Chấn thương sọ não – Phần 2 2. Khám thần kinh: Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau. a. Khám vận động + Nếu BN tỉnh: - Cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini. - Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu. + Nếu BN hôn mê: - Quan sát khi BN dãy dụa: . Nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. . Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ. - Khám: . Cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt). . Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II). + Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup). b. Khám cảm giác đau Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt. c. Khám phản xạ + Khám phản xạ gân xương: - Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. - Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương. + Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski): - Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái. - Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”). - Ý nghĩa: . Dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. . Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. . Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu. + Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: - dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày); - dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski. d. Khám dây TK sọ não * Thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây III và dây VII. * Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám. + Dây III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius): - Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra. - ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng: Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm. . Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. . Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn. . Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong. . Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng. . Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong. + Dây VII (dây mặt: nervus facialis): - Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây VII vận động. - Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành. - Cách khám: . Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới. . Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có dấu hiệu “cánh buồm” không? “Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành. “Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào. . Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu hiệu Marie - Foix). - Nhận định kết quả: tổn thương dây VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu: . Liệt dây VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII, Biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ. . Liệt dây VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây VII (hình 3.5): Biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành. Hậu quả: Định khu tổn thương dây VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây VII đoạn đi trong xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên. . Chấn thương sọ não – Phần 2 2. Khám thần kinh: Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so. bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1 /2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1 /2 người cùng bên với bán cầu não. tháp và bó tháp bị tổn thương. . Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. . Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu. + Ngoài ra