CHẨN ĐOÁN TÚI MẬT TO Bình thường nằm sát ở mặt dưới gan, bị gan và bờ sườn che lấp không khám thấy được. Khi túi mật to sẽ vượt qua bờ dưới gan và bờ sườn, ta có thể sờ thấy, và nếu to nhiều có thể nhìn thấy được. I. CHẨN ĐOÁN XÁC NHẬN TÚI MẬT TO. Để khám túi mật,ta dùng các phương pháp lâmsàng; nhìn, sờ, gõ mà chủ yếu là sờ và trong những trường hợp cần thiết sử dụng phối hợp các phương pháp cận lâm sàng. 1. Nhìn. Nếu túi mật to, nhìn không thấy gì đặc biệt, nếu to nhiều, ta có thể thấy túi mật hình tròn đều dưới hạ sườn phải và di động theo nhịp thở. 2. Sờ. Là phương pháp chủ yếu để xác định túi mật. Có nhiều cách khám: 2.1. Khám với tư thế nằm ngửa giống như khám bụng nói chung hay khám gan: ta dùng ngón tay tìm điểm đau túi mật và dùng cả bàn tay áp sát vào thành bụng day sờ nhẹ theo chiều ngang và vòng tròn để xác định các tính chất của túi mật. 2.2. Tư thế ngồi: ngườibệnh ngồi cúi đầu hơi ngả người về phía trước, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh, dùng bàn tay áp sát vào sâu dưới bờ sườm để khám. 2.3. Tư thế nằm nghiêng. Người bệnh nằm nghiêng bên trái, tay vòng lên đầu, thầy thuốc đứng phía sau dùng bàn tay phải sờ nắn ở dưới sườn phải. Tư thế nằm ngửa thường được dùng, còn hai tư thế sau chỉ dùng khi khó xác định, vì khi ngồi và nằm nghiêng túi mật sẽ sa xuống thấp hơn, dễ khám. Bình thường không sờ nắn thấy túi mật. Khi túi mật to, tasẽ sờ nắn thấy vá xác định dựa vào các tính chất sau: - Vị trí: ở bờ dưới sườn phải, thường ở phía ngoài cơ thẳng to. - Hình dáng và kích thước: hình tròn đều, giống như một quả trứng một bóng đèn, có khi rất to. - Mặt nhẵn, ranh giới dưới và hai bên rõ rệt, phía trên liên tục đến hạ sườn phải hoặc đến bờ dưới của gan nếu gan cũng to. - Mật độ căng chắc, có khi chắc tuỳ theo nguyên nhân. - Có thể đau hoặc không đau tuỳ theo nguyên nhân. - Di động: bao giờ cũng di động theo nhịp thở và là đặc điểm rất có giá trị để chẩn đoán. 3. Gõ. Ít khi dùng, chỉ gõ khi cần phân biệt với các khối u khác. Khi gõ sẽ thấy đục và đục liên tục lên đến hạ sườn phải hoặc bờ dưới gan. 4. Các phương pháp cận lâm sàng. Để giúp cho chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp khó xác định và chẩn đoán nguyên nhân,ta áp dụng các phương pháp cận lâm sàng. - Xquang: chụp túi mật không thuốc cản quang; chụp túi mật có thuốc cản quang; chụp túi mật sau khi bơm hơi màng bụng. - Thông tá tràng thường và thông tá tràng định phút. - Soi ổ bụng. - Các xét nghiệm khác tuỳ theo nguyên nhân. II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. Túi mật to cần phân biệt với các khối u ở vùng hạ sườn phải. Đi từ nông vào sâu ta phân biệt với: 1. Các khối u ở thành bụng. 1.1. U mỡ dưới da: Khối u rất mềm, rất nông. 1.2. Viêm, hoặc khối u của cơ thành bụng: ở nông,c hạy dọc theo đường đi của thớ cơ, nổi to hơn khi người bệnh lên gân bụng hoặc rặn mạnh. Các khối u này đều không di động theo nhịp thở. 2. Các khối u của gan hoặc vùng gan 2.1. Gan: khi gan to đều và toàn thể thì dễ chẩn đoán, khi gan to không đều hoặc chỉ to một thuỳ: thuỳ phải, thùy vuông thì có thể nhắm với túi mật