Ap xe phoi — Phan 2
V Tién trién cua Ap xe phoi:
1 Tiến triển của Ap xe phối không được dùng kháng sinh hoặc điều trị không có hiệu quả:
+Trong trường hợp này có thể xảy ra các tình trạng sau
- Một sô bệnh nhân bị nhiêm khuân máu,ftoàn trạng suy kiỆt,suy
tim,suy thận và tử vong sau vài tuần
- Một số ít trường hợp(kế cả loại Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí)có thể tự khỏi được.Tuy nhiên trong các trường hợp này cần phải tiếp tục theo dõi thêm về lâm sàng và X.quang trong những tháng sau.vì rất có thể đó chỉ là đợt lui
bệnh tạm thời để sau đó bệnh lại tiễn triển nặng
Trang 2* Lúc đầu sau khi khạc ra mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên trong
vài nga hoặc vài tuần.Rồi đến giai đoạn tích mủ trong ô Ap xe,luong mủ khạc ra
ít đi nhưng toàn trạng lại sốt,đau ngực,mệt mỏi Tiếp đó bệnh nhân lại có đợt khạc mủ mới và toàn trạng lại tạm thời tốt lên.Cứ như vậy diễn biến thành các đợt kế tiếp nhau làm cho bệnh nhân suy kiệt dân
* Quanh ô Ap xe phối hình thành tổ chức xo day,long 6 Ap xe
được lát bang một lớp biểu mô làm cho nó không tự lành lại được.Trên phim
X.quang thay 6 Ap xe có thành xơ day,quanh ô Ap xe xuất hiện các chỗ giãn phế quản
+ Những biến chứng có thể gặp trong quá trình tiền triển của Ap xe phối: - Biến chứng toàn thân: suy mòn,thoái hoá dạng tỉnh bột các cơ quan
trong cơ thê,nhiêm trùng máu,xuât hiện các ô mủ ở các nơi khác trong cơ thê
- Biên chứng tại chô:
* Ho ra máu nặng.tái diễn: có thê gây tử vong
* Hoại tử phổi phát triển nhanh,thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miền dịch
Trang 3* Gian phe quan ở vùng lân cận với ô Áp xe phôi 2 Tiến triển của Ap xe phối có điều trị kháng sinh:
Từ khi có những loại kháng sinh tốt,diễn biến của Ap xe phối đã thay đổi rat nhiều.Nói chung,có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu sử dụng kịp thời,đúng và đủ liều đặc biệt là phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đô
Nếu được điều trị tốt,các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh chóng:sau khoảng 2 tuần bệnh nhân đã có thể hết sốt,đờm giảm dần rồi hết hăn.Các triệu
chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần,các thâm nhiễm quanh 6 Ap
xe mới xoá dan,hinh 6 Ap xe thu nhỏ lại,viền mỏng lại rôi liền hăn.Chỉ khi cả triệu
chứng lâm sàng và X.quang (chụp thường và chụp cắt lớp) đều ổn định thì mới xác định là khỏi Ap xe phơi.Ngồi ra cần soi phế quản và chụp phế quản dé kiểm tra lại và còn cần phải theo dõi tiếp trong nhiều tháng sau
Trang 4Mặc dù được điều trị tích cực bang khang sinh,Ap xe phối vẫn có thê để lại
những di chứng khác nhau như:
- Tôn tại hang Ap xe: thường gặp ở các Ap xe có kích thước lớn hoặc có nhiều 6 Ap xe gây các thương tốn rộng trong nhu mồ phối.Do kháng sinh đã
làm cho ổ Ap xe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát
triển thành một lớp lát lấy bề mặt trong của thành ô Ap xe.chính điều này làm cho
6 Ap xe khong tu liền lại được.Bệnh nhân có thể 6n định vẻ lâm sàng nhưng có thể tái phát bệnh bất cứ lúc nào,do đó cần phải được theo dõi tốt hoặc chỉ định mồ
