BỆNH TIỂU ĐƯỜNG – Phần 3 pdf

BỆNH TIỂU ĐƯỜNG – Phần 3 VII- BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: A. BIẾN CHỨNG MẠN CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: Bệnh nhân bị tiểu đường có thể bị rất nhiều biến chứng làm thể trạng suy sụp. Trung bình các biến chứng xảy ra khoảng đến 20 năm sau khi đường huyết tăng cao rõ rệt. Tuy nhiên cũng có vài người không bao giờ bị biến chứng hoặc biến chứng xuất hiện rất sớm. Một bệnh nhân có thể có nhiều biến chứng cùng một lúc và cũng có thể có một biến chứng nổi bật hơn tất cả. 1. Biến chứng ở mạch máu lớn: - Xơ cứng động mạch thường gặp trên người bị tiểu đường, xảy ra sớm hơn và nhiều chỗ hơn so với người không bệnh. - Xơ cứng động mạch ở mạch máu ngoại biên có thể gây tình trạng đi cách hồi, hoại thư và bất lực ở đàn ông. Bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não cũng hay xảy ra. Nhồi máu cơ tim thể không đau có thể xảy ra trên người bị tiểu đường và ta nên nghĩ đến biến chứng này khi bệnh nhân bị tiểu đường thình lình bị suy tim (T). Vì vậy phải làm ECG định kỳ và Doppler mạch máu để phát hiện sớm sang thương. 2. Biến chứng ở mạch máu nhỏ: - Sang thương xảy ra ở những mạch máu có đường kính nhỏ, có tính lan tỏa và đặc hiệu của tiểu đường. Ảnh hưởng chủ yếu lên 3 cơ quan: bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận và bệnh lý thần kinh. - Cơ chế bệnh sinh của sang thương mạch máu nhỏ chưa rõ. Có sự tham gia của rối loạn huyết động học như tăng hoạt tính của tiểu cầu, tăng tổng hợp Thromboxan A2 là chất co mạch và kết dính tiểu cầu, tạo điều kiện cho sự thành lập vi huyết khối. Ngoài ra sự tăng tích tụ Sorbitol và Fructose ở các mô, sự giảm nồng độ Myonositol cũng làm cho sang thương mạch máu trầm trọng hơn. Cuối cùng tình trạng cao huyết áp cũng làm nặng thêm bệnh lý vi mạch ở võng mạc và thận. - Sang thương được mô tả của mạch máu nhỏ là sự dày lên của màng đáy mao mạch và lớp dưới nội mạc của các tiểu động mạch. Nặng hơn nữa là sự biến mất của các tế bào chu bì bao quanh và nâng đỡ mạch máu. Tổn thương này hay gặp trong bệnh lý võng mạc và thận. Các sang thương mô học đầu tiên xảy ra sớm nhưng các biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát. 3. Bệnh lý võng mạc: - Thay đổi cơ bản: Thay đổi sớm nhất ở võng mạc là các mao quản tăng tính thấm. Sau đó những mao quản bị nghẽn tắc tạo nên các mạch lựu dạng túi hay hình thoi. Sang thương mạch máu kèm theo sự tăng tế bào nội mạc mao quản và sự biến mất của các tế bào chu bì (pericytes) bao quanh và nâng đỡ mạch máu. Ngoài ra còn có hiện tượng xuất huyết và xuất tiết ở võng mô. - Sang thương tăng sinh: Chủ yếu do tân tạo mạch máu và hóa sẹo. Cơ chế kích thích sự tăng sinh mạch máu không rõ, có giả thiết cho rằng nguyên nhân đầu tiên là tình trạng thiếu oxy do mao quản bị tắc nghẽn, 2 biến chứng trầm trọng của sang thương tăng sinh là xuất huyết trong dịch thể và bóc tách võng mô gây ra mù cấp tính. Thường sau 30 năm bị tiểu đường, hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% sẽ bị mù. Muốn phát hiện sớm các sang thương đầu tiên của võng mạc phải dùng phương pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang thì những sang thương vi mạch lựu sẽ phát hiện kịp thời, điều trị sớm, phòng ngừa diễn tiến của bệnh lý võng mạc. 4. Bệnh lý thận: Đây thường là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh tiểu đường. Có 4 loại sang thương được mô tả trên kính hiển vi: - Tình trạng xơ hóa vi cầu thận. - Tình trạng xơ cứng động mạch tới và động mạch đi khỏi vi cầu thận. - Glycogen, mỡ và Mucopolysaccharides ứ đọng quanh ống thận. - Ở vi cầu thận, người ta có thể thấy 2 loại sang thương: * Những đám tròn chất hyalin, phản ứng PAS dương tính xuất hiện gần bờ ngoài vi cầu thận. * Màng cơ bản của các mao quản dày lên, phần trung mô cũng tăng sinh. Tuy nhiên không có sự liên quan mật thiết giữa sang thương vi thể và triệu chứng lâm sàng. Có thể khi làm sinh thiết thận đã có sang thương nhưng trên lâm sàng chức năng thận hoàn toàn bình thường. Mặt khác, nếu trên lâm sàng có biến chứng thận, người ta có thể nghĩ là đã có thay đổi vi thể. Hội chứng Kimmelstiel Wilson bao gồm phù, cao huyết áp, tiểu đạm và suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đường. Tiểu đạm > 3 g/24 giờ là dấu hiệu xấu. Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở đáy mắt nhưng nhiều bệnh nhân có thay đổi ở đáy mắt lại không có triệu chứng rõ ràng của bệnh thận. Thời gian bán hủy của Insuline kéo dài trên người suy thận, cơ chế của nó chưa được biết rõ. 5. Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh ảnh hưởng lên mọi cơ cấu của hệ thần kinh, có lẽ chỉ trừ não bộ. Biến chứng gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân dù ít khi gây tử vong. Tham gia vào cơ chế sinh bệnh do rối loạn chuyển hóa dẫn tới giảm Myonositol và tăng Sorbitol, Fructose trong dây thần kinh. Ngoài ra còn có thiếu máu cục bộ do tổn thương vi mạch dẫn đến thoái biến myelin dây thần kinh và giảm tiêu thụ oxy. Biến chứng thần kinh hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường là: - Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: Thường bị đối xứng, bắt đầu từ đầu xa của chi dưới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau. Đau thường âm ỉ hoặc đau trong sâu, có khi đau như điện giật. Khám thường sớm phát hiện mất phản xạ gân xương, đặc hiệu là mất phản xạ gân Achille. Mất cảm giác rung vỏ xương. - Viêm đơn dây thần kinh: cũng có thể xảy ra nhưng hiếm. Triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI, bệnh có thể tự hết. Bệnh nhân còn có thể bị đau theo rễ thần kinh. - Biến chứng thần kinh dinh dưỡng (hay thực vật) còn gọi biến chứng thần kinh tự chủ ảnh hưởng lên các cơ quan như: * Tim mạch: Tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ ngơi: 90 - 100 lần/phút. Giảm huyết áp tư thế (huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm > 30 mmHg). * Tiêu hóa: Mất hoặc giảm trương lực của thực quản, dạ dày, ruột, túi mật. Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn. Tiêu chảy thường xảy ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng, xen kẽ với táo bón. * Hệ niệu sinh dục: Biến chứng thần kinh bàng quang làm giảm co bóp và liệt bàng quang. Bất lực ở nam giới. * Bất thường tiết mồ hôi: Giảm tiết mồ hôi ở nửa phần thân dưới và tăng tiết phần thân trên, tay và mặt, nhất là khi ngủ tối và sau khi ăn các chất gia vị. * Rối loạn vận mạch: Phù ngoại biên ở mu bàn chân. * Teo cơ, giảm trương lực cơ. 6. Biến chứng nhiễm trùng: Cơ địa tiểu đường rất dễ bị nhiễm trùng bởi vì khả năng thực bào giảm do thiếu Insuline dẫn tới giảm sức đề kháng của cơ thể. Nhiễm trùng mụn nhọt ngoài da thường do Staphylococus aureus gây ra. Nhiễm nấm Candida Albicans ở bộ phận sinh dục hay kẽ móng tay và chân. Nhiễm trùng tiểu thường vi trùng gram (-) E.Coli gây viêm bàng quang, viêm đài bể thận cấp, mãn, viêm hoại tử gai thận. Viêm phổi do vi trùng gram (-) hay gặp, vi trùng gram (+), vi trùng lao. 7. Loét chân ở bệnh tiểu đường: Thường do phối hợp biến chứng thần kinh, biến chứng mạch máu và biến chứng nhiễm trùng. Vi trùng gây nhiễm trùng chân thường ít khi một loại vi trùng mà thường phối hợp các loại vi trùng gram (+), vi trùng gram (-) và vi trùng kỵ khí. B. BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: 1. Hôn mê do nhiễm Cetone - acid: a- Sinh bệnh học: Tình trạng hôn mê này là hậu quả của sự thiếu Insuline tương đối hay tuyệt đối kèm theo sự gia tăng nhiều ít của các hormone chống Insuline như Glucagon, Cortisol, Catécholamine, hormone tăng trưởng. - Thiếu Insuline: * Tăng Glucose huyết. * Glucose không vào được tế bào cơ và tế bào mỡ. * Sự sản xuất Glucose nội sinh tăng lên, gan tăng sự thủy phân Glycogen và tăng sự tân sinh đường để phóng thích Glucose vào máu. Ngoài ra, gan tăng sự phóng thích Glucose cũng còn do tăng Glucagon, tăng Cortisol trong máu và gia tăng các chất cần cho sự tân sinh đường đến gan (như acid amin, Lactate, Glycérol). * Tăng Glucose huyết đưa đến rối loạn nước và điện giải. Tăng Glucose huyết ® tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào ® nước từ nội bào ra khoảng ngoại bào ® lúc đầu tăng thể tích huyết tương ® tăng lượng máu đến vi cầu thận ® tăng lượng Glucose lọc qua vi cầu thận ® đa niệu thẩm thấu. Tình trạng đa niệu thẩm thấu này tuy giới hạn phần nào sự tăng Glucose huyết nhưng gây kiệt nước, mất K+, mất Na+. - Tăng thể Cetone huyết: * Thiếu Insuline, các men ở gan hướng về sự thành lập thể Cetone. Mỡ bị thủy phân thành acid béo nhiều hơn. Tăng Glucagon sẽ kích thích men Carnitine acyl transferase giúp cho acid béo đi vào ty thể (mitochondries) để được oxyt hóa. * Cetone là năng lượng có thể được sử dụng bởi cơ tim, cơ vân, thận. Ở người thường nó có thể ức chế sự ly giải mô mỡ, có lẽ do kích thích sự tiết Insuline. Sự ức chế ly giải mô mỡ này không có trong tình trạng nhiễm cetone acid. Nồng độ thể Cetone khi đó tăng rất nhiều so với sự sử dụng và tăng nhanh huyết tương đến 100 - 300 mg% (bình thường dưới 5 mg% sau 12 giờ nhịn đói). * Thể Cetone gồm chủ yếu acid b hydroxybutyric và acid aceto acetic là acid mạnh sẽ gây độc toan biến dưỡng. Lượng dự trữ kiềm HCO3- trong máu sẽ giảm và khi khả năng bù trừ bị vượt quá pH máu sẽ giảm. * Bệnh nhân sẽ có nhịp thở sâu Kussmaul để tăng thải CO2. Tăng thải các acid cetonic qua thận dưới thể muối Na, K. Độc toan nặng có thể đưa đến trụy tim mạch