to. Muốn phân biệt ta cần dựa vào hình dáng và kích thước, mật độ, sự tiến triển của khối u và dựa vào các dấu hiệu toàn thân khác. 2.2. Khối u của hạch vùng cuống gan. - Thường không tròn đều mà lồi lõm. - Gõ đục không liên tục, không di động theo nhịp thở hoặc di động rất ít. 3. Các khối u ở sâu hoặc ở bên: 3.1. Thận phải to: vị trí kích thước hình dáng gần giống với túi mật nhưng: - Có dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận. - Gõ trong chứ không đục vì nằm sau màng bụng. - ít di động theo nhịp thở. - Có rối loạn tiết niệu. - Chụp bơm hơi sau màng bụng để phân biệt. 3.2. U của tuỵ tạng nhất là u nang nước. - Ở sâu không di động theo nhịp thở. - Không liên tục với vùng hạ sườn phải và vùng gan. 3.3. U nang của góc đại tràng phải. - Không di động theo nhịp thở. - không liên tục với vùng hạ sườn phải và vùng gan. - Có rối loạn đại tiện: bán tắc ruột và tắc ruột, hoặc ỉa mũi máu. 3.4. U của dạ dày. - Không di động theo nhịp thở. - Ở lệch sang trái và không liên tục với vùng gan. - Rối loạn tiêu hoá: nôn, hẹp môn vị… III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN. Muốn tìm nguyên nhân của túi mật to, ta dựa vào các tính chất lâm sàng của túi mật: các triệu chứng khác, nhất là các triệu chứng toàn thân và tiêu hoá (gan lách,vàng da, nhiễm khuẩn, nước tiểu,…), đồng thời kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Dựa vào tính chất của túi mật chia ra: 1. Túi mật to và đau: 1.1 Sỏi mật do tắc ống túi mật và ống mật chủ: - Người bệnh có những cơn đau gan điển hình. - Sốt cao, nhiễm khuẩn. - Vàng da và niêm mạc. - Gan có thể to và ứ mật. - Tái phát nhiều lần, lúc đầu tuí mật to, sau có thể teo vì viêm, gây xơ hoá. 1.2. Viêm túi mật không do sỏi. - Túi mật to ít và rất đau. - Dấu hiệu nhiểm khuẩn. 2. Túi mật to không đau. 2.1. Đường mật chủ bị chèn ép do ung thư đầu tuỵ, ung thư đường mật chính, ung thư hạch quanh đường mật. - Gan to và túi mật to. - Vàng da ngày càng tăng. - Dấu hiệu tắc mật ngày càng tăng: phân bạc màu, nước tiểu vàng sẫm thông tá tràng không lấy đủ ba loại mật. - Riêng ung thư đầu tuỵ, chụp khung tá tràng thất giãn rộng. 2.2. Túi mật ứ nước. Là hậu quả của túi mật bị tắc hoàn toàn. - túi mật to đơn thuần không phát triển. - Không vàng da không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Tiểu sử có những dấu hiệu sỏi mật. 3. Túi mật co cứng. 3.1. Ung thư túi mật. - Túi mật to nhanh. - Cứng rắn, mặt có thể gồ lồm lõm. 3.2. Túi mật xơ cứng sau úng nước nhiễm khuẩn, sỏi: ít gặp, vì phần lớn teo hơn là to. . thể to và ứ mật. - Tái phát nhiều lần, lúc đầu tuí mật to, sau có thể teo vì viêm, gây xơ hoá. 1.2. Viêm túi mật không do sỏi. - Túi mật to ít và rất đau. - Dấu hiệu nhiểm khuẩn. 2. Túi mật. khuẩn. - Tiểu sử có những dấu hiệu sỏi mật. 3. Túi mật co cứng. 3.1. Ung thư túi mật. - Túi mật to nhanh. - Cứng rắn, mặt có thể gồ lồm lõm. 3.2. Túi mật xơ cứng sau úng nước nhiễm khuẩn,. CHẨN ĐOÁN TÚI MẬT TO Bình thường nằm sát ở mặt dưới gan, bị gan và bờ sườn che lấp không khám thấy được. Khi túi mật to sẽ vượt qua bờ dưới gan và bờ sườn, ta có thể sờ thấy, và nếu to