để điều trị triệt dé
- Giãn phế quản khư trú: thường ít khi lan rộng ra trong phạm vi cả một thuỳ phối Thường không phải điều trị gì đặc biệt nêu không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng
VI Các thể lâm sàng:
Căn cứ vào vi trí giải phau hoặc loại mầm bệnh gây Ap xe mà có thê có các thê lâm sàng sau:
1 Theo vị trí khư trú của ổ Ap xe phổi:
Trang 5tiễn triển,có thé có triệu chứng đau bụng và phản ứng thành bung do 6 Ap xe nam sát với cơ hồnh
+ Ap xe phơi thuỳ giữa và thuỳ lưỡi: rất ít gặp.Khi bị Ap xe ở hai thuỳ này thì thường khó dẫn lưu mủ Ap xe
+ Áp xe ở phôi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái (chiếm khoảng 75% các
trường hợp)
2 Theo mầm bệnh gây Ap xe:
+ Ap xe phổi do vi khuẩn gây mủ thông thường: có thể gặp các loại vỉ khuân sau:
- Tụ câu vàng
- Liên câu: thường gặp ở người lớn
- Phế cầu: thường gặp ở trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phối nhưng nhìn chung tiến triển tốt
Trang 6- Pseudomonas Aeruginosa (true khuan mu xanh): tiên lượng thường rất nặng
- Vi khuẩn Fundiliformis: ít gặp Trước đây thường tiến triển rất
nặng,hiện nay nhờ có kháng sinh nên tiên lượng tốt hơn
+ Ap xe phổi thối:
Nguyên nhân là các vi khuẩn yếm khí thường có ở miệng,mũi,họng,xoang hoặc ống tiêu hoá Irước đây.tiên lượng Áp xe phối thôi
thường rất nặng bệnh nhân thường tử vong vì suy kiệt,suy hơ hấp và thối hố
dạng tính bột.Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên lượng các Áp xe phối
thối tốt hơn rất nhiều,mủ thối chỉ có ở giai đoạn đâu,sau đó tiến triển gần giống như Ap xe phối do vi khuẩn thường
+ Ap xe phổi do Amip:
- Có thể là nguyên phát (Amip đến phối qua đường máu, loại này rat hiém gặp) hoặc thứ phát (sau Ap xe gan Amip,loại này hay gặp hơn)
- Ap xe phối Amip thứ phát thường là do Ap xe gan Amip bị
Trang 7thuong khac.Ving bi Ap xe phoi Amip thứ phát thường là thuỳ dưới phổi
phải,trong các trường hợp nghỉ ngờ thì có thể chụp X.quang cé bom hoi 6 bung dé xác định gan có tách biệt được với cơ hoành hay không (nếu gan bị dính vào cơ hoành thì nhiều khả năng Ap xe phổi đó là thứ phát do Ap xe gan)
- Chân đoán xác định Ap xe phổi Amip có thể dựa vào: xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất ít khi tìm được),xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip trong máu bệnh nhân tăng cao, điều trị thử bằng thuốc kháng Amip (Emetin,Flagyn) có kết quả.Tuy nhiên nhiều trường hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể xác định được bệnh
VII Chan doan phan biệt: 1 Viêm thuỳ phối cấp:
Ơ giai đoạn đầu,rất khó phân biệt giữa Ap xe phối và viêm thuỳ phối cấp Tuy nhiên,nếu biết được một căn nguyên nảo đó,ví dụ biết được trước đó bệnh nhân đã bị sặc do dị vật vào phế quản.,thì có nhiều khả năng để cho phép nghĩ tới Ap xe phối
2 Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ:
Lúc đầu rất khó phân biệt,nhưng sau đó Ap xe phối có giai đoạn khạc
Trang 83 Hang lao:
Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm độc lao,ngoài hình ảnh hang lao,có thể thấy các tổn thương lao khác ở hai phối
