VAN TIM NHÂN TẠO – PHẦN 1 ppt

Sửa van: Cần phải xem xét khả năng van còn sửa được hay không trước khi quyết định thay van, do sửa van có ưu thế hơn hẳn như: bảo tồn được chức năng thất trái vì giữ được các tổ chức d

VAN TIM NHÂN TẠO – PHẦN 1

I Các loại van tim nhân tạo

Các loại van tim nhân tạo được chia thành 2 nhóm lớn: van cơ học và van sinh học Mỗi loại van lại có độ bền, nguy cơ tạo huyết khối, và đặc điểm huyết động khác nhau

Bảng 17-1 Đặc điểm của các loại van tim nhân tạo

Diện tích lỗ van hiệu dụng (cm2)

Loại van

Độ

bền

Vị trí van ĐMC

Vị trí van hai lá

Nguy

cơ huyết khối

Van bi

(Starr-Edwards)

++++ 1,2-1,6 1,4-3,1 ++++

Van đĩa một

cánh

(Bjửrk-Shiley,

Medtronic-Hall,

Omnicarbon)

+++/

++++

1,5-2,1 1,9-3,2 +++

Van đĩa hai cánh

Medical,

Carbomedics)

++++ 2,4-3,2 2,8-3,4 ++

Van sinh học dị

loài

(Ionescu-Shiley,

Hancock,

Carpentier-Edwards)

++ 1,0-1,7 1,3-2,7 +/++

Van sinh học +++ 3,0-4,0 - +

đồng loài

A Van cơ học

1 Van đĩa một cánh: (van Bjửrk-Shiley, Medtronic-Hall và Omnicarbon) có

cấu tạo gồm một vòng van bằng kim loại gắn với một cánh đĩa bằng pyrolytic carbon di động tự do một góc 60-85o xung quanh một trục, tạo thành hai lỗ lớn để

máu lưu thông

Hình 17-1a Cấu trúc một số loại van tim cơ học

2 Van đĩa hai cánh: (van St Jude Medical, Carbomedics) gồm hai cánh đĩa

bán nguyệt di động tự do một góc 75-90o ở hai bên, tạo thành một diện chữ nhật

và hai lỗ lớn hai bên cho máu lưu thông khi van mở Van được thiết kế để có một dòng hở nhỏ trong van nhằm giảm hình thành huyết khối trên đĩa Hiện là loại

được dùng phổ biến do nhiều ưu điểm về huyết động

3 Van bi (lồng) (van Starr-Edwards): gồm một viên bi bằng silicon di động tự

do trong lồng chụp kim loại, máu sẽ đi xung quanh viên bi Loại này hiện gần như

không còn sử dụng do nhiều nhược điểm về huyết động

Hình 17-1b Cấu trúc một số loại van bi (lồng)

B Van sinh học: mặc dù rất giống van tự nhiên song về huyết động vẫn chưa

phải đã tối ưu do kích thước van bị các thành phần vòng van, phần chống đỡ van

làm nhỏ đi

1 Van dị loài: bằng cách phủ lên một giá đỡ và một vòng van kim loại màng

tim bò hoặc van tim lợn đã qua xử lý như van Carpentier-Edwards Các loại van

mới như Hancock II hoặc Medtronic Freestyle, St Jude-Medical có cải tiến huyết

động do cách gắn van trực tiếp với ĐMC hoặc đặt van ngồi trên vòng van

2 Van đồng loài: chủ yếu ở vị trí van ĐMC bằng cách lấy van từ người hiến

tạng, có thể kèm thêm một đoạn ĐMC, bảo quản lạnh trong ngân hàng mô Việc

phát triển còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế

II Lựa chọn loại van để thay

1 Sửa van:

Cần phải xem xét khả năng van còn sửa được hay không trước khi quyết định thay van, do sửa van có ưu thế hơn hẳn như: bảo tồn được chức năng thất trái vì giữ được các tổ chức dưới van, tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp, không cần dùng thuốc chống đông, tỷ lệ sống còn lâu dài tốt Hiện nay, chủ yếu mới áp dụng rộng rãi các kỹ thuật sửa van hai lá, còn đối với van ĐMC thì khó sửa hơn rất nhiều, chỉ nên làm hạn chế trong một

số trường hợp không do thấp tim như van ĐMC hai lá bẩm sinh gây HoC do sa van, van không vôi, không hẹp…

Bảng 17-2 So sánh giữa mổ thay van và sửa van

Nên thay van Nên sửa van

1 Di chứng do thấp

tim

2 Viêm nội tâm

mạc

3 Tổn thương van

hai lá phức tạp (xơ,

vôi nhiều, co rút lá

van, tổ chức dưới

van thương tổn

nặng )

4 Phẫu thuật viên ít

kinh nghiệm

1 Bệnh sa van hai lá

2 HoHL do bệnh tim thiếu máu

4 Giãn vòng VHL, lá van bình thường

5 Tổn thương chủ yếu lá sau van HL

6 Di động lá van hai lá quá mức

7 Van ĐMC hai lá bẩm sinh, sa van gây hở

2 Van sinh học dị loài: chỉ định thay cho bệnh nhân không thể dùng thuốc

chống đông kéo dài, bệnh nhân tuổi cao (> 70), cũng nên cân nhắc thay van sinh học cho những bệnh nhân nữ còn muốn có thai Cần chú ý nguy cơ thoái hoá van phải mổ thay van lại (tỷ lệ mổ lại 40% nếu tuổi bệnh nhân < 40, 20-30% nếu tuổi

