TRIỆU CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM Thường một nửa số trường hợp NMCT xảy ra bất ngờ trên một người từ trước đến nay vẫn bình thường. Còn một nửa xảy ra trên những người đã có NMCT cũ hoặc có những cơn đau thắt ngực. Chẩn đoán NMCT tim theo Tổ chức Y tế thế giới ít nhất phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau: - Cơn đau ngực kiểu mạch vành. - Biến đổi trên điện tâm đồ. - Tăng một số men tim. 1. Cơn đau ngực Về tính chất của cơn đau, vị trí đau, hướng lan, Những cơn đau ngực trong NMCT khác với cơn đau thắt ngực thông thường. Người bệnh thường lo lắng, hoảng hốt. Cường độ cơn đau khác hẳn, cơn đau thường ngắn, ngậm thuốc nitroglycerin chỉ giảm không đáng kể. Các cơn đau thường liên tiếp, đau như chẹn lấy ngực, như có người chẹn ngang ở cổ không thể nào thở được, đau vã mồ hôi, có khi phải kêu to. Có người thấy đau tại một điểm vùng ngực trái, có người thấy đau sau xương ức, không ít người nhận biết được đau chỉ ở vùng trước tim, nhưng lại có người mô tả đau toàn bộ vùng ngực cả trái lẫn phải. Tuy nhiên gần như thống nhất là đau dữ dội đến nỗi có cảm giác sắp chết đến nơi nếu không được vào viện. Chúng tôi gặp khá nhiều trường hợp NMCT nhưng không đau ngực mà đau vùng thượng vị khiến tưởng nhầm thủng dạ dày, lại có bệnh nhân đau khu trú ở vùng hố chậu phải. Người ta hay thấy đau thượng vị ở những người bị NMCT thành dưới. Chúng tôi đã có trường hợp chẩn đoán viêm ruột thừa chuẩn bị mổ, nhưng trước khi mổ cho làm điện tim; trên điện tim lại thấy hình ảnh nhồi máu cơ tim, và điều trị nhồi máu cơ tim ổn định thì hết đau hố chậu phải. Vì thế trong sách y học người ta hay nói đến "hội chứng bụng" trong NMCT. Hướng lan của đau cũng đặc biệt (xem hình 3.1). Trong trường hợp điển hình đau thường lan lên bả vai trái, cánh tay, cẳng tay và các ngón của bàn tay, trái nhất là ngón út. Có khi đau gây mỏi cổ, cứng hàm, tê mặt, đây là những nét rất riêng về hướng lan dựa vào đó người ta có thể phân biệt được các cơn đau ngực do viêm dây thần kinh liên sườn, đau thành ngực, đau do dày dính màng phổi cũ do hội chứng vùi lấp, do viêm sụn sườn, Như vậy đau ngực không chỉ đơn thuần do NMCT. Khác cơn đau thắt ngực thông thường, trong NMCT cơn đau kéo dài, quá 15-30 phút. Ngừng gắng sức và dùng thuốc nitroglycerin ít tác dụng, nếu có tác dụng thì chỉ trong thời gian rất ngắn. Tóm lại cơn đau ngực trong NMCT khác hẳn cơn đau thắt ngực thông thường ở mấy tính chất sau: - Cường độ đau lớn hơn. - Thời gian đau kéo dài hơn. - Ngừng gắng sức và dùng thuốc giãn mạch (nhóm nitrat) không có tác dụng cắt cơn đau. Thậm chí có những bệnh nhân ngay cả dolargan, morphin cũng không cắt được cơn đau. Theo giáo sư Vũ Ðình Hải, chỉ có 1/3 số trường hợp NMCT đau xuất hiện có liên quan đến gắng sức. Cũng có tới 15-20% trường hợp NMCT mà không có cơn đau ngực. Hay thấy có ở những trường hợp sau đây: - Bệnh nhân cao tuổi - Vốn đã có bệnh đái tháo đường - Vốn có tăng huyết áp. - Bệnh nhân đang trong thời kỳ hậu phẫu. Ở những bệnh nhân không có cơn đau thắt ngực, chẩn đoán chủ yếu dựa vào biến đổi điện tâm đồ và tăng cao một số men tim. 2. Biến đổi điện tâm đồ Ðiện tâm đồ là biểu đồ ghi sự biến đổi dòng điện sinh học của các tế bào cơ tim. Chẩn đoán NMCT chủ yếu dựa vào sự biến đổi của sóng Q, đoạn ST, sóng T và sóng R. Như vậy ta hiểu được rằng nhồi máu cơ tim là tên gọi của vùng tim đã bị hoại tử do thiếu oxy nuôi dưỡng. Quá trình này được mô tả theo trình tự ban đầu là thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim, tình trạng này không được chữa sẽ dẫn đến tổn thương vùng cơ tim thiếu máu đó và sau cùng vùng cơ tim này bị hoại tử, tạo nên vùng cơ tim bị nhồi máu. Vì vậy đánh giá mức độ nặng nhẹ của nhồi máu cơ tim bên cạnh vị trí nhồi máu người ta rất chú ý đến bề rộng của vùng cơ tim bị hoại tử. Ðiện tâm đồ bình thường Tổn thương cơ tim trong nhồi máu cơ tim 1. Thiếu máu cục bộ 2. Tổn thương 3. Hoại tử Ðiện tim thay đổi theo từng giai đoạn trong nhồi máu cơ tim thành trước và thành dưới Trong sự biến đổi của điện tim thì sự biến đổi của đoạn ST, sóng T, sóng Q là có nghĩa hơn cả bởi chúng là tấm gương phản ánh quá trình tổn thương và hoại tử cơ tim. - Biến đổi của sóng T: Ðến sớm nhất là 1 sóng T khổng lồ, nếu có điện tâm đồ cũ đễ nhận biết bởi sự so sánh giữa điện tâm đồ đó với điện tâm đồ mới. Tiếp đến là sóng T thấp dần, rồi đến sóng T âm (gọi là sóng T vành). Sóng T âm sâu dần đến một mức độ nào đó, sóng T lại bớt sâu để rồi có T dẹt, và sau cùng một số trường hợp sóng T lại dương lại. - Biến đổi của đoạn ST: Ðoạn ST chênh lên dần dần, đây là dấu hiệu nhạy, có sớm. Ðoạn ST chênh lên bằng hoặc hơn 2 mm và có ít nhất 2/12 đạo trình mới có ý nghĩa. Ðoạn ST chênh lên kết hợp với sóng T khổng lồ phía sau tạo thành một sóng có hình "vòm" gọi là sóng Pardee. Sau khi chênh lên đến tối đa, đoạn ST sẽ hạ dần dần để rồi trở về đường thẳng điện. Ðoạn ST chênh kéo dài hay gặp trong những trường hợp phình vách tâm thất. - Biến đổi của sóng Q: Sóng Q còn có tên gọi là sóng hoại tử, nó đặc trưng cho hoại tử cơ tim. Sóng Q thường có muộn hơn biến đổi ST. Hay thấy xuất hiện ở giờ thứ 4 đến giờ thứ 6 sau khi nhồi máu cơ tim xuất hiện. Về tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý, người ta thường nói đến một sóng Q rộng hơn 0,04 giây và sâu bằng hoặc sâu hơn 3 mm. Dựa vào sóng Q người ta biết được bề rộng của vùng hoại tử cơ tim. Sóng Q sẽ tồn tại mãi, đây là dấu hiệu của vùng cơ tim hoại tử. 3. Biến đổi men tim Có 3 loại men tim được chú ý nhiều nhất, sự tăng lên của các men này giúp cho việc chẩn đoán sớm NMCT, đó là transaminase, CPK, LDH. Ở Việt Nam chủ yếu là men transaminase (với SGOT) vì dễ làm hơn cả. - Transaminase (SGOT còn gọ là ASAT): tăng dần từ giờ thứ 4 của bệnh, từ giờ thứ 12 đến giờ thứ 24, có thể cao gấp 5-10 lần bình thường (SGOT bình thường từ 6 đến 17 đơn vị/l), tăng tối đa ở ngày thứ ba, tăng kéo dài, sau đến 7 ngày men này trở lại bình thường. - Creatin phosphakinase (CPK): tăng ngay ở giờ thứ nhất, giờ thứ hai, thứ ba trong nhồi máu cơ tim, tăng cao nhất ở ngày đầu, sau đó giảm dần đến ngày thứ 4, thứ 5 chúng đã trở lại bình thường (CPK bình thường là 5,5 đơn vị/l). Vì vậy men này rất có ích để chẩn đoán sớm NMCT, ngay từ mấy giờ đầu tiên. - Lactic dehydrogenase (LDH): Từ giờ thứ 16 đến giờ thứ 24 men này bắt đầu tăng, tăng cao nhất ở ngày thứ 6 có thể tăng kéo dài 8 đến 15 ngày. Men này không có giá trị để chẩn đoán sớm NMCT như men CPK. Diễn biến 3 men chính trong NMCT cấp Giới hạn bình thường CK: Nữ 10-70 UI/l; Nam: 25-90 UI/l LDH: 25-100 UI/l; SGOT: 0-35 UI/l x6, x4, x2 tăng gấp 6 lần, 4 lần, 2 lần. Ngoài 3 tiêu chuẩn chính để chẩn đoán NMCT là đau ngực, biến đổi điện tim, biến đổi men tim, người ta còn thấy có một số triệu chứng khác nữa như: 4. Triệu chứng tiêu hóa Ðồng thời với đau ngực, buồn nôn và nôn là những triệu chứng thường gặp. Bởi vậy đa số bệnh nhân vẫn tự giải thích là mình