CHƯƠNG 6 XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION) - PHẦN 2 CÁC GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN QUẢN LÝ ĐƯỜNG KHÍ (ALTERNAIVES AUX TECHNIQUES DE BASE DE GESTION DE L’AIRWAY) NHỮNG MỤC TIÊU Gồm có : Thiết đặt mặt nạ thanh quản và những thiết bị trên thanh môn khác trong Hồi sinh tim phổi. I/ NHẬP ĐỀ. Sự sử dụng hiệu quả bóng và mặt nạ cần một mức độ rất cao về năng lực và kinh nghiệm. Sự sử dụng bởi nhân viên thiếu kinh nghiệm sẽ có thể dẫn đến sự cung cấp một thể tích lưu thông (volume tidal) không có hiệu quả và một sự trướng dạ dày, với nguy cơ trào ngược (régurgitation) và hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire). Mặt nạ thanh quản (LMA, masque laryngé) và những thiết bị thay thế trên thanh môn khác, khi được đặt trên thanh quản, là những vật phụ (accessoire), so với ballon và mặt nạ, có thể làm giảm nguy cơ giãn dạ dày và cho phép một sự thông khí tốt hơn. Không được đào tạo và không có kinh nghiệm, tỷ lệ các biến chứng lúc thử nội thông khí quản là cao, một cách không thể chấp nhận được. Một nội thông thực quản (intubation oesophagienne) không được nhận biết là tai hại và những lần thử nội thông khí quản kéo dài đều có hại : việc ngừng xoa bóp tim trong thời gian này sẽ làm phương hại sự thông máu động mạch vành và não. Những phương tiện thay thế cho sự quản lý đường hô hấp có thể được sử dụng nếu nội thông khí quản đã thất bại hay nếu không có nhân viên có khả năng để thực hiện nội thông. Mặt nạ thanh quản (LMA), Combitube và ống thanh quản (TL : tube laryngé) là những thiết bị thay thế đường hô hấp đã được khảo sát trong RCP, nhưng không có một nghiên cứu nào bao gồm đủ các bệnh nhân để cho phép xác định ảnh hưởng của chúng lên tỷ lệ sinh tồn của các bệnh nhân. Hầu hết các công trình nghiền cứu chủ yếu liên hệ đến tỷ lệ thành công của sự thiết đặt và sự thông khí bởi các thiết bị này. II/ MẶT NẠ THANH QUẢN. Mặt nạ thanh quản gồm có một ống lớn (une large tube) với, ở đầu xa (extrémité distale), một quả bóng có thể bơm phồng (bourrelet ou cuff gonflable) dạng hình ellipse, nhằm che phủ lỗ mở của thanh quản. Mặt nạ thanh quản đã được đưa vào trong thực hành gây mê vào giữa những năm 80 và đã tỏ ra là một phương tiện đáng tin cậy và chắc chắn, có thể được thiết đặt dễ dàng với một tỷ lệ thành công cao sau một thời kỳ đào tạo ngắn. Mặt nạ thanh quản không đảm bảo một sự bảo vệ đường khí, nhưng sự hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire) thường ít xảy ra. Miễn là nếu tránh các áp suất thổi vào(pression d’insufflation) cao (>20 cm nước), thì sự gian dạ dày chỉ ở mức độ tối thiểu. Khi một LMA có thể được thiết đặt không trì chậm, tốt hơn là tránh hoàn toàn việc sử dụng ballon nối với mặt nạ mặt : nguy cơ căng trướng dạ dày và ợ như thế được thu giảm. Mặc dầu không có sự đảm bảo tuyệt đối về khả năng bảo vệ của đường khí, một sự hít dịch vào phổi (aspiration pulmoanire) xảy ra khi sử dụng mặt nạ thanh quản là ít xảy ra. LMA dường như bảo vệ chống lại những nguồn hít dịch phát xuất ở một mức trên thanh quản. Việc đặt mặt nạ thanh quản không cần những cử động quá mức để làm đầu và cổ thẳng hàng, mặt nạ thanh quản có thể là kỹ thuật lựa chọn khi nghi ngờ thương tổn cổ. Mặt nạ thanh quản đã tỏ ra hữu ích trong những hồi sức được thực hiện bởi nhân viên điều dưỡng, y tá và bác sĩ. Cũng như đối với nội thông khí quản, bệnh nhân cần phải mất tri giác sâu. LMA đặc biệt hữu ích nếu cố gắng nội thông khí quản bởi