do giảm co bóp cơ tim, giảm trương lực mạch máu, giảm sự cảm thụ của cơ tim với Catécholamine nội sinh. - Thoái biến chất đạm và tăng acid amin trong máu: * Giảm Insuline và tăng các hormone chống Insuline trong huyết tương. Thí dụ Cortisol sẽ gia tăng sự thoái biến chất đạm. * Thủy phân đạm ở cơ. * Alanine (acid amin chính của sự tân sinh đường) từ cơ dồn đến gan. Cơ giảm thu nạp các acid amin có nhánh (valine, leucine, isoleucine). * Sự thoái biến đạm này làm K+ từ nội bào ra ngoại bào nhiều. b- Nguyên nhân: - Trên bệnh nhân thiếu Insuline tuyệt đối: Xảy ra trên tiểu đường trẻ 83% trường hợp khi bệnh nhân thình lình ngưng Insuline. - Trên bệnh nhân thiếu Insuline tương đối: Khi có một nguyên nhân thêm vào: * Nhiễm trùng (50% trường hợp): Nhiễm trùng hô hấp trên (tai, miệng), abcès miệng, viêm phổi, viêm đài bể thận cấp, viêm đường mật, nhiễm trùng huyết. * Nhồi máu cơ tim. * Viêm tụy cấp, thủng dạ dày tá tràng. * Thai kỳ (tăng nhu cầu Insuline từ tháng thứ tư). * Cường giáp trạng. * Mổ. * Chấn thương (cơ thể hay tinh thần). Các trường hợp trên đều làm tăng Cortisol, Glucagon, Catécholamine. c- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: - Thời kỳ nhiễm Cetone: * Nếu chưa biết bệnh nhân có tiểu đường, hỏi bệnh sử sẽ có gầy nhanh, 2 - 3 ngày nay ăn kém, nôn, tiểu nhiều, uống nhiều, mệt. * Trong nước tiểu: đường niệu > 20 g/l, có Cetone trong nước tiểu. [...]... lại mỗi 15 phút - Khi tỉnh lại cho bệnh nhân ăn đường Nếu hạ đường huyết do dùng Sulfamides, cần theo dõi lâu đến 3 ngày Đây đúng ra là một biến chứng của điều trị, nếu bệnh nhân được hướng dẫn kỹ, theo dõi kỹ, có thể ngừa được biến chứng này Tuy nhiên trong trường hợp phức tạp như tiểu đường kết hợp với xơ gan hoặc trên bệnh nhân suy kiệt, sinh bệnh lý học của hạ đường huyết trở nên phức tạp hơn nhiều... trọng thêm bệnh: Hôn mê do Aceto acidosis là bệnh lý trầm trọng, tỷ lệ tử vong 14% Muốn ngăn ngừa cần giáo dục bệnh nhân kỹ trong điều trị Trong điều trị cần dùng Insuline và sửa các rối loạn nước - điện giải 2 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu: Đây là biến chứng cấp tính thường xảy ra trên bệnh nhân bị tiểu đường đứng tuổi không phụ thuộc Insuline Bệnh xảy ra ở người trung niên, già có đường huyết...* Máu: tăng đường huyết, giảm dự trữ kiềm 18 < HCO3- < 25 mEq/l, pH máu bình thường Nếu điều trị đúng, diễn tiến tốt rất nhanh Nếu đã biết có bệnh tiểu đường, theo dõi nước tiểu thấy bắt đầu có nhiễm cetone, sẽ tăng liều Insuline nhanh cho đến khi hết cetone trong nước tiểu Nếu không hết, cho bệnh nhân nhập viện - Thời kỳ nhiễm Cetone acid nặng: (thời... Urê huyết tăng, một phần do thoái biến chất đạm, có thể do suy thận chức năng d- Diễn tiến: - Theo dõi diễn tiến: * Mỗi giờ: nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, nước tiểu, đường niệu, Cetone niệu * Đo điện tim (ECG) * Mỗi 4 giờ: pH máu, HCO3- máu, đường huyết, ion đồ - Theo dõi biến chứng: * Trong những giờ đầu tiên bệnh nhân có thể bị trụy tim mạch, nhiễm toan nặng, hạ K+ máu, hạ đường huyết nên phải truyền... truyền 2 đến 3 lít NaCl 9‰, sau đó dùng dung dịch NaCl 4,5‰ Phải truyền thêm KCl