SỎI TÚI MẬT – Phần 3 ppsx

SỎI TÚI MẬT – Phần 3 3.1-Điều trị sỏi túi mật không triệu chứng: Các phương pháp sau đây có thể được cân nhắc đến: o Theo dõi, không cần bất cứ điều trị gì o Khuyên BN tránh chế độ ăn nhiều mỡ, năng vận động, giảm cân o Uống thuốc làm tan sỏi (ursodeoxycholate) có tác dụng đối với sỏi nhỏ nhưng thời gian điều trị kéo dài và có tỉ lệ tái phát cao (50-60%). o Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay không còn được chỉ định cho sỏi túi mật, do có có tỉ lệ tái phát cao, và có nguy cơ gây nghẽn đường mật và gây viêm tuỵ. o Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định trong một số ít trường hợp: § Trẻ em § BN tiểu đường § Đang sử dụng corticoid, các thuốc giảm đau, các bệnh lý thần kinh làm giảm cảm giác đau thành bụng § Túi mật có nhiều sỏi nhỏ hay có sỏi lớn hơn 2cm § Có sỏi đường mật kết hợp 3.2-Điều trị sỏi túi mật có triệu chứng: 3.2.1-Điều trị nội khoa cơn đau quặn mật: BN phải nhập viện vì cơn đau quặn mật thường có mức độ đau đáng kể và cần phải có biện pháp điều trị thích hợp. Giảm đau là biện pháp điều trị chính đối với BN nhập viện vì cơn đau quặn mật. Các loại thuốc giảm đau sau đây có thể được chỉ định: o Thuốc giảm đau thuộc nhóm kháng viêm non-steroid (NSAID): ngoài tác dụng giảm đau, NSAID có thể làm chậm lại quá trình viêm túi mật cấp. o Thuốc giảm đau gây nghiện: meperidine, hydromorphone. Không có chỉ định sử dụng morphine ở BN có cơn đau quặn mật. o Các loại thuốc chống co thắt: ít có tác dụng Chống nôn với metoclopramide, prochlorperazine, ondansetrone. Dịch truyền: được chỉ định cho các BN nôn ói. Khi BN hết đau, thái độ xử trí có hai lựa chọn: o Cho BN nhập viện, lên chương trình cắt túi mật nội soi o Cho BN xuất viện, hẹn nhập viện cắt túi mật nội soi sau 4 tuần Nếu BN không giảm đau: cắt túi mật nội soi cấp cứu (hình 3). Hình 3- Phác đồ xử trí cơn đau quặn mật do sỏi kẹt cổ túi mật 3.2.2-Cắt túi mật nội soi: Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa cho BN sỏi túi mật có triệu chứng Trước khi có chỉ định phẫu thuật, phải loại trừ khả năng các cơn đau của BN là triệu chứng của một bệnh lý khác sỏi túi mật. Cần khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng. Có thể chỉ định nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin, men gan, phosphatase kiềm huyết tương, ERCP, MRCP… Chống chỉ định phẫu thuật nội soi: o BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA≥4) o BN có rối loạn đông máu o Túi mật đã thủng, gây áp-xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc mật o Sỏi túi mật quá to o Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ Trước khi phẫu thuật cần phải tham vấn cho BN về khả năng có thể phải chuyển sang mổ mở, đặt ống dẫn lưu… Thăm khám kỹ BN để tiên lượng những tình huống có liên quan đến kỹ thuật cắt túi mật nội soi có thể xảy ra (bảng 2) Vấn đề Tình huống có thể gặp BN béo phì Khó khăn khi đặt trocar và khi thao tác trong xoang bụng BN nhỏ, hay nhiều cơ Phẫu trường chật Tiền căn viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp, phẫu thuật dạ dày-tá tràng Dính nhiều quanh túi mật Tiền căn phẫu thuật bụng Dây dính trong xoang bụng, đặt trocar khó khăn Siêu âm: túi mật có nhiều sỏi nhỏ Có thể phải chụp hình đường mật trong mổ Siêu âm: túi mật có sỏi to Lấy túi mật ra ngoài khó khăn Bảng 2-Các yếu tố tiên lượng tình huống khó khăn trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Các xét nghiệm tiền phẫu sau đây cần được thực hiện: o Công thức máu toàn bộ o Thời gian chảy máu, PT, aPTT o Đường huyết o Urê, creatinin huyết tương o Bilirubin, AST/ALT o ECG o X-quang ngực thẳng Kháng sinh dự phòng thường được chỉ định trước cuộc mổ. Nội dung phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm các bước sau đây: o Đặt các trocar và bơm hơi xoang bụng o Trình bày tam giac Callot o Lột bỏ lá phúc mạc để quan sát rõ vùng nối giữa túi mật và ống túi mật o Phẫu tích, tìm và kẹp cắt động mạch và ống túi mật o Chụp đường mật trong mổ, siêu âm gan mật trong mổ o Tách túi mật ra khỏi giường túi mật o Lấy túi mật ra ngoài o Đặt dẫn lưu dưới gan Chăm sóc sau mổ: o Cho thuốc giảm đau o Nếu có đặt dẫn lưu, rút dẫn lưu trong vòng 24 giờ o Khi BN có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống o Tiêu chuẩn xuất viện: § Hết đau § Ăn uống, trung tiện bình thường § Không sốt § Bụng xẹp Biến chứng phẫu thuật: o Chảy máu: máu có thể chảy