Áp xe phổi – Phần 2 ppt

Áp xe phổi – Phần V Tiến triển Ap xe phổi: Tiến triển Ap xe phổi khơng dùng kháng sinh điều trị khơng có hiệu quả: +Trong trường hợp xảy tình trạng sau - Một số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn máu,toàn trạng suy kiệt,suy tim,suy thận tử vong sau vài tuần - Một số trường hợp(kể loại Ap xe phổi vi khuẩn yếm khí)có thể tự khỏi được.Tuy nhiên trường hợp cần phải tiếp tục theo dõi thêm lâm sàng X.quang tháng sau,vì đợt lui bệnh tạm thời để sau bệnh lại tiến triển nặng - Đa số bệnh nhân (nhất Ap xe phổi vi khuẩn yếm khí) chuyển thành Ap xe phổi mãn tính: * Lúc đầu sau khạc mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên vài ngaỳ vài tuần.Rồi đến giai đoạn tích mủ ổ Ap xe,lượng mủ khạc tồn trạng lại sốt,đau ngực,mệt mỏi Tiếp bệnh nhân lại có đợt khạc mủ toàn trạng lại tạm thời tốt lên.Cứ diễn biến thành đợt làm cho bệnh nhân suy kiệt dần * Quanh ổ Ap xe phổi hình thành tổ chức xơ dày,lịng ổ Ap xe lát lớp biểu mơ làm cho không tự lành lại được.Trên phim X.quang thấy ổ Ap xe có thành xơ dày,quanh ổ Ap xe xuất chỗ giãn phế quản + Những biến chứng gặp trình tiến triển Ap xe phổi: - Biến chứng tồn thân: suy mịn,thối hố dạng tinh bột quan thể,nhiễm trùng máu,xuất ổ mủ nơi khác thể - Biến chứng chỗ: * Ho máu nặng,tái diễn: gây tử vong * Hoại tử phổi phát triển nhanh,thường xảy bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch * Tràn mủ màng phổi tràn khí màng phổi: vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi * Giãn phế quản vùng lân cận với ổ Ap xe phổi Tiến triển Ap xe phổi có điều trị kháng sinh: Từ có loại kháng sinh tốt,diễn biến Ap xe phổi thay đổi nhiều.Nói chung,có thể điều trị khỏi kháng sinh sử dụng kịp thời,đúng đủ liều,đặc biệt phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu điều trị tốt,các triệu chứng lâm sàng giảm nhanh chóng:sau khoảng tuần bệnh nhân hết sốt,đờm giảm dần hết hẳn.Các triệu chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần,các thâm nhiễm quanh ổ Ap xe xoá dần,hình ổ Ap xe thu nhỏ lại,viền mỏng lại liền hẳn.Chỉ triệu chứng lâm sàng X.quang (chụp thường chụp cắt lớp) ổn định xác định khỏi Ap xe phổi.Ngoài cần soi phế quản chụp phế quản để kiểm tra lại cần phải theo dõi tiếp nhiều tháng sau Tuy nhiên có số trường hợp điều trị kháng sinh liều cao dài ngày tiến triển không tốt.Các trường hợp vi khuẩn kháng thuốc từ đầu điều trị muộn hay ổ Ap xe lớn (đường kính > cm).Ơ trường hợp này,các triệu chứng lâm sàng X.quang giảm khơng rõ rệt,hình hang Ap xe khơng có thay đổi,xuất thêm nhiều chỗ giãn phế quản Mặc dù điều trị tích cực kháng sinh,Ap xe phổi để lại di chứng khác như: - Tồn hang Ap xe: thường gặp Ap xe có kích thước lớn có nhiều ổ Ap xe gây thương tổn rộng nhu mổ phổi.Do kháng sinh làm cho ổ Ap xe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát triển thành lớp lát lấy bề mặt thành ổ Ap xe,chính điều làm cho ổ Ap xe khơng tự liền lại được.Bệnh nhân ổn định lâm sàng tái phát bệnh lúc nào,do cần phải theo dõi tốt định mổ để điều trị triệt để - Giãn phế quản khư trú: thường lan rộng phạm vi thuỳ phổi.Thường điều trị đặc biệt nêu khơng biểu rõ ràng lâm sàng VI Các thể lâm sàng: Căn vào vị trí giải phẫu loại mầm bệnh gây Ap xe mà có thể lâm sàng sau: Theo vị trí khư trú ổ Ap xe phổi: + Ap xe phổi thuỳ dưới: hay gặp (chiếm khoảng 60% trường hợp),thường phân thuỳ đáy hay gây giãn phế quản kèm theo.Trong đợt tiến triển,có thể có triệu chứng đau bụng phản ứng thành bụng ổ Ap xe nằm sát với hoành + Ap xe phổi thuỳ thuỳ lưỡi: gặp.Khi bị Ap xe hai thuỳ thường khó dẫn lưu mủ Ap xe + Ap xe phổi phải: gặp nhiêù phổi trái (chiếm khoảng 75% trường hợp) Theo mầm bệnh gây Ap xe: + Ap xe phổi vi khuẩn gây mủ thơng thường: gặp loại vi khuẩn sau: - Tụ cầu vàng - Liên cầu: thường gặp người lớn - Phế cầu: thường gặp trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phổi nhìn chung tiến triển tốt - Klebsiells Pneumoniae: tiến triển lan rộng nhanh chóng.Đờm thương nhầy dính,có màu xám lẫn máu.Hiện điều trị kháng sinh mạnh tiến triển nặng gây tử vong - Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): tiên lượng thường nặng - Vi khuẩn Fundiliformis: gặp.Trước thường tiến triển nặng,hiện nhờ có kháng sinh nên tiên lượng tốt + Ap xe phổi thối: Nguyên nhân vi khuẩn yếm khí thường có miệng,mũi,họng,xoang ống tiêu hoá.Trước đây,tiên lượng Ap xe phổi thối thường nặng,bệnh nhân thường tử vong suy kiệt,suy hơ hấp thối hố dạng tinh bột.Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên lượng Ap xe phổi thối tốt nhiều,mủ thối có giai đoạn đầu,sau tiến triển gần giống Ap xe phổi vi khuẩn thường + Ap xe phổi Amip: - Có thể nguyên phát (Amip đến phổi qua đường máu,loại gặp) thứ phát (sau Ap xe gan Amip,loại hay gặp hơn) - Ap xe phổi Amip thứ phát thường Ap xe gan Amip bị biến chứng vỡ qua hoành vào nhu mơ phổi tạo nên đường dị trực tiếp từ ổ Ap xe gan vào phế quản.Triệu chứng loại Ap xe phối hợp triệu chứng Ap xe gan Amip Ap xe phổi,mủ khạc thường có màu Socola có bội nhiễm mủ gần giống với Ap xe phổi thông thường khác.Vùng bị Ap xe phổi Amip thứ phát thường thuỳ phổi phải,trong trường hợp nghi ngờ chụp X.quang có bơm ổ bụng để xác định gan có tách biệt với hồnh hay khơng (nếu gan bị dính vào hồnh nhiều khả Ap xe phổi thứ phát Ap xe gan) - Chẩn đốn xác định Ap xe phổi Amip dựa vào: xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất tìm được),xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip máu bệnh nhân tăng cao,điều trị thử thuốc kháng Amip (Emetin,Flagyn) có kết quả.Tuy nhiên nhiều trường hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý xác định bệnh VII Chẩn đoán phân biệt: Viêm thuỳ phổi cấp: Ơ giai đoạn đầu,rất khó phân biệt Ap xe phổi viêm thuỳ phổi cấp.Tuy nhiên,nếu biết ngun đó,ví dụ biết trước bệnh nhân bị sặc dị vật vào phế quản,thì có nhiều khả phép nghĩ tới Ap xe phổi Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ: Lúc đầu khó phân biệt,nhưng sau Ap xe phổi có giai đoạn khạc mủ tạo thành ổ Ap xe,cịn tràn dịch màng phổi khơng 3 Hang lao: Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm độc lao,ngồi hình ảnh hang lao,có thể thấy tổn thương lao khác hai phổi Nấm phổi: Chẩn đoán xác định soi tìm thấy nấm đờm Kén khí nhiễm khuẩn: Kén khí nhiễm khuẩn thường có thành mỏng,vùng nhu mổ phổi xung quanh bị đơng đặc,sau điều trị kháng sinh toàn trạng tốt lên kích thước kén khí khơng thay đổi Hang ung thư: Hang ung thư thường có thành dày,bờ hang lồi lõm không đều,xét nghiệm đờm thấy tế bào ung thư Mủ màng phổi có dị phế quản: Chẩn đốn phân biệt chụp phế quản cản quang,thuốc cản quang vào khoang màng phổi mủ màng phổi có dị phế quản VIII Dự phịng điều trị: Dự phòng: Để dự phòng Ap xe phổi vi khuẩn đến theo đường phế quản,phải ý đề phịng điều trị tốt tình trạng dị vật thức ăn bị hít vào phế quản nhiễm khuẩn vùng miệng Điều trị nội khoa: + Dùng kháng sinh mạnh,liều cao,theo kháng sinh đồ,khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa lâm sàng X.quang.Khi tồn trạng bệnh nhân tốt lên,phim chụp X.quang khơng cịn thấy hình ảnh đơng đặc quanh ổ Ap xe,kích thước ổ Ap xe giảm xuống thành mỏng ngừng kháng sinh.Thơng thường thời gian dùng kháng sinh khoảng 6-8 tuần hình ảnh ổ Ap xe có phải tháng sau xố + Ngồi kháng sinh,phải điều trị nâng đỡ tồn trạng tích cực truyền dịch,truyền máu,nuôi dưỡng Khi giai đoạn ổ mủ thông với phế quản,phải hướng dẫn bệnh nhân nằm tư dẫn lưu vỗ lưng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho khạc đờm mủ dễ dàng + Soi hút phế quản: thủ thuật ngày sử dụng nhiều điều trị Ap xe phổi.Qua soi phế quản,có thể lấy mủ trực tiếp để xét nghiệm vi khuẩn học,tìm lấy bỏ dị vật phế quản có,hút mủ bơm kháng sinh chất làm giãn phế quản vào trực tiếp ổ Ap xe để nhanh chóng làm ổ Ap xe,nhất ổ Ap xe mà đường thông với phế quản gặp khó khăn + Chọc hút dẫn lưu ổ Ap xe: trường hợp ổ Ap xe phổi có kích thước lớn,nằm gần thành ngực phế quản dẫn lưu không tốt làm cho mủ không được,có thể tiến hành chọc hút ổ Ap xe qua thành ngực kim.Trong số trường hợp,có thể tiến hành đặt dẫn lưu ổ mủ qua thành ngực (dẫn lưu Monaldi).Phương pháp dẫn lưu gây biến chứng mủ màng phổi nên nhiều tác giả chủ trương tiến hành làm thì: đầu gây dính màng phổi vào thành ngực,thì thứ hai đặt dẫn lưu qua thành ngực vào ổ Ap xe + Nếu điều trị nội khoa tích cực,tỉ lệ khỏi bệnh đạt tới 70-80% Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định mổ: - Điều trị nội khoa tích cực khơng kết quả,bệnh nhân tiếp tục khạc mủ dai dẳng 6-8 tuần lễ - Ap xe phổi có biến chứng như: ho máu nặng tái diễn,giãn phế quản quang vùng ổ Ap xe,nhiễm khuẩn tái diễn,vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi - ổ Ap xe có thành xơ dày có đường kính cm + Phẫu thuật: - Phương pháp mổ cắt thuỳ phổi có ổ Ap xe.Trong trường hợp Ap xe phổi có biến chứng mủ màng phổi ngồi việc cắt thuỳ phổi cịn phải mổ bóc vỏ phổi - Bệnh nhân phải chuẩn bị tốt toàn trạng,chức hô hấp,khả đông máu - Vô cảm phải gây mê nội khí quản,dùng ống nội khí quản có đường thơng khí riêng cho phổi (ống Carlens) để tránh mủ ổ Ap xe tràn vào bên phổi lành trình mổ  ... + Ap xe phổi thuỳ thuỳ lưỡi: gặp.Khi bị Ap xe hai thuỳ thường khó dẫn lưu mủ Ap xe + Ap xe phổi phải: gặp nhiêù phổi trái (chiếm khoảng 75% trường hợp) Theo mầm bệnh gây Ap xe: + Ap xe phổi vi... loại Ap xe phối hợp triệu chứng Ap xe gan Amip Ap xe phổi, mủ khạc thường có màu Socola có bội nhiễm mủ gần giống với Ap xe phổi thông thường khác.Vùng bị Ap xe phổi Amip thứ phát thường thuỳ phổi. .. kính cm + Phẫu thuật: - Phương pháp mổ cắt thuỳ phổi có ổ Ap xe. Trong trường hợp Ap xe phổi có biến chứng mủ màng phổi ngồi việc cắt thuỳ phổi cịn phải mổ bóc vỏ phổi - Bệnh nhân phải chuẩn bị