Roux-en-Y pdf

Một trường hợp cụ thể Nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y nối OG-HT Là loại phẫu thuật hay được sử dụng nhất trong hơn 30 năm qua, được coi là phương pháp qui ước trong điều trị sỏi và

Roux-en-Y

1 Lịch sử:

Tên gọi này có nguồn gốc từ các bác sĩ phẫu thuật mà lần đầu tiên mô tả nó (César Roux) , Roux-en-Y hai mạch máu tiếp hợp với nhau trông giống như chữ Y Thường, hai phía trên cành của chữ Y đại diện cho một phân đoạn gần của ruột non và ruột xa nhỏ nó tham gia và thấp hơn một phần của Y nhỏ ruột xa (ngoài hai mạch máu tiếp hợp với nhau)

Roux-en-YS được sử dụng trong một số hoạt động:

- Một số đi qua dạ dày cho bệnh béo phì

- Roux-en-Y tái thiết sau dạ dày một phần hoặc toàn bộ cho bệnh ung thư dạ dày

- Nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y dùng để điều trị (vĩ mô) tắc nghẽn ống mật có thể phát sinh do:

+ Một khối u ống mật chủ hay ống gan khối u

+ Một chấn thương ống mật (ví dụ như cắt bỏ túi mật, phẫu thuật tai nạn bất ngờ, chấn thương)

+ Bị nhiễm trùng / viêm nhiễm ( pseudocyst tụy)

2 Một trường hợp cụ thể

Nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y (nối OG-HT)

Là loại phẫu thuật hay được sử dụng nhất trong hơn 30 năm qua, được coi là phương pháp qui ước trong điều trị sỏi và các bệnh lành tính khác của đường mật Đây là cách gọi chung cho các phẫu thuật nối ống mật chính trong và/hay ngoài gan với hỗng tràng, bao gồm các nối thấp thường được gọi là nối OMC-HT và các nối cao giữa ống mật trong gan với hỗng tràng Đây cũng là phẫu thuật được lựa chọn cho các trường hợp sỏi gan kèm theo trít hẹp hay dãn ống mật dạng nang bẩm sinh cần được cắt bỏ hoặc tạo hình

Kỹ thuật

Nối OG-H T có thể tiến hành theo kiểu nối bên-bên, trên một quai Omega hay trên một quai Roux-en-Y, nhưng hay bị các biến chứng là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối và viêm đường mật trào ngược

Do vậy, hay được sử dụng nhất là nối OG-HT kiểu tận-bên trên một quai hỗng tràng Roux-en-Y (Hình 3), dài khoảng 40-60 cm Nếu có khả năng sót sỏi, người

ta đặt ngược dòng qua quai này một ống cao su đường kính 3,5-5 mm và đưa lên trên qua miệng nối mật-ruột, dùng để chụp đường mật hoặc để tạo một đường hầm dùng cho các can thiệp qua soi đường mật sau đó

Nối OG-HT kiểu tận-bên cũng có thể tiến hành trên một quai Omega (Hình 4) với miệng nối Braun ở chân quai ruột này, phương pháp này ít được sử dụng hơn

Các nhược điểm của nối OG-HT kiểu Roux-en-Y

(1) Nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy sỏi sót trong gan không thể tụt hết dễ dàng xuống ruột như trông đợi, nhất là trong các trường hợp sỏi tại phân thùy phải sau và phân thùy bên trái, và đặc biệt trong các trường hợp sỏi đóng khuôn ở ống mật; các vụn sỏi to nhiễm trùng dính chặt vào thành các ống mật bị viêm rất khó xuống(9), sỏi thường tích dần trong các ống mật và là nguyên nhân chính của các đợt viêm đường mật sau mổ;

(2) Tỷ lệ lấy được sỏi sót sau đó qua đường hầm dẫn lưu thấp vì các lý do như đường hầm hẹp khó đưa được ống soi đường mật, hoặc quai Roux-en-Y dài trở ngại cho thao tác Trong công trình của Shao Qiang Li và cs, tỷ lệ lấy được sỏi thấp hơn nhiều so với lấy sỏi qua đường hầm ống T sau mở OMC)(11);

(3) Có một tỷ lệ bị viêm đường mật do nhiều nguyên nhân như hẹp ống mật không được xử trí trong lần mổ đầu (hoặc) hẹp miệng nối mật-ruột (hoặc) sỏi sót (hoặc) trào ngược dịch tiêu hóa gặp trong 10%-15% trường hợp(1) (hoặc) giảm vận động của chính quai Roux-en-Y (hầu như không có họat động thì IIIs và không có đáp ứng với thức ăn ở những bệnh nhân bị viêm đường mật tái diễn) và sau đó là vi trùng cư trú và phát triển trong quai ruột này(2), hiện tượng này cũng gặp ở cả những bệnh nhân nối OG-HT không có triệu chứng(7);

(4) Nhiễm khuẩn dịch mật làm tăng nguy cơ của tái phát sỏi (do các enzym của vi khuẩn làm thủy phân bilirubine glucuronide thành bilirubine tự do không liên kết, thành phần này không tan trong nước và kết hợp với calcium ion-hóa trong mật tạo ra calcium birubinate);

(5) Nối OG-HT kinh điển làm mất đi sự toàn vẹn của hỗng tràng, có thể gây ra các biến chứng như loét dạ dày-tá tràng (do thay đổi môi trường kiềm-toan đường tiêu hóa trên) và hội chứng quai ruột tịt;

(6) VIêm ống mật mạn tính lâu ngày có thể dẫn đến ung thư;

Kết quả lâu dài

Rothlin và cs (1998) cho rằng phẫu thuật này thường là tốt và đáng tin cậy, kết quả tốt (không hẹp lại và không bị tái diễn viêm đường mật) sau 7 năm có thể đạt 75-93%(10)

Tuy vậy, nhiều tác giả khác lại cho rằng nối OG-HT không thể loại hết sỏi sót và viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm lớn nhất của nối OG-HT Người ta đã khắc phục bằng các biện pháp như lấy một quai Roux-en-X dài, tạo các van lồng nhưng tất cả đều không đạt hiệu quả như mong muốn Có tác giả đưa ra một tỷ lệ viêm đường mật hay áp xe gan cao hơn nhiều so với các trường hợp không có nối OG-HT(6) Có trường hợp bị trít hẹp miệng nối Tỷ lệ loét dạ dày-tá tràng là 7-13%

Ngoài ra, còn một vấn đề đang được tranh luận là trong các trường hợp có khả năng sót sỏi mà ống mật không bị trít hẹp (hay bị dãn dạng nang bẩm sinh) thì liệu

có nên nối OG-HT hay không

Chỉ định

Hiện tại, người ta có xu hướng muốn điều chỉnh lại và cho rằng nối OG-HT chỉ thực sự cần thiết trong các trường hợp sau đây:

(1) Sỏi gan với các thương tổn ống mật (trít hẹp, dãn dạng nang bẩm sinh) cần phải cắt đọan hoặc mổ tạo hình chỗ hẹp;

(2) Rối loạn chức năng của nhú Vater, nhất là trong trường hợp xơ hẹp nhú Vater

(3) Sỏi sót và sỏi tái phát trên những bệnh nhân đã mổ nhiều lần và nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi;

(4) Chỉ định đặc biệt khi các phương pháp điều trị khác đã thất bại như hẹp miệng nối OMC-TT, mở tạo hình cơ thắt Oddi, dẫn lưu kiểu Voelcker