từ vị trí đặt trocar, giường túi mật hay từ một nhánh động mạch túi mật. o Tụ dịch trong xoang bụng o Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng. Hình 4- Thái độ chẩn đoán và xử trí các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi Các triệu chứng gợi ý (hình 4) có thể đã xảy ra biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi o Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm o Chướng bụng o Chậm trung tiện o Sốt cao hay kéo dài o Vàng da Kết quả: o 5% phải chuyển sang mổ hở o 90% hết triệu chứng o Tử vong 0,1-0,5% 3.3-Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật: Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau: o ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi o Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi [...]...o Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật) o Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi o Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật qua nội soi o BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi đường mật o Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi 3. 4-Điều trị viêm túi mật cấp: Trước khi... lưu túi mật hay mở túi mật ra da Không có chỉ định chọc hút hay mở túi mật ra da khi đã chẩn đoán viêm hoại tử túi mật Trong trường hợp này, có thể cắt bán phần túi mật (cắt bỏ phần hoại tử) để kết thúc nhanh cuộc mổ Thủng túi mật gây áp-xe khu trú (quanh túi mật, dưới hoành) hay viêm phúc mạc mật: bắt buộc phải mổ mở cắt túi mật kèm rửa bụng và dẫn lưu xoang bụng 3. 5-Điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật: ... Viêm túi mật cấp (thể phù nề) (hình 5): o Nếu BN toàn trạng tốt (ASA ≤ 2), cắt túi mật nội soi cấp cứu sẽ rút ngắn thời gian nằm viện và viện phí Tỉ lệ phải chuyển sang mổ hở tương đương cắt túi mật không viêm (5%) o Cắt “nguội” túi mật nội soi: được thực hiện trong vòng 4 tuần Hình 5- Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp (thể phù nề) Viêm mũ hay viêm hoại tử túi mật (hình 6): Hình 6- Phác đồ xử trí viêm túi. .. trí viêm túi mật cấp (nung mũ, hoại tử) o Phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật là phương pháp điều trị được lựa chọn o Có thể mổ nội soi nhưng mổ mở cắt túi mật cũng được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn Nếu mổ nội soi, tỉ lệ phải chuyển sang mổ mở khá cao (có thể lên đến 30 %) Các yếu tố làm cho mổ nội soi cắt túi mật khó khăn: dễ chảy máu, túi mật căng thành dày do đó khó được kẹp giữ, dính túi mật với các... cholecystokinin (CCK-Tc-HIDA): phân suất tống mật nhỏ hơn 35 % sau 20 phút Cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được chọn lựa đối với BN bị rối loạn vận động đường mật 90% BN có test CCK-Tc-HIDA bất thường không còn có những cơn đau kể từ khi được cắt túi mật Trong 10% BN còn đau sau mổ cắt túi mật, BN nào hết đau khi được thông và đặt nòng đường mật qua Oddi sẽ được cắt cơ vòng Oddi qua ERCP... dẫn lưu xoang bụng 3. 5-Điều trị viêm tụy cấp do sỏi mật: (xem bài viêm tuỵ cấp) 3. 6-Điều trị rối loạn vận động đường mật: Tiêu chuẩn chẩn đoán: o BN có những cơn đau quặn mật điển hình o Không có bằng chứng về sự hiện diện của sỏi túi mật hay đường mật o Đã loại trừ các bệnh lý khác có cơn đau tương tự như cơn đau quặn mật bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng hay nội soi đại tràng, xét nghiệm bilirubin,... nội soi: ERCP lấy sỏi đường mật o Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi 3. 4-Điều trị viêm túi mật cấp: Trước khi triển khai các biện pháp điều trị cần phải xác định túi mật đang ở giai đoạn nào của quá trình viêm cấp Túi mật viêm mũ hay hoại tử không đáp ứng với điều trị nội khoa và luôn có chỉ định phẫu thuật cấp cứu Sau khi đã xác định chẩn đoán, công việc điều trị cần được triển khai gấp . Cắt túi mật và ERCP lấy sỏi (trong cùng một cuộc phẫu thuật) o Sỏi lớn ống mật chủ: cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi o Sỏi nhỏ ống mật chủ: cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ. 0,1-0,5% 3. 3-Điều trị sỏi túi mật kết hợp sỏi đường mật: Có thể chọn lựa một trong các phương pháp sau: o ERCP lấy sỏi sau đó cắt túi mật qua nội soi o Cắt túi mật nội soi sau đó ERCP lấy sỏi. qua ống túi mật qua nội soi o BN không thể chịu đựng cuộc phẫu thuật cắt túi mật nội soi: ERCP lấy sỏi đường mật o Mổ mở, cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi 3. 4-Điều trị viêm túi mật cấp: