ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN docx

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN 1. ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN 1.1 Chỉ định điều trị  Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách 6 tháng .  Có bằng chứng tổn thương gan : o Men gan > hay = 2 giới hạn trên bình thường (ULN) o Hoặc sinh thiết gan có mức độ viêm từ trung bình trở lên (> A2) hoặc mức độ xơ hóa từ F2 trở lên (điểm METAVIR)  Có bằng chứng siêu vi đang hoạt động : o Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥10 5 / ml o Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 10 4 / ml o Xơ gan còn bù: như viêm gan mạn o Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+) 1.2 Thuốc  Thuốc uống : o Nhóm đồng phân nucleosides : Lamivudine, Entecavir và Telbivudine. o Nhóm đồng phân nucleotides : Adefovir , Tenofovir.  Thuốc chích : Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay2b. 2. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN 2.1 Chỉ định  Nhiễm HCV : AntiHCV (+).  Có bằng chứng tổn thương gan : o Men gan > hay = 2 giới hạn trên bình thường (ULN) o Sinh thiết gan từ F2 trở lên. o Có bằng chứng SV đang hoạt động : HCV-RNA (+). 2.2 Thuốc : Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay 2b kết hợp với Ribavirin. 3. VIÊM GAN TỰ MIỄN 3.1 Chỉ định Tuyệt đối Tương đối Không Triệu chứng nhiều Nhẹ hay không có Nhẹ hay không có, AST<3 lần bình thường AST >10 lần bình thường AST<10 lần bình thường Gamaglobulin < 2lần Viêm gan khoảng cửa AST > 5 lần bình thường, Gamaglobulin > 2lần Xơ gan không hoạt động (inactive cirrhosis) Hoại tử bắt cầu Xơ gan mất bù không hoạt động với báng bụng kháng trò, bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ Hoại tử đa thùy 3.2 Thuốc : Prednisone ± Azathioprine ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUN PHÁT (THEO AASLD 2010) 1. TẦM SỐT UNG THƯ GAN 1.1 Đối tượng  NGƯỜI BỊ NHIỄM HBV MẠN o Á châu ( nam ≥ 40 , nữ ≥ 50) o Phi châu > 20 tuổi o Xơ gan o Tiền căn gia đình có ung thư gan  NGƯỜI KHÔNG BỊ NHIỄM HBV MẠN o Mọi trường hợp xơ gan o Đặc biệt : Xơ gan rượu , xơ gan do HCV. 1.2 Thời gian tầm soát  Mỗi 6 tháng/ lần  Không cần rút ngắn với BN có nguy cơ cao 1.3 Phương tiện tầm soát  AFP : hiện AASLD 2010 khuyến cáo không sử dụng nữa vì độ đặc hiệu thấp.  Siêu âm : là phương tiện tầm soát áp dụng hiện nay. 1.4 Đánh giá sang thương  Sang thương < 10 mm  SA / 3 -6 tháng x 2 năm  / 6 tháng.  Sang thương >10 mm  4-phase multidetector CT scan hay dynamic contrast enhanced MRI đánh giá mạch máu. o Nếu điển hình HCC: Điều trị như HCC. o Nếu không điển hình HCC: Thực hiện phương tiện chẩn đoán hình ảnh thứ 2 hay sinh thiết.  Sinh thiết sang thương nhỏ nên gửi chuyên gia GPB kinh nghiệm. Mẫu mô không rõ HCC, nên nhuộm marker CD34, CK7, glypican 3, HSP-70, và glutamine synthetase.  Nếu sinh thiết cho kết quả âm tính nên theo dõi khối u bằng chẩn đoán hình ảnh mỗi 3-6 tháng cho đến khi khối u biến mất, to lên hay có biểu hiện đặc trưng của HCC. Nếu khối u to lên nhưng vẫn không điển hình của HCC SINH THIẾT lần 2. 2. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN 2.1 Theo tiêu chuẩn OKUDA 0 điểm 1 điểm Khối u < 50% kt gan > 50% Báng bụng Không Có Albumin (g/l) ≥ 3 < 3 Bilirubin (mg/dl) < 3 ≥3 OKUDA 1 : 0 Đ OKUDA 2 : 1-2 Đ OKUDA 3: > 2Đ 2.2 Theo tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) 3. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO BCLC 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 4.1 PHẪU THUẬT (Resection): chỉ định khi  1 khối u đơn độc, không xơ gan hay xơ gan còn bù ( child A)  Bilirubin máu bình thường  Độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient : HVPG )<10 mmHg. 4.2 GHÉP GAN (Liver Transplantation): Theo tiêu chuẩn Milan : Xơ gan child A/B kèm: 1 khối ≤5cm hay 3 khối u nhưng kích thước mỗi khối ≤ 3 cm. 4.3 PHÁ HỦY KHỐI U QUA DA (PERCUTANEOUS ABLATION) :  Áp dụng cho HCC giai đoạn sớm không thích hợp phẫu thuật hay ghép gan.  Phá hủy khối u bằng chất hóa học (ethanol, acetic acid, or boiling saline) hay nhiệt (sóng cao tầng, vi sóng, laser, cryotherapy).  Hiện nay đốt bằng sóng cao tầng (Radiofrequency ablation: RFA) là chọn lựa tối ưu an toàn và hiệu quả. 4.4 THUYÊN TẮC BẰNG HÓA CHẤT QUA ĐỘNG MẠCH GAN (Transarterial Embolization and Chemoembolization :TACE)  Đưa hóa chất vào mạch máu nuối khối u qua đường động mạch gan gây thuyên tắc mạch máu khối u.  Chỉ định : Khối u to hay đa ổ không xâm lấn mạch máu hay di căn  Chống chỉ định : o Thuyên tắc tĩnh mạch cửa o Bilrubin > 3.5mg/dl o Men gan tăng > 5 lần o Bệnh não gan. 4.5 THUỐC SORAFENIB (Nexavar ) :  Thuốc điều trị mới theo cơ chế phân tử.  Được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên trên BN không thích hợp phẫu thuật, ghép gan, phá hủy khối u qua da hay TACE. BN vẫn còn chức năng gan bảo tồn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. Hepatology, June 2009. 2. Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey, et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007. 3. http://www.aasld.org/ practice guidelines . ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN 1. ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN 1.1 Chỉ định điều trị  Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách 6 tháng .  Có bằng chứng tổn thương gan : o Men gan >. alpha-2a hay2b. 2. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN 2.1 Chỉ định  Nhiễm HCV : AntiHCV (+).  Có bằng chứng tổn thương gan : o Men gan > hay = 2 giới hạn trên bình thường (ULN) o Sinh thiết gan từ F2 trở. NHIỄM HBV MẠN o Á châu ( nam ≥ 40 , nữ ≥ 50) o Phi châu > 20 tuổi o Xơ gan o Tiền căn gia đình có ung thư gan  NGƯỜI KHÔNG BỊ NHIỄM HBV MẠN o Mọi trường hợp xơ gan o Đặc biệt : Xơ gan rượu