thiết lập. + Insulin nhanh có thể cho bolus 0.15dv/Kg sau đó cho 0.1 dv/Kg/h IV liên tục trong nhiều giờ. Nếu trong giờ đầu glucose máu giảm <10% thì cho lập lại liều bolus trên. + Cho Kali clorua 15% x 1ong 5ml hay panalgin x 2 ống vi cho Insulin làm giảm K huyết + Tinh lai có thể duy trì 10-15UI tiêm dưới da mỗi 4-6 giờ * Tham khảo cách dùng Insulin (Regular): + Bắt đầu 20đv IV + Tiếp theo 100đv, bơm vào 500ml NaCL 0,45% (20đv/100ml), truyền 50- 75 giọt/phút để đạt 10-15đv insulin/giờ (hoặc IV 10-15đv/giờ). + Sau 2 giờ kể từ phát tiêm đầu tiên, XN đường huyết để đánh giá sự đáp ứng insulin của cơ thể. Sau 2 giờ phải giảm được 75-100mg% so với nồng độ cao lúc đầu - là phù hợp. + Nếu cơ thể không đáp ứng hay đáp ứng chưa đạt yêu cầu đó thì phải tăng liều gấp đôi , gấp ba liều ban đầu + Nếu đã đáp ứng đạt yêu cầu, cho tiếp tục liều 5-10đv/giờ tiêm bắp. + tổng liều cho một trường hợp cấp cứu thường phải dùng khoảng 150- 300đv Insulin. * Cách dùng bơm tiêm điện: + Bắt đầu với 10đv/giờ (thường phải sau khoảng 6 giờ mới có hiệu lực), sau giảm dần đến 5đv/giờ + Lúc nào cũng phải truyền tối thiểu >1đv/giờ để duy trì đường huyết mao mạch khoảng 11mmol/l (2g/l); không để vượt quá 14mmol/l (2,5g/l) để tránh bài niệu thẩm thấu. 3. Bổ xung dịch thay thế + Đa số bệnh nhân thiếu 4-5 L dich. Dịch muối 0.9% là giải pháp lựa chọn và cần phải nhanh chóng cung cấp 1 l/h trong 1-2 giờ đầu tiên. + Sau 2 lit đầu tiên cho truyền tĩnh mạch duy trì 300-400ml/h dd 0.9% (trừ phi natri huyết thanh > 150 meq/l; khi đó loại 0.45% được dùng). + Theo dõi thể tích cần phải rất cẩn thận. Truyền dịch quá mức (hơn 5l trong 8 giờ) có thể dẫn tới ARDS hay phù não cấp. Khi Glucoza máu giảm gần đến 250mg/dL, dịch được thay bởi glucose 5% để duy trì Glucoza huyết thanh trong phạm vi 250-300mg/dL. Điều này sẽ ngăn ngừa giảm đường huyết và sẽ cũng giúp giảm bớt phù não do hạ gluco máu quá nhanh. + Điều trị Insulin cường độ cao cần phải được tiếp tục cho đến khi ketoacidosis được sữa chữa. 4. Bicacbonat na-tri Một hay hai ống tiêm bicacbonat na-tri (Một ống tiêm chứa 44 meq/50 mL) cần phải được thêm vào 1 L muối 0.45%. (Ghi chú: Thêm bicacbonat na-tri vào dd 0.9% có thể làm nặng thêm trạng thái hyperosmolar hiện hữu.) Cần phải được sử dụng nhanh chóng (trong giờ đầu tiên) nếu pH là &.0 hay thấp hơn. Có thể được lập lại cho đến khi độ pH máu đạt đến 7.1, Nó không nên cho nếu độ pH là 7.1 hay bicacbonat lớn hơn kể từ khi bổ sung vì tăng nguy cớ của nhiễm kiềm chuyển hóa . 5. Kali kali mất đường niệu và nôn ra có thể > 200 mEq. ECG có thể trợ giúp trong việc theo dõi tình trạng kali của bệnh nhân : sóng T có đỉnh cao là dấu hiệu của tăng kali-huyết, và T bẹt gợn sóng với sóng U là dấu hiệu của giảm kali- huyết. thức ăn có kali cần phải được chỉ định khi bệnh nhân đã phục hồi một cánh đầy đủ, một quả chuối cung cấp khoảng 10 mEq Kali. . thẩm thấu). (3) Nhiễm axit lactic liên quan với tiểu đường, đặc biệt khi tiểu- đường đi cùng với nhiễm trùng nặng hay với suy sụp tim mạch. 2, Tiểu đường ketoacid + Tiểu đường Ketoacidos có thể. Tiểu đường nhiễm ketoacid I.Tổng quan 1, H.mê do tiểu- đường: Hôn mê có thể vì nguyên nhân không trực tiếp liên quan đến bệnh tiểu đường. Những nguyên nhân chắc. quan đến bệnh tiểu- đường là: (1) H.mê Ha đường huyết do qua liều Insulin hay do thuốc uống hạ đường huyết. (2) H.mê Tăng đường huyết liên quan đến thiếu Insulin nặng (trạng thái ketoacidosis)