Viêm tụy cấp – Phần 2 VIII.Điều dưỡng - điều trị nội A. Điều dưỡng + Sinh hiệu: q1-4h, gọi thầy thuốc nếu HA> 160/90, < 90/60; P > 120, < 50; R > 25, <10; T> 38.5 _C; nước tiểu < 25 cc/hr trong hơn 4 giờ. + Hoạt động: nghỉ tại giường với WC cạnh giường. + Chăm sóc: Cân đối đầu vào và đầu ra, Glucoza fingerstick qid, ngừa Táo bón. Foley để dẫn lưu kín. + Ăn uống: NPO + Dịch IV: 1-4 L NS trong 1-3h, Rồi D51/2 NS với 20 mili Eq KCL/L trong 125 ml/hr. * Săn sóc đặc biệt với các biến chứng tại chỗ và hệ thố́ng. * Phần lớn bệnh nhân (> 80%) có quá trình viêm nhanh tiến bộ và không biến chứng. B.Bù thể tích tuần hoàn + bằng RL, NS và keo (albumin) để duy trì ổn định huyết động và lượng nước tiểu đạt 0.5-1 ml/kg/giờ. + Monito áp lực tĩnh mạch TW và bổ xung can xi và magie thiếu hụt. C. Cho Tụy nghỉ. + Không ăn uống đường miệng cho đến khi sự buồn nôn, nôn, đau bụng đã thuyên giảm. + Dinh dưỡng ngoài đường tiêm hoá hoàn toàn thường là cần thiết. + Những nhũ tương béo là chống chỉ định nếu tăng triglixerit-huyết, và cần phải từ chối nếu amylaza huyết thanh và lipaza tăng sau khi sự sử dụng nó. + Sau khi những triệu chứng cấp đã giảm, amylase & lipase đã về bình thường thì cho ăn có thể bắt đầu, với tăng dần dần từ những chất lỏng đến ăn kiêng, ăn uống bình thường. D. Hút dạ dày qua sonde mũi được sử dụng nếu tắc ruột hiện diện. Sonde dẫn lưu dạ dày hút liên tục áp lực thấp (nếu còn tắc nghẽn). E. Thuố́c giảm tiế́t, viêm - Ranitidine (Zantac) 12.5mg/h (300mg trong 250 mL D5W truyền 11 mL/h) hay 50mg IV q6-8h hoặc - Cimetidine (Tagamet) 100mg/h IV hay 300mg IV q8h hoặc - Famotidine (Pepcid) 20mg IV q12h. - Heparin 5000 U SQ q12h. F. Kháng sinh. + KS dự phòng không nên sử dụng trong hầu hết trường hợp viêm tuỵ cấp. + Đa số trường hợp viêm tụy nhiễm trùng hoặc đề phòng abce, điều trị thích hợp với cefoxitin, cefotetan, ampicillin/sulbactam, hay imipenem. Liều dùng: - Ceftriaxone (Rocephin) IM/IV: 1-2 g một lần hay bid - Cefoxitin 1-2 gm IV mỗi 6 giờ. - Cefotetan 1-2 gm IV q12h. - Ampicillin/sulbactam (Unasyn)1.5-3.0 gm IV mỗi 6 giờ. - Imipenem/cilastatin (Primaxin) 500mg IV mỗi 6 giờ. -Ticarcillin/clavulanate (Timentin) 3.1 gm IV hay G. Giảm đau. Meperidine 50-100mg IM/IV q3-4h prn khi đau. Meperidine (Demerol) được dùng bởi morphine có thể gây co thắt cơ trơn Oddi H. Xử trí thuốc đặc biệt 1. Somatostatin 250mcg IV bolus, sau cho tiếp 100 mcg/h x 48 giờ, hay 2. Octreotid (Sandostatin) 100-200 mcg SC tid có thể làm giảm tử vong. 3.Insulin có thể cho nếu đường huyết quá cao. 4. Dự phòng hội chứng cai rượu với: - chlordiazepoxide 25-100mg IV/IM mỗi 6 giờ x 3 ngày, - thiamine 100mg IM/IV qd x 3ngày; - folic acid 1mg IM/IV qd x 3ngày; - multivitamin qd. IX.Xử trí ngoại viêm tuỵ A. Chỉ định phẫu thuật để xử trí loại trừ những phát triển trong ổ bụng, hay nếu abxe, viêm tuỵ hoại tử, hay có triệu chứng u nang giả tuỵ lớn. B.ERCP được chỉ định cho những bệnh nhân với viêm tụy sỏi mật trầm trọng đau liên tục 24-48 giờ. Nếu rõ ràng do sỏi, thủ thuật cắt cơ thắt cần được bổ sung. X.U nang giả Tụy tạng A. Dấu hiệu của u nang giả tuỵ bao gồm tiếp tục đau bụng, nôn, buồn nôn, nhạy cảm thượng vị, khối u trong bụng và tăng amylaza-huyết. CT và siêu âm chẩn đoán xác định. B. Xử trí U nang giả tuỵ 1. Chờ trong 6-8 tuần cho đến khi tường u nang phát triển đầy đủ. 2. Những u nang giả mà đường kính ít hơn 5 cm thường tiêu đi tự động. 3. Sau khi một u nang đã có tường vách hoàn chỉnh, nội soi thực hiện dẫn lưu. Một u nang giả ác tính cần được loại trừ bởi sinh thiết tường u nang. 4. Dẫn lưu dưới da, hay dẫn lưu điều khiển dưới CT được xem xét sau khi tường u nang dày đã xuất hiện. XI.Làm thêm khi cần: + XQ ngực-bụng tại giường, ECG, siêu âm, CT với thuốc tương phản. Hội chuẩn với ngoại và nội tiêu hoá. + Hội chuẩn phẫu thuật cần phải được tiến hành trong những trường hợp sau đây: - Viêm tấy Tụy (phlegmon): mổ để dẫn lưu abce hay vét các mô tụy chết khác. Cần phải được tưới rửa vùng tuỵ trong hậu phẫu tiếp theo sau. - Viêm tụy Xuất huyết: chỉ định mổ để đạt được sự cầm máu, đặc biệt từ những mạch máu lớn bị ăn mòn trong viêm tụy cấp. - Những bệnh nhân không cải thiện tối ưu trong điều trị đúng cách, hay những bệnh nhân điểm Ranson quá cao. Phẫu thuật trong những trường hợp này có thể dẫn tới một kết qủa tốt còn hơn xác nhận một chẩn đoán khác (tử vong ). (*) Gần đây phối hợp phẫu thuật và lọc máu liên tục cũng đã cứu sống được nhiều trường hợp trước kia tử vong 100% theo như tiêu chuẩn điểm Ranson ! - Viêm tụy Mật: Thủ thuật cắt cơ thắt (làm thông ống mật chủ) giải tỏa sự tắc nghẽn. Một thủ thuật cắt bỏ túi mật có thể thực hiện để làm sạch sỏi trong hệ thống đường mật. + XN khác: CBC, Tiểu cầu, SMA 7&12, calcium, triglycerides, amylase, lipase, LDH, AST, ALT; HbAg, INR/ptT, nhóm máu sau truyền 4-6 đơn vị PRBC và 2-4 đơn vị FFP. Pancreatic isoamylase, UA . Viêm tụy cấp – Phần 2 VIII.Điều dưỡng - điều trị nội A. Điều dưỡng + Sinh hiệu: q1-4h, gọi thầy thuốc nếu HA> 160/90, < 90/60; P > 120 , < 50; R > 25 , <10;. Famotidine (Pepcid) 20 mg IV q12h. - Heparin 5000 U SQ q12h. F. Kháng sinh. + KS dự phòng không nên sử dụng trong hầu hết trường hợp viêm tuỵ cấp. + Đa số trường hợp viêm tụy nhiễm trùng hoặc đề. trong 1-3h, Rồi D51 /2 NS với 20 mili Eq KCL/L trong 125 ml/hr. * Săn sóc đặc biệt với các biến chứng tại chỗ và hệ thố́ng. * Phần lớn bệnh nhân (> 80%) có quá trình viêm nhanh tiến bộ và