trong dung dịch Sau khi tỉnh, không phải ai cũng cần dùng Insuline Tỷ lệ tử vong trên 50% 3 Hôn mê do hạ đường huyết: Thường do bệnh nhân dùng Insuline hoặc Sulfamides hạ đường huyết quá liều Dùng thuốc mà không ăn hoặc chậm giờ ăn Hoạt động nhiều ngoài chương trình a- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: - Hạ đường huyết... thấu máu tăng đến 35 0 - 450 mmol/l (bình thường 30 0 mmol/l) Ta có thể tính gần đúng áp lực thẩm thấu máu như sau: Na mEq/l x 2 + 5,5 (đối với mỗi 100 mg% Glucose huyết) Nếu Na+ = 160 mEq/l, Glucose huyết 100 mg% Áp lực thẩm thấu máu sẽ là: 160 x 2 + 5,5 x 1000/100 = 37 5 mmol/l * Thể Cetone không có hay dương tính ít * Dung tích hồng cầu tăng, đạm huyết tăng * Trong nước tiểu: đường cao, Na+ thấp,... Hạ nhiệt độ, dưới 36 oC * Khi khám nên hỏi: trường hợp xuất hiện các triệu chứng, thời điểm xuất hiện và độ trầm trọng của từng triệu chứng nôn, đi cầu, các thuốc dùng trước khi nhập viện như lợi tiểu, Corticoides, chú ý phát hiện dấu chứng rối loạn nước điện giải và hạ K+ máu * Triệu chứng cận lâm sàng (thử ngay tại giường bệnh) : + Trong nước tiểu: Glucose niệu > 20 g/l, Cetone nước tiểu (+) mạnh + Trong... dài kèm với tình trạng kiệt nước mà bệnh nhân không thể uống đủ số nước cần thiết để bù lại Bệnh nhân thường sống một mình, bị tai biến mạch máu não, trước đó có dùng lợi tiểu, Corticoides hoặc làm thẩm phân phúc mạc a- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: - Triệu chứng toàn phát sẽ không xảy ra cho đến khi thể tích máu giảm trầm trọng làm giảm lượng nước tiểu Bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác... hạ đường huyết nên phải truyền nước ngay * Phù não bộ * Bệnh nhân hôn mê nặng và nằm lâu có thể bị xẹp phổi, loét da, nhiễm trùng tiểu e- Điều trị: - Sửa các rối loạn nước và điện giải: + Mất nước: * Truyền 75 ml/kg cân nặng * Tốc độ 1 l/giờ (3 - 4 giờ đầu) * Theo dõi áp suất tĩnh mạch trung ương * Loại dịch truyền: mặn đẳng trương NaCl 9‰, khi đường huyết = 2,5 g/l truyền thêm ngọt đẳng trương 5% +... chương trình a- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: - Hạ đường huyết cấp tính: bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, chóng mặt, nhức đầu, đổ mồ hôi, hoa mắt, nói ngọng, lơ mơ, tim đập nhanh Nếu cho 10 - 20 g Glucose triệu chứng sẽ hết, nếu không bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê, có thể kèm theo kinh giật - Hạ đường huyết từ từ và nặng: bệnh nhân nhức đầu, rối loạn tri giác, mê mệt hay ngáp Cảm thấy yếu, nói khó và . BỆNH TIỂU ĐƯỜNG – Phần 3 VII- BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: A. BIẾN CHỨNG MẠN CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG: Bệnh nhân bị tiểu đường có thể bị rất nhiều biến chứng. chưa biết bệnh nhân có tiểu đường, hỏi bệnh sử sẽ có gầy nhanh, 2 - 3 ngày nay ăn kém, nôn, tiểu nhiều, uống nhiều, mệt. * Trong nước tiểu: đường niệu > 20 g/l, có Cetone trong nước tiểu. . huyết áp, tiểu đạm và suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đường. Tiểu đạm > 3 g/24 giờ là dấu hiệu xấu. Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở đáy mắt nhưng nhiều bệnh nhân