nhân viên được huấn luyện đã bị thất bại và nếu sự thông khí bằng mặt nạ và bóng không thể thực hiện (kịch bản không thể thông khí, không thể nội thông khí quản) (ne sais pas ventiler, ne sait pas intuber). Mặt nạ thanh quản quy ước (LMA Classic) được dự kiến để có thể được tái sử dụng đến 40 lần sau khi sát trùng. Một loại chỉ dùng một lần duy nhất (LMA à usage unique) giờ đây đã được sản xuất và chủ yếu được dành cho sử dụng tiền bệnh viện. Một vài trong số những LMA dùng một lần duy nhất có thể được chế tạo bằng một vật liệu khác và có thể có một design hơi khác với LMA Classic và tính hiệu quả của chúng có thể không hoàn toàn giống nhau. 1/ KỸ THUẬT ĐẶT MẶT NẠ THANH QUẢN. Resized to 57% (was 799 x 599) - Click image to enlarge Một mặt nạ thanh quản kích thước thích hợp phải được lựa chọn và quả bóng (ballon) phải được hoàn toàn làm xẹp hơi. Một kích thước số 5 thường là đúng đắn nơi phần lớn đàn ông và một kích thước số 4 nơi phần lớn phụ nữ. Phải bôi trơn mặt ngoài của vùng có thể thổi phồng (zone gonflable) (phần không tiếp xúc với thanh quản) bằng một gel hòa tan trong nước. Bệnh nhân được đặt nằm với đầu và cổ thẳng hàng. Phải hơi gập cổ và ưỡn đầu bệnh nhân (cố gắng giữ vị trí trung lập của cổ nếu có nghi ngờ thương tổn cột sống cổ). Nếu không thể tiếp cận với bệnh nhân từ phía sau, mặt nạ thanh quản có thể được đưa vào bằng cách đứng đối diện với bệnh nhân. Cầm ống như cầm một stylo và đưa vào trong miệng với lỗ xa (orifice distal) hướng về phía chân bệnh nhân. Đầu ống được đẩy vào phía sau các răng cửa của hàm trên với mặt trên áp vào khẩu cái cho đến khi đạt đến thành sau của hầu. Khi đó mặt nạ được đẩy ra sau và xuống dưới theo đường cong của hầu cho đến khi cảm thấy một sức đề kháng khi mặt nạ đã đạt đến đáy của hạ hầu (hypopharynx). Nếu có thể, yêu cầu một người phụ tá thực hiện một thủ thuật đẩy hàm (jaw thrust) sau khi đã đưa LMA vào trong miệng, điều này làm gia tăng không gian ở hầu sau và làm dễ việc thiết đặt đúng đắn. Ống tiêm để bơm phồng quả bóng (inflating seringue) được nối vào và quả bóng được bơm phồng với một lượng khí được xác định trước tùy theo kích thước của mặt nạ thanh quản được sử dụng (40ml đối với LMA kích thước số 5 và 30ml đối với một LMA kích thước số 4). Nêu sự thiết đặt đúng đắn, ống sẽ hơi lên trở lại ra ngoài miệng 1-2 cm khi quả bóng nằm ở vị trí đúng đắn và thanh quản được đẩy về phía trước. Nếu sau 30 giây, không thể thiết đặt được LMA, hãy cho trở lại bệnh nhân oxy với pocket mask hay bag-valve-mask trước khi thử đặt trở lại LMA. Sự xác nhận một đường khí thông suốt được xác định bằng cách nghe những cử động hô hấp lúc thổi vào và ghi nhận những cử động hai bên của lồng ngực. Nếu có thể nghe một chỗ rò lớn, điều này gợi ý ống bị đặt không đúng chỗ, nhưng miễn là cử động lồng ngực đầy đủ, một lỗ rò nhỏ là điều có thể chấp nhận được. Sau đó phải thiết đặt một thiết bị để ngăn cản sự đóng hàm và cố định ống với một bandage. 2/ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LMA Trước một sức cản tăng cao của các đường khí hay một độ dẻo phổi (compliance pulmonaire) kém (phù phổi, bệnh phổi tắc mãn tính, co thắt phế quản), có một nguy cơ rò quan trọng quanh quả bóng, đưa đến giảm thông khí. Mặc dầu khí rò quanh quả bóng thường thoát ra qua miệng, nhưng vẫn có thể xảy ra một sự giãn dạ dày nào đó. Không có những dữ kiện đầy đủ để xác định xem có hay không một sự thông khí đúng đắn có thể được thực hiện bởi LMA mà không làm gián đoạn sự xoa bóp lồng ngực. Những đè ép ngực không gián đoạn ít nhất có thể gây nên một nguồn rò khí khả dĩ nơi cuff của LMA khi sự thông khí được thực hiện. Trước hết phải thực hiện sự xoa bóp lồng ngực liên tục, nhưng phải từ bỏ điều này nếu ta ghi nhận một sự rò khí tồn tại mãi và một sự giảm thông khí. Có một nguy cơ lý thuyết hít chất dịch dạ dày bởi vì LMA không được đưa vào trong thanh quản như ống thông khí quản ; tuy nhiên, biến chứng này đã không được xác nhận một cách rõ ràng trong thực tế lâm sàng. Nếu như bệnh nhân không mất tri giác một cách đầy đủ, bệnh nhân có thể phản ứng lại với việc đưa mặt nạ thanh quản vào bằng cách ho, chống trả hay phát triển một co thắt thanh quản. Điều này không xảy đến nơi những bệnh nhân ngừng tim- hô hấp. Nếu, sau khi đặt không đúng, các đường dẫn khí không được thông thương, ống tức thời phải được lấy đi, với quả bóng được xả hơi, và một lần thứ mới bằng cách đặt thẳng hàng lại đầu và cổ và bằng cách sử dụng một cách nghiêm túc kỹ thuật đặt đúng đắn. Đôi khi một sự tắc đường khí có thể xảy ra khi nắp thanh quản bị đẩy về phía dưới và che lỗ mở thanh quản. Ống phải được lấy đi, với quả bóng được xả hơi, và phải thử đưa vào lại. Trở nên khéo léo trong sự thiết đặt một mặt nạ thanh quản cần một sự huấn luyện thực hành trên các bệnh nhân và lý tưởng được thụ đắc dưới sự giám sát của một thầy thuốc gây mê trong phòng mổ. III/ LMA PROSEAL Resized to 71% (was 640 x 480) - Click image to enlarge LMA ProSeal là một kiểu biến đổi (version modifiée) của LMA nguyên thủy. Nó có thêm một vòng đệm có thể bơm phồng ở sau (un bourrelet gonflable postérieur) và một ống thông dẫn lưu dạ dày. Thiết bị đã được nghiên cứu lâu dài nơi những bệnh nhân được gây mê, nhưng còn có quá ít công trình nghiên cứu về vai trò và tính hiệu quả của nó trong RCP. Nó có nhiều đặc điểm, trên lý thuyết, làm cho nó thích hợp hơn LMA nguyên thủy để sử dụng trong một RCP : một sự khớp sít (congruence) với thanh quản được cải thiện, cho phép một sự thông khí với những áp suất cao hơn trong đường khí (thường thường lên đến 35-40 cm nước), đưa vào một ống hút dạ dày cho phép loại bỏ các chất dịch bị ựa lên từ phần trên thực quản cũng như sự thiết đặt một ống dạ dày để hút các dịch chứa trong dạ dày, và đưa vào một blocage để ngăn cản bệnh nhân khỏi cắn vào thiết bị. Những áp suất gây khớp sít (pression de congruence) cao hơn có được với ProSeal có thể cho phép những thể tích thông khí được duy trì trong khi xoa bóp ngực không bị gián đoạn. Những nhược điểm khả dĩ của LMA Proseal với tự cách là thiết bị quản lý đường hô hấp trong RCP là hơi khó thiết đặt hơn so với LM nguyên thủy, hiện không có loại chỉ dùng một lần, phí tổn tương đối cao và nguy cơ tắc ống hút dạ dày bởi các chất rắn chứa trong dạ dày được ựa lên. Các dữ kiện về tính hiệu quả của nó trong RCP đang được chờ đợi. IV/ NHỮNG THIẾT BỊ QUẢN LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP KHÁC. 1/ COMBITUBE Resized to 71% (was 640 x 480) - Click image to enlarge Resized to 71% (was 640 x 480) - Click image to enlarge Đó là một ống hai nòng (un tube à deux lumières) được đưa mù (à l’aveugle) vào trên lưỡi và cho đến tận hầu. Nó có mục đích là cho phép thông khí, dầu ống được đặt trong khí quản hay trong thực quản. Ống thông khí quản (sonde trachéale) có một lỗ ở phần xa (ouverture distale) trong khi ống thực quản (sonde oesophagienne) không có lỗ xa nhưng có vài lỗ bên (trous latéraux) vài cm trước đầu mút của