4 Nam phi:
Chân đoán xác định bằng soi tìm thấy nắm trong dom
5 Kén khí nhiễm khuẩn:
Kén khí nhiễm khuẩn thường có thành mỏng.vùng nhu mồ phối xung quanh ít bị đông đặc,sau khi điều trị bằng kháng sinh toàn trạng tốt lên nhưng kích
thước kén khí hầu như không thay đổi
6 Hang ung thư:
Hang ung thư thường có thành rất dày,bờ trong của hang lỗi lõm không đều,xét nghiệm đờm có thể thấy các tế bào ung thư
7 Mú màng phổi có dò phế quản:
Chân đoán phân biệt băng chụp phế quản cản quang,thuốc cản quang sẽ vào trong khoang màng phôi nều là mủ màng phôi có dò phê quản
Trang 91 Dự phòng:
Đề dự phòng Ap xe phối do vi khuẩn đến theo đường phế quản,phải
chú ý dé phong va điều trị tốt các tình trang di vat hoặc thức ăn bị hít vào phế quản
và các nhiềm khuân vùng răng miệng
2 Điều trị nội khoa:
+ Dùng kháng sinh mạnh liều cao,theo kháng sinh đồ,khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa trên lâm sàng và X.quang.Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên,phim chụp X.quang không còn thấy những hình ảnh đông đặc quanh 6 Ap xe.kích thước ô Ap xe giảm xuống va thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh.Thông thường thời gian dùng kháng sinh là khoảng 6-8 tuân mặc dù hình ảnh ô Ap xe có khi phải 6 tháng
sau mới xoá sạch
+ Ngoài kháng sinh,phải điều trị nâng đỡ toàn trạng tích cực bằng truyền dịchtruyền máu,nuôi dưỡng Khi ở giai đoạn ổ mủ thông với phế quản,phải hướng dẫn bệnh nhân năm ở tư thế dẫn lưu va vỗ lưng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho và khạc đờm mủ được dễ dàng
+ Soi hút phế quản: đây là thủ thuật ngày cảng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị Ap xe phổi.Qua soi phế quản,có thể lấy mủ trực tiếp để xét
Trang 10kháng sinh và các chất làm giãn phế quản vào trực tiếp 6 Ap xe để nhanh chóng lam sach 6 Ap xe,nhat 1a cdc 6 Ap xe mà đường thông với phế quản gặp khó khăn
+ Choc hit va dan lưu Ô Ap xe: trong các trường hợp ô Ap xe phối có kích thước lớn,năm gần thành ngực nhưng phế quản dẫn lưu không tốt làm cho mủ không thoát ra được,có thể tiến hành chọc hút ô Ap xe qua thành ngực bằng
kim.Trong một sỐ trường hợp,có thể tiễn hành đặt dẫn lưu ổ mủ qua thành ngực
(dẫn lưu Monaldi).Phương pháp dẫn lưu này có thể gây biến chứng mủ màng phổi
nên nhiều tác giả chủ trương tiến hành làm 2 thi: thì đầu gây dính màng phổi vào
thành ngực.thì thứ hai mới đặt dẫn lưu qua thành ngực vào ỗ Ap xe
+ Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực,tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt được tới 70-80%
3 Điều trị ngoại khoa:
+ Chỉ định mổ:
- Điều trị nội khoa tích cực không kết quả.bệnh nhân tiếp tục khac ra mu dai dang qua 6-8 tuan lễ
Trang 11- 6 Ap xe c6 thanh xo day và có đường kính trên 6 em
+ Phau thuat:
- Phương pháp mo 1a cat thuy phdi cé 6 Ap xe.Trong truong hop
Ap xe phôi có biến chứng mủ màng phối thì ngoài việc cắt thuỳ phổi còn phải mo
bóc vỏ phôi
- Bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt về tồn trạng,chức năng hơ
hap,kha năng đông máu