40-60, và 10% nếu tuổi > 70)

3 Van đồng loài (sinh học): có độ bền cao hơn, chênh áp qua van thấp nhất so

với các loại van sinh học khác nhưng sau 20 năm chỉ 10% van hoạt động còn tốt Van ĐMC đồng loài được lựa chọn cho bệnh nhân tuổi < 50, phụ nữ còn muốn có thai, bệnh nhân không thể dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân cần thay cả van và đoạn ĐMC và đặc biệt là bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại van

ĐMC có biến chứng (ápxe, dò )

4 Van cơ học: chỉ định cho bệnh nhân tuổi < 60 (do độ bền cao, ít cần mổ lại),

ở bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông (do rối loạn nhịp hoặc đột quỵ) Bệnh nhân cần thay cả van hai lá và động mạch chủ nên thay van cơ học vì van hai lá sinh học nhanh thoái hoá Do cấu trúc gọn nên bệnh nhân có kích thước thất nhỏ nên thay van cơ học Quyết định lựa chọn từng loại van cụ thể còn phụ thuộc vào cấu tạo và đặc điểm huyết động từng loại van: van St Jude Medical và Metronic-Hall được ưa chuộng nhất do ưu thế về huyết động, độ bền cao và tỷ lệ biến chứng

thấp

III Theo dõi sau mổ thay van

Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần thiết, gồm theo dõi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, dù bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng Kết quả siêu âm Doppler tim trong vòng 1-6 tuần ngay sau mổ được dùng làm mốc để theo dõi về sau Thông thường nên kiểm tra định kỳ siêu âm tim 1 năm một lần hoặc mau hơn nếu có triệu chứng cơ năng, nhất là giai đoạn 5 năm sau mổ trở đi

Tuyên truyền cho bệnh nhân về nguy cơ và sự cần thiết phải điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc

Riêng với bệnh nhân có van cơ học, cần theo dõi định kỳ hiệu quả của thuốc chống đông bằng xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin và INR

1 Dùng thuốc chống đông sau mổ thay van:

a Đối với van cơ học:

· Ngay sau mổ thay van có rất nhiều cách dùng thuốc chống đông Dùng sớm quá sẽ làm tăng nguy cơ tràn máu màng tim, ép tim hoặc chảy máu sau mổ Một

số nơi chỉ bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống 3-4 ngày sau mổ thay van Một số khác dùng Heparin tĩnh mạch liều thấp (để aPTT đạt ngưỡng bình thường cao) ngay từ 6-12 giờ sau mổ, tăng Heparin lên đủ liều sau rút dẫn lưu ngực, bắt đầu uống thuốc chống đông từ 24-48 giờ sau mổ Dù sao nên xét kỹ nguy cơ huyết khối của từng bệnh nhân và vị trí van (van hai lá cao hơn van ĐMC)

· Về lâu dài: uống thuốc chống đông (thuốc kháng vitamin K) để duy trì giá trị INR trong ngưỡng tác dụng

Bảng 17-3 Ngưỡng tác dụng chống đông cho các loại van tim nhân tạo

Nguy cơ Loại van INR Phối hợp

tắc mạch

- Van bi

- Van đĩa 1 cánh

- Van đĩa 2 cánh

- Nhiều van

* Van sinh học:

- Đồng loài

- Dị loài

4,0-5,0

3,0-4,0

2,5-3,0

3,0-4,5

-

2,0-3,0

-

-

-

-

-

Aspirin

325 mg/ngày

Cao (kèm rung

nhĩ, tiền sử tắc

mạch, huyết

khối nhĩ, rối

loạn chức

năng thất trái

nặng)

- Van cơ học

- Van sinh học

3,0-4,5

2,0-3,0

Aspirin 80-160 mg/ngày

-

· Dùng thuốc chống đông lâu dài có nguy cơ chảy máu nhẹ (2-4%/năm), chảy máu nặng (1-2%/năm), tử vong 0,2-0,5%/năm Nguy cơ chảy máu tăng ở tuổi già (5-6% ở bệnh nhân > 70 tuổi) Nguy cơ xảy ra tắc mạch cho dù vẫn dùng thuốc chống đông là 1%/năm

b Đối với van sinh học: việc dùng thuốc chống đông sau mổ thay van sinh học còn nhiều bàn cãi Nguy cơ tắc mạch cao nhất sau mổ và giảm dần trong 3 tháng sau mổ, tỷ lệ huyết khối ở vị trí van hai lá (7%) cao hơn so với vị trí van ĐMC (3%) Vì thế cần dùng thuốc chống đông đường uống sau mổ thay van sinh học trong 3 tháng đầu sau mổ, rồi chuyển sang Aspirin 325 mg/ngày Những bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối loạn chức năng thất trái nên uống thuốc chống đông suốt đời

2 Điều chỉnh liều chống đông khi làm các thủ thuật không phải tim mạch:

a Đối với các thủ thuật lớn, mất máu nhiều, nên dừng thuốc chống đông đường uống ít nhất 3 ngày trước khi làm thủ thuật để INR £ 1,6 Cần điều trