22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM (Phòng bệnh thứ phát) I. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN 1. Hội chứng Dressler còn gọi là hội chứng sau NMCT Thường xảy ra ở tuần thứ 3 - 10. Hiện tượng tự miễn cần chừng đó tuần để tạo xong kháng thể. Khám có tiếng cọ và tràn dịch màng ngoài tim (có thể cả màng phổi), đau ngực khi hít vào sâu, sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá kháng thể kháng cơ tim, đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo. Vì đã xa khởi đầu NMCT, “sẹo” đã hình thành nên có thể dùng thẳng các Steroid (Prednisolon uống 1 mg/kg/ngày) và kháng viêm không Steroid. Ngừng Heparin để tránh chảy máu khoang màng ngoài tim. 2. Phình thất Nhất là sau NMCT trước - mỏm. Đoạn ST vẫn còn chênh lên sau NMCT, không trở về đẳng điện. Khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim. * Dùng kháng đông dài ngày. * Từ từ chỉ định mổ cắt bỏ túi phình nếu xét cần giảm nguy cơ huyết khối thất trái, thuyên tắc, RLN, suy tim, vỡ tim. - Đau thắt ngực sau NMCT * Sau NMCT, sự xuất hiện trở lại cơn đau ngực kèm những biến đổi mới đoạn ST hay sóng T của TMCB mà không tăng men tim của một NMCT tái phát. * Là một chỉ định chụp mạch vành, nếu có, để xét nong mạch vành hay mổ bắc cầu. - NMCT tái phát * Là một tiên lượng nặng, thường bị suy thất trái và nguy cơ sốc do tim. * Vậy cần điều trị tích cực, cân nhắc kỹ. - Suy tim do TMCB * Những lý do cụ thể rất khác nhau, cần xét đến để điều trị: TMCB lan rộng, phình thất trái, NMCT nhiều lần tái phát … * Vậy cần dùng UCMC, Aspirin, nhiều liều nhỏ (-) B, thuốc co sợi cơ (dương). * Giải quyết bằng mổ nếu có các nguyên nhân từ giai đoạn cấp: loạn chức năng van tim do cột cơ, túi phình phải cắt bỏ … - Đột tử Do RT, NNT: vẫn có thể xảy ra ở thời kỳ các biến chứng muộn này. - Viêm quanh khớp vai sau NMCT * Ở chung quanh khớp vai cả hai bên, hay một bên trái. * Biểu hiện bằng: đau, cứng, thay đổi vận mạch da. * Có khi là “hội chứng vai - bàn tay”. II. ĐIỀU TRỊ NHẰM PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT - Mục tiêu: nhằm ngăn ngừa tái phát NMCT, nhất là năm đầu sau NMCT cấp, và cũng là nhằm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. - Nội dung: là quản lý bệnh nhân đã ra viện và có điều trị hỗ trợ. A- KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (YTNC) 1. Chế độ ăn kiêng để đạt cân nặng chuẩn và giảm Cholesterol, Triglycerid. Càng hệ trọng nếu bệnh nhân sau NMCT bị thêm THA, tiểu đường, tăng Triglycerid máu. 2. Ngưng hút thuốc lá. Cần giải thích để gia đình bệnh nhân và bệnh nhân tự thuyết phục mình tiến hành cai thuốc theo các chương trình, có thể cai bằng biện pháp đặc hiệu như dùng kẹo chứa Nicotin … 3. Chương trình vận động phục hồi chức năng (PHCN) tim sau NMCT: khởi đầu bệnh nhân tập đi 20 - 30 phút x 2 - 3 lần/ngày mà tần số tim vẫn không vượt quá 20 nhịp so với tần số tim khi nghỉ. Sẽ tốt nếu trước khi đi làm trở lại, bệnh nhân được PHCN có bài bản 8 - 12 tuần. Đánh giá kết quả phải xét cả làm việc, lái xe, mang xách, giao hợp … Nói chung, luyện tập phải vừa sức và nên đều đặn. Có mục tiêu tối thiểu 30 phút x 3 - 4 lần/tuần. Khuyến khích hình thức đi bộ, chạy chậm, đạp xe đạp … Còn về thể thao? Dù chơi bộ môn nào, nhưng với ý nghĩa thi đấu thì tuyệt đối không; được chơi cũng bỏ hẳn những pha quá nặng quá gấp. Bơi lội nhẹ nhàng, cấm lặn sâu, không nên bơi một mình, không nên bơi ở nơi nước quá lạnh hay nhiều tầng (luồng) nước nóng lạnh khác nhau. Đưa vận động thẳng vào sinh hoạt (năng di chuyển, năng động, giảm ngồi lỳ một chỗ, nghỉ cũng với hình thức động, sử dụng cầu thang bộ, đi bộ xen giữa giờ, thử làm những lao động nhẹ, ưa thích mà bệnh nhân vốn đã quen kể cả làm vườn (ngậm trước viên N dưới lưỡi nếu cần), … Còn mức vận động của du lịch? Đi máy bay ngày nay không chống chỉ định, nhưng 2 tháng đầu tránh đi xa, đi không tự mang hành lý nặng, nơi đến có đảm bảo về y tế. 4. Về giao hợp: Nên kiêng 1 tháng sau NMCT, dùng trước N nếu cần, nên đóng vai trò tương đối thụ động trong giao hợp, bệnh nhân nữ sau NMCT ngừng dùng viên thuốc ngừa thai mà dùng các biện pháp khác. 5. Về hoạt động tinh thần: chủ động đáp ứng cho phù hợp đối với các căng thẳng đầu óc và stress. Cũng là điều trị chứng trầm cảm vốn rất thường gặp sau NMCT. 6. Chế độ thuốc men điều trị các bệnh là YTNC: Tiểu đường, THA (lựa chọn thuốc hạ áp mà có hữu ích cho bệnh nhân NMCT là UCMC, (-) B và nhắm mục tiêu đưa HA < 140/90 mmHg). Cần chú ý đặc biệt tới điều trị các bệnh có thể làm nặng NMCT cũ như thiếu máu (anemia), cường giáp. B- NHỮNG THUỐC CỦA GIAI ĐOẠN SAU NMCT Đây là những thuốc được thử nghiệm rộng rãi đã chứng tỏ giảm tái phát NMCT và tỷ lệ tử vong ở thời kỳ sau NMCT. 1. Aspirin (75 - 325 mg/ngày) đã có loại rất dễ hòa tan, xong vẫn cần cho bệnh nhân uống sau bữa ăn chính trong ngày. Có thể kèm Dipyridamol 25 mg x 3/ngày. - Kết hợp thêm Warfarin chỉ trong trường hợp NMCT trước rộng, phình thất trái, huyết khối thành thất, mà cũng chỉ từ 3 - 6 tháng đầu rồi sẽ dùng Aspirin đơn độc. - Cũng kết hợp Warfarin khi rung nhĩ hoặc loạn chức năng thất trái nặng. - Những bệnh nhân không dùng được Aspirin thì dùng Ticlopidin. 2. Ức chế men chuyển (UCMC) Dùng 6 tuần cho tất cả mọi bệnh nhân sau NMCT trừ phi có chống chỉ định (Creatinin > 3,4 mg%, …). Vẫn dùng tiếp: - Nếu phân áp tống máu EF thấp: dùng kéo dài chừng nào EF chưa đạt > 40%. - Cũng dùng kéo dài nếu thời kỳ NMCT cấp phát có biến chứng suy tim (Killip II, III, IV). Ưu thế của UCMC: không gây RLLM dù dùng dài ngày. 3. Chẹn beta [(-) B] - Lợi ích được chứng minh gần đây: giảm tái phát NMCT, giảm tỷ lệ tử vong, đột tử sau NMCT. - Vậy nên dùng cho tất cả bệnh nhân sau NMCT (loại trừ các chống chỉ định thường quy), chỉ không cần thiết nếu thuộc nhóm nguy cơ thấp nhất. Đặc biệt chỉ định: RLN nhanh, TMCB sau NMCT và cả loạn chức năng thất trái (nhưng EF không quá thấp ≤ 35%). - Dùng tối thiểu 6 tháng liền, hoặc dài không hạn định (2 - 5 năm), nhưng trở ngại là gây RLLM (giảm HDL, tăng Triglycerid (TGR), cần điều chỉnh. - Propranolol (1/2 viên 40 mg x 3/ngày), Metoprolol 50 mg x 2/ngày, Atenolol 50 mg, Timolol 5 mg x 2/ngày. Không chọn nhóm (-) B có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) (nhóm này không kéo tần số tim xuống ổn định) ví dụ Oxprenolol. 4. Các Fibrat, Statin, Resin, Niacin điều chỉnh RLLM (theo dõi dài nhiều năm) - Trước hết đưa LDL xuống < 100 mg% * Dùng Statin; * Phối hợp thêm Fibrat (và Niacin) nếu LDL vẫn còn tăng do trên nền TGR > 400 mg%. - Rồi nâng HDL lên > 35 mg% * Dùng Fibrat (thuốc rẻ hơn rất nhiều là Niacin). * Phối hợp thêm Statin nếu HDL vẫn còn thấp do trên nền LDL > 100 mg%. * Biện pháp ngoài thuốc (ví dụ hoạt động thể lực, chống mập phì, bỏ hút thuốc lá) đặc biệt cần nhấn mạnh đối với điều chỉnh HDL. - Bước cuối cùng, hạ những mức TGR vượt 250 mg% xuống < 200 mg%: Fibrat. . 22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM (Phòng bệnh thứ phát) I. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN 1. Hội chứng Dressler còn gọi là hội chứng. giảm nguy cơ huyết khối thất trái, thuyên tắc, RLN, suy tim, vỡ tim. - Đau thắt ngực sau NMCT * Sau NMCT, sự xuất hiện trở lại cơn đau ngực kèm những biến đổi mới đoạn ST hay sóng T của TMCB. tiếp: - Nếu phân áp tống máu EF thấp: dùng kéo dài chừng nào EF chưa đạt > 40%. - Cũng dùng kéo dài nếu thời kỳ NMCT cấp phát có biến chứng suy tim (Killip II, III, IV). Ưu thế của UCMC: