Viêm gan mạn docx

Viêm gan mạn Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý thýờng gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất 6 tháng. Viêm gan mạn thýờng là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều trýờng hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính mà thôi. Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhýng những trýờng hợp nặng thýờng dẫn tới xơ gan và ung thý tế bào gan ( đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động do các virut viêm gan B, C ). Nguyên nhân gây ra viêm gan mạn có nhiều nhýng 3 loại chính đýợc công nhận là : viêm gan mạn do virut, viêm gan mạn do thuốc và viêm gan mạn do tự miễn. I. Phân loại viêm gan mạn 1. Phân loại theo nguyên nhân: - Viêm gan mạn do virut : Một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là huyết thanh học cho phép chẩn đoán viêm gan do virut B, C và B + D ( không loại trừ còn có virut khác nữa ). - Viêm gan mạn tự miễn : Dựa vào chẩn đoán huyết thanh, ngýời ta phân ra các typ 1,2,3. - Viêm gan mạn do thuốc - Viêm gan mạn không rõ nguyên nhân hay viêm gan mạn có nguồn gốc ẩn. 2. Phân loại viêm gan mạn ứng dụng trong thực hành lâm sàng : Căn cứ vào tổn thýõng mô học và tiến triển của bệnh, ngýời ta chia viêm gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động. a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent hepatitis ): Thâm nhiễm tế bào viêm chỉ khu trú trong khoảng cửa, không xâm lấn vào tiểu thùy gan. Không có hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối, nhýng có thể có xõ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. Hình ảnh tái tạo các tế bào gan là thýờng thấy. - Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn tồn tại : Rất mờ nhạt, ít triệu chứng và triệu chứng thýờng nhẹ ( mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ). Thể trạng bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại hầu nhý bình thýờng. Khám chỉ thấy gan to mà ít thấy các triệu chứng của viêm gan mạn khác. Men transaminase tăng nhẹ. - Tiến triển của viêm gan mạn tồn tại : thýờng diễn biến chậm, giảm dần và có thể khỏi. ít khi viêm gan mạn tồn tại tiến triển nặng lên thành viêm gan mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ). b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis ) Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm gan mạn tồn tại. Trýớc đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gạn mạn tồn tại. - Về tổn thýõng mô học : ngoài thâm nhiễm viêm ở khoảng cửa còn thấy viêm lan cả vào trong tiểu thùy gan. Trong tiểu thùy gan, có thể thấy ổ hoại tử gần nhý viêm gan cấp mức độ nhẹ. Giới hạn các tiểu thùy còn nguyên vẹn. Có thể có xõ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. - Về lâm sàng : viêm gạn mạn tiểu thùy biểu hiện các triệu chứng rõ hõn viêm gan mạn tồn tại, đôi khi có đợt bột phát giống nhý viêm gan cấp. Men transaminase tăng vừa. - Tiến triển của viêm gan mạn tiểu thùy : giống nhý viêm gan mạn tồn tại, tức là chuyển thành viêm gạn mạn hoạt động và xơ gan là hiếm ( trừ do nguyên nhân virut ) c. Viêm gan mạn hoạt động ( chronic active hepatitis ) Đặc điểm tổn thýõng mô học của viêm gan mạn hoạt động là sự thâm nhiễm dày đặc của các tế bào đõn nhân ở khoảng cửa và xâm lấn vào tiểu thùy gan ( ở viêm gan mạn do tự miễn có nhiều plasmocyt xâm nhập ). Hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối là hiện týợng tái tạo các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xõ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mô học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải có là hoại tử mối gặm. Hoại tử cầu nối có thể thấy ở viêm gan cấp nhýng ở viêm gan mạn hoạt động có hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển thành cầu xõ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo ( nodules ) và phát triển tới xơ gan. II. Viêm gan mạn do virut Hầu nhý chỉ có virut viêm gan B, C và D mới gây viêm gan mạn 1.Viêm gan mạn B Khả năng xuất hiện viêm gạn mạn B sau khi nhiễm virut viêm gan B thay đổi theo lứa tuổi. Trẻ nhiễm virut viêm gan B sau đẻ thýờng không có biểu hiện triệu chứng nhýng 90% sẽ trở thành ngýời mang virut mạn tính. Trẻ lớn và những ngýời lớn khi nhiễm virut viêm gan B lại thýờng có biểu hiện lâm sàng rõ rệt của viêm gan cấp nhýng nguy cõ thành mạn chỉ khoảng 1%. Tuy vậy, viêm gan mạn B có thể xuất hiện ở bệnh nhân chýa có viêm gan B cấp. - Mức độ của viêm gan mạn B : rât khác nhau từ nhẹ đến nặng. Đánh giá mức độ của viêm gan mạn B ngýời ta cũng căn cứ vào mô bệnh học, nhýng quan trọng hõn là dựa vào mức độ nhân lên của virut viêm gan B ( HBV ). Trong giai đoạn nhân lên mạnh của HBV ( HBeAg + , HBV – DNA +, HBcAg+ trong tế bào gan ) thì mức độ nặng hõn. Ngýợc lại trong giai đoạn không nhân lên của HBV ( HBeAg - , anti – HBe + , HBcAg – trong tế bào gan ) thì viêm gan mạn B nhẹ hoặc chỉ là mang HBV không triệu chứng. - Tiến triển : nhiễm HBV mạn, đặc biệt là mắc từ khi sinh sẽ tăng nguy cõ dẫn đến ung thý tế bào gan. Viêm gan mạn B hoạt động thì nhiều khả năng tiến triển đến xơ gan và k tế bào gan. 2. Viêm gan mạn D ( viêm gan mạn do virut Delta ) Kể cả đồng nhiễm virut viêm gan D ( HDV ) với virut viêm gan B ( HBV ) hoặc bội nhiễm HDV trên bệnh nhân HBV đều có thể dẫn tới viêm gan mạn. Nhýng khi đồng nhiễm thýờng làm nặng thêm viêm gan cấp và dể thành viêm gan ác tính, bội nhiễm HDV trên ngýời mang HBsAg mạn tính làm tăng khả năng tiến triển thành viêm gan mạn. - Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn D hay viêm gan mạn B không phân biệt đýợc hay nói khác đi là viêm gan mạn D cũng có biểu hiện lâm sàng nhý viêm gan mạn B. - Đặc điểm huyết thanh học của viêm gan mạn D là có sự hiện diện của kháng thể anti – LKM ( Liver Kidney Microsomes – kháng thể kháng Microsome của gan, thận ) lýu hành trong máu. ở bệnh nhân viêm gan mạn D có anti – LKM-3, khác với anti – LKM-1 có ở bệnh nhân viêm gan mạn tự miễn và viêm gan mạn C. 3. Viêm gan mạn C Là viêm gan mạn tiến triển thầm lặng, nhiều trýờng hợp không hề có triệu chứng và ngay cả men Transaminase cũng bình thýờng. Chẩn đoán những trýờng hợp này chủ yếu dựa vào sinh thiết gan. - Biểu hiện lâm sàng : viêm gan mạn C cũng giống nhý viêm gan mạn B nhýng nói chung triệu chứng mờ nhạt hõn, hiếm gặp vàng da, tổn thýờng ngoài gan ít hõn, men Transaminase dao động và thấp hõn. Triệu chứng thýờng thấy là mệt mỏi, xét nghiệm huyết thanh học một số trýờng hợp có thể thấy sự có mặt của kháng thể anti – LKM-1 nhý ở bệnh nhân viêm gan tự miễn Typ 2. - Về tiến triển : Có 50 – 70% số ca viêm gan mạn C tiến triển sau viêm gan C cấp, tiến triển tới xơ gan sau 10 năm là 20%. Khoảng 50% bệnh nhân viêm gan mạn C sẽ thành xơ gan kể cả những bệnh nhân viêm gan mạn C không có triệu chứng và không có men Transminase tăng. Nhýng đáng chú ý là những bệnh nhân nhiễm HCV – RNA với nồng độ cao và thời gian nhiễm lâu. Viêm gan mạn C tiến triển tới xơ gan và ung thý tế bào gan nhýng thýờng là rất chậm sau vài năm. III. Viêm gan mạn tự miễn - Là viêm gan mạn tiến triển do tự miễn có đặc điểm tiến triển liên tục tới xơ gan và suy gan, tỷ lệ tử vong cao tới 40% sau 6 tháng nếu không đýợc điều trị - Về biểu hiện lâm sàng : khởi phát có thể âm thầm hoặc đột ngột ở những phụ nữ trẻ tuổi hoặc trung niên. Những triệu chứng của viêm gan týõng tự nhý viêm gan mạn do virut nhýng thýờng thấy những biểu hiện tổn thýõng ngoài gan nặng nề hõn nhý : đau khớp, cýờng lách, viêm động, tĩnh mạch, viêm cầu thận, rối loạn đông máu - Những trýờng hợp nặng thýờng dẫn tới xơ gan, suy gan và hôn mê gan. Xơ gan và ung thý gan là những triệu chứng muộn của viêm gan mạn tự miễn - Xét nghiệm máu ngoài men Transaminase và bilirubin tăng còn tháy Globulin tăng. Kháng thể kháng nhân ( ANA ) và kháng thể cõ trõn thýờng thấy nhýng ít đặc hiệu. Viêm gan mạn tự miễn đýợc chia làm 3 Typ : * Viêm gan mạn tự miễn typ 1 : Globulin máu cao, ANA ( + ) , hay gặp ở phụ nữ trẻ * Viêm gan mạn tự miễn typ 2 : ANA ( - ) nhýng anti – LKM ( + ) giống nhý viêm gan mạn C. * Typ 2a : có anti – LKM 1 cao và đáp ứng với điều trị cocticoid ( thýờng gặp ở phụ nữ trẻ Tây Âu. * Typ 2b : là viêm gan mạn tự miễn kết hợp với viêm gan mạn C có Globulin máu bình thýờng, anti – LKM 1 thấp đáp ứng või điều trị Interferon (thýờng ở ngýời lớn tuổi vùng Địa Trung Hải ) * Viêm gan mạn tự miễn typ 3 : không có ANA và anti – LKM 1 nhýng có kháng thể với kháng nguyên gan hoà tan ( đa số là nữ ). - Về tiến triển : những bệnh nhân ở mức độ vừa và nhẹ, tổn thýõng mô học ở mức hạn chế ( chỉ có hoại tử mối gặm, chýa có hoại tử cầu nối ) thì tiến triển đến xơ gan là hạn chế. Trong viêm gan mạn tự miễn nặng, men gan Aminotransferase tăng > 10 lần, Globulin máu cao, Marker cao, tổn thýõng mô học nặng ( hoại tử cầu nối hoặc tổn thýõng đa tiểu thùy), tiến triển đến suy gan và tử vong tới 40% trong vòng 6 tháng nếu không đýợc điều trị. Những trýờng hợp khác có thể có biến chứng muộn : xơ gan và ung thý gan. IV.Viêm gan mạn do thuốc và nhiễm độc Là những tổn thýõng viêm gan do nhiễm độc hoặc do dị ứng, hoặc kết hợp cả hai bởi các thuốc, các độc tố trong tự nhiên và công nghiệp ( hoá chất ). tổn thýõng gan do thuốc và chất độc có thể từ nhẹ đến nặng và thậm chí là hoại tử gan lan tràn. Thuốc và chất độc có thể gây ra viêm gan ( VG ) cấp, viêm gan mạn ( VGM ), xơ gan và ung thý tế bào gan. Theo Bluger có thể kể đến một số thuốc và chất độc sau : Loại thuốc và chất độc Hình thái tổn thýõng Tiến triển 1.Thuốc : - Thuốc chống lao VG cấp, VG bán cấp, VGM, VG ứ mật, Nhiễm mỡ gan. - 10% chết vì hôn mê gan - VGM và xơ gan sau hoại tử - Thuốc điều trị tâm thần VG cấp, VGM và loạn dýỡng gan - Có thể đãn đến xơ gan mật - Chết vì hôn mê gan (10 – 20%) - VGM và xơ gan sau hoại tử -Thuốc diệt khuẩn ( một số kháng sinh và Sulfamid ) VGM, nhiễm mỡ gan và viêm gan ứ mật Hôn mê gan, VGM, xơ gan. - Các hormon Loạn dýỡng gan mật Xơ gan mật - Thuốc chống chuyển hoá ( anti – metabolis ) [...]... mạn Hôn mê gan, xơ gan - Các kim loại ( nhất là kim loại nặng ) Loạn dýỡn gan, viêm gan Xơ gan 3.Các chất độc thực phẩm - Ethanol Viêm gan, loạn dýỡng gan Hôn mê gan, xơ gan - Nấm độc Loạn dýỡng gan, hoại tử tế bào gan lan tràn Tử vong, xơ gan - Aflatoxin Loạn dýỡng gan Tử vong, xơ gan, k gan - Các Alcaloid thực vật Tổn thýõng hệ thống mạch V.Điều trị viêm gan mạn Đối với viêm gan mạn do thuốc và chất.. .Viêm gan hoại tử, trýõng các tế bào gan Thuốc ức chế chức năng tuyến giáp ( điều trị Basedow ) Viêm gan, loạn dýỡng gan mật VGM - Thuốc gây mê Viêm gan Xơ gan sau hoại tử 2.Các chất độc CN - Hydrocarbonchlorid : Naftalin, Diphenylchlorid Hoại tử gan lan tràn cấp, nhiễm mỡ gan, viêm gan - Liều cao : gây tử vongdo hôn mê gan cấp - Liều thấp : gây xơ gan - Benzon Viêm gan cấp hoặc mạn Hôn mê gan, ... ngừng thuốc hoặc cách ly với chất độc, nghỉ ngõi là bệnh có thể tự khỏi Đối với viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tiểu thùy nếu đýợc nghỉ ngõi và chế độ dinh dýỡng hợp lý thì đa số cũng thýờng tiến triển đến khỏi hoàn toàn ( trừ nguyên nhân do virut ) Do vậy nói đến thuốc điều trị viêm gan mạn thì chủ yếu là đối với viêm gan mạn thể tấn công Những nhóm thuốc chính đýợc sử dụng trong điều trị VGM là :... ( IFN a) - Thuốc có nguồn gốc thực vật ( thảo dýợc ) 1.Điều trị viên gan mạn do HBV Mục tiêu cao nhất trong điều trị viêm gan mạn do HBV là loại trừ virut ra khỏi cõ thể ( HBsAg và HBV – DNA âm tính trong máu ), hồi phục những tổn thýõng ở gan và hết các triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên cho tới nay, các biện pháp điều trị viêm gan mạn do virut nói chung và do HBV nói riêng vẫn còn là vấn đề khó khăn... –2 viên/ ngày x 6 – 12 tháng 2 Điều trị viêm gan mạn do HDV : IFN liều cao : 9 triệu UI/ ngày x 3 lần/ tuần Hiệu quả kém hõn và dễ tái phát khi ngừng thuốc 3 Điều trị viêm gan mạn do HCV : IFN có hiệu quả tốt hõn, liều 2 – 5 triệu UI/ ngày x 3 lần/ tuần x 6 tháng IFN + Thuốc kháng virut ( Ribavirin, viên 200 mg x 5 - 6 viên/ ngày x 1 năm ) 4 Điều trị viêm gan mạn tự miễn : - corticoid liệu pháp : Prednisolon... nhân đã điều trị 4 năm thuốc vãn dung nạp tốt - Thuốc nguồn gốc thực vật : Hiện nay có nhiều loại thuốc có nguồn gốc thực vật đang đýợc ứng dụng điều trị viêm gan cấp và mạn do HBV Tuy nhiên, để chứng minh các thuốc này có tác dụng điều trị viêm gan mạn do HBV cần đýợc nghiên cứu một cách nghiêm túc, với số lýợng bệnh nhân lớn hõn, Một số thuốc đã đýợc các tác giả Trung Quốc và Việt nam sử dụng là :... mọc ban, ngứa, ỉa chảy, có thể viêm tuyến giáp tự miễn ( hiếm ) Tác dụng phụ mất nhanh sau khi ngừng thuốc Thuốc phải bảo quản thýờng xuyên ở nhiệt độ 2 – 8*C và giá thành hiện nay là rất đắt - Lamivudin Lamivudin là chất đồng đẳng của nucleoside, có hoạt tính kháng virut do ức chế men sao mã ngýợc, nên ức chế tổng hợp HBV – DNA Lamivudin đýợc sử dụng điều trị viêm gan mạn do HBV và điều trị ngýời nhiễm... tên thýõng mại Intron A) là IFN a 2b lọ 3 triệu, 5 triệu UI Interferon a của Pháp ( hãng Roche, tên thýõng mại là Roferon) là IFNa 2a, lọ 3 triệu và 4, 5 triệu UI + Chỉ định điều trị cho bệnh nhân viêm gan mạn tấn công có men Transaminase tăng, HBV – DNA thấp và thời gian mắc bệnh ngắn ( < 1,5 năm ) Những trýờng hợp này thýờng cho kết quả điều trị khả quan hõn + Liều và thõi gian điều trị : thấp nhất... tỷ lệ khỏi bệnh thấp và tái phát sau khi ngừng thuốc tăng lên Do vậy, mục tiêu cần đạt trong điều trị là làm giảm hoặc ngừng quá trình phát triển, nhân lên của HBV, giảm quá trình viêm trong gan, ngăn chặn hoại tử tế bào gan, ngăn quá trình tiến triển đến xõ và ung thý hoá Với mục tiêu này, sau điều trị thấy nồng độ HBsAg và HBV – DNA giảm trong máu, có sự chuyển đảo huyết thanh (HBeAg từ dýõng tính... gan mạn tự miễn : - corticoid liệu pháp : Prednisolon 20 mg/ ngày, tăng lên cho tới liều tác dụng, sau đó giảm đến liều duy trì, kéo dài 6 - 12 tháng Khi ngừng thuốc lại tái phát và không ngăn đýợc xơ gan - Corticoid + Azathioprine ( 50 mg/ ngày ) . viêm gan mạn tồn tại. Trýớc đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gạn mạn tồn. gan mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ). b. Viêm gan mạn tiểu thùy ( chronic lobular hepatitis ) Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm. triển của bệnh, ngýời ta chia viêm gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ) : Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động. a. Viêm gan mạn tồn tại ( chronic persistent