nó, giữa hai quả bóng nhỏ (ballonnet). Thật vậy có hai quả bóng nhỏ có thể bơm phồng, một quả bóng nhỏ ở xa (bollonet distal) và một quả bóng lớn (100 ml) ở gần hơn (ballonnet proximal) nhằm được bơm phồng ở mức hầu. Lợi ích của sự sử dụng combitube là, khi ống được đưa vào mà không nhìn, nếu ống vào trong thực quản (điều này thường xảy ra, khoảng 95% các trường hop), bệnh nhân có thể được thông khí bằng ống thực quản (tube oesophagien) qua các lỗ bên (ouverture latérale), lý tưởng nằm ở mức hay trên thanh quản. Khí được thổi vào không thể đi vào trong thực quản vì lẽ đầu mút của ống thông thực quản không được đục lỗ và sự hiện diện của quả bóng nằm đúng ở mức này. Quả bóng trong hầu có mục đích ngăn ngừa một sự rò khí phát xuất từ miệng. Trái lại, nếu ống đi vào trong khí , sự thông khi được thực hiện qua lỗ khí quản cho đến tận đâu dưới có đục lỗ của nó. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA COMBITUBE. Ông thông khá đắc tiền. Cũng như đồi với nội thông khí quản và đối với LMA, cần phải mở miệng dày đủ và có khả năng không thể đưa ống vào nếu mức độ mất tri giác của bệnh nhân không đủ. Khác với LMA, Combitube không thể đặt một cách dễ dàng khi một minerve semi-regide nằm tại chỗ. Ballon có thể bị thương tổn trong lúc đưa ống vào qua răng. Với những thể tích thổi phồng quan trọng và do tính chất tương đối lớn và cứng của ống, những thương tổn của cảc mô mềm đã được mô tả ; điều này có thể gây nên khí thủng dưới da và vỡ thực quản. Trong một công trình nghiên cứu, đầu combitube đặt không đúng được sử dụng để thông khí trong 3,5% các trường hợp. Sự thông khí bằng ống đặt sai có thể gây giãn dạ dày và điều này có thể gây nên ựa hay hít dịch vào phổi. 2/ ỐNG THANH QUÂN (TUBE LARYNGE). Resized to 71% (was 640 x 480) - Click image to enlarge Ống thanh quản là một trong nhiều thiết bị trên thanh môn mới mới được phát triển gần đây. Đó là một ống có một nòng duy nhất (tube à lumière unique) với hai quả bóng nhỏ có thể bơm phồng, một thực quản và một hầu (pharyngien). Một guide cho phép bơm phồng đồng thời hai quả bóng và có nhiều kích thước khác nhau. Ty lệ đặt đúng và các áp suất sinh ra trong đường khí giống với LMA khi ống thanh quản được sử dụng bởi những người không chuyên khoa gây mê. Có những trường hợp cá biệt được mô tả về sự sử dụng ống thanh quản trong RCP và trong một công trình nghiên cứu, ống thanh quản được đặt bởi các y tá, sau một đào tạo ngắn ngủi, nơi 30 bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU LMA và Combitube là những thiết bị thay thế cho quả bóng với mặt nạ mặt. Những thiết bị này co thể được sử đúng thay cho ống khí quản khi sử nội thông thất bại hay không thể thực hiện được do nhân viên thiếu kinh nghiệm. Có vài thiết bị mới trên thanh món. Ít có dữ kiện để khuyến nghi sử dụng chúng một cách thường quy trong bối cảnh ngừng tim-hô hấp. . CHƯƠNG 6 XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ VÀ SỰ THÔNG KHÍ PHỔI (GESTION DE L’AIRWAY ET DE LA VENTILATION) - PHẦN 2 CÁC GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN QUẢN LÝ ĐƯỜNG KHÍ (ALTERNAIVES. LMA khi sự thông khí được thực hiện. Trước hết phải thực hiện sự xoa bóp lồng ngực liên tục, nhưng phải từ bỏ điều này nếu ta ghi nhận một sự rò khí tồn tại mãi và một sự giảm thông khí. . một sự bảo vệ đường khí, nhưng sự hít dịch vào phổi (aspiration pulmonaire) thường ít xảy ra. Miễn là nếu tránh các áp suất thổi vào(pression d’insufflation) cao (> ;20 cm nước), thì sự gian