bị cảm; có người còn xoa dầu nóng, "cạo gió", những trường hợp NMCT thành dưới hay thấy đầu bụng, chướng hơi, bí trung tiện, đau thượng vị, có khi lại nấc liên tục. Có những bệnh nhân nhồi máu cơ tim đau vùng thượng vị dữ dội, đau đến mức được chẩn đoán dạ dày bị thủng và phẫu thuật. Mổ không thấy thủng mà lại thấy NMCT. Có bệnh nhân NMCT lại có triệu chứng của viêm ruột thừa. Ðịnh can thiệp bằng phẫu thuật nhưng trước lúc mổ làm điện tâm đồ lại thấy NMCT. Cũng may mắn là tỷ lệ các trường hợp khác thường này không nhiều. 5. Tụt huyết áp Người ta thường hay nói đến sốc tim trong NMCT với vật vã, kích thích, vã mồ hôi, chân tay lạnh, hốt hoảng, tụt huyết áp. Những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong 85%. Chúng tôi nhận xét thầy rằng hầu hết bệnh nhân sau NMCT bao giờ huyết áp cũng hấp hơn (kể cả người có bệnh tăng huyết áp tước khi bị NMCT). Tình trạng huyết áp thấp thường kéo dài từ 1-3 tháng, có trường hợp đến 1 năm. Sau đó huyết áp tăng dần và "trả lại" tăng huyết áp cho người có bệnh tăng huyết áp trước khi bị NMCT. 6. Sốt Thường gặp ở bệnh nhân NMCT giờ thứ 12. Sốt cao 380-390 C, số ít bệnh nhân có rét run giống như sốt rét cơn. Tuy nhiên mọi người đều thấy rằng nếu sốt càng cao, thời gian sốt càng kéo dài thì tiên lượng bệnh càng nặng. 7. Nghe tim Thường thấy nhịp tim nhanh đều 100-100 lần/phút, tiếng nhip tim thường mờ, khó nghe. Ở một số trường hợp có thể ngay được tiếng ngựa phi, tiếng cọ ngoài màng tim. ***Tuy nhiên 4 trệu chứng này chỉ là những triệu chứng phụ trợ. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ba tiêu chuẩn chính để chẩn đoán là cơn đau ngực, biến đổi điện tim và biến đổi men tim. NMCT về tiên lượng còn rất nặng nề, theo Pasternal (Mỹ) thì chết 25% trong đó khoảng 13% tử vong ở nhà, và 12% tử vong ở thời kỳ trong bệnh viện, còn đến 5 đến 10% nữa chết trong năm đầu. Không như nhiều bệnh khác, bệnh này về triệu chứng chủ quan chỉ có duy nhất là cơn đau ngực "kiểu vành". Bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nặng nề. Vì thế ở các nước văn minh, sự ra đời của các ô tô cấp cứu với đầy đủ trang thiết bị như thuốc, oxy, điện tim, máy phá rung, để có thể xử trí cấp cứu tại nhà, do đó đã góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong của NMCT một cách đáng kể. Tiếp theo là các trung tâm cấp cứu tích cực bệnh động mạch (CCU: coronary care unit) với cách tổ chức là nội khoa, bán ngoại khoa. Các trung tâm này cực kỳ có ý nghĩa trong việc điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính ở thời kỳ sớm. Thí dụ nếu một bệnh nhân có đau ngực điều trị bằng thuốc giãn mạch không cắt cơn được, người ta chụp động mạch vành phát hiện chỗ tắc sau đó xét thủ thuật nong động mạch vành. Nếu nong không kết quả từ khu vực bán ngoại khoa ấy người bệnh được chuyển đến khu ngoại khoa phẫu thuật tạo vòng nối (bypass). . nhẹ của nhồi máu cơ tim bên cạnh vị trí nhồi máu người ta rất chú ý đến bề rộng của vùng cơ tim bị hoại tử. Ðiện tâm đồ bình thường Tổn thương cơ tim trong nhồi máu cơ tim 1. Thiếu máu cục. là thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim, tình trạng này không được chữa sẽ dẫn đến tổn thương vùng cơ tim thiếu máu đó và sau cùng vùng cơ tim này bị hoại tử, tạo nên vùng cơ tim bị nhồi máu. Vì vậy. làm điện tim; trên điện tim lại thấy hình ảnh nhồi máu cơ tim, và điều trị nhồi máu cơ tim ổn định thì hết đau hố chậu phải. Vì thế trong sách y học người ta hay nói đến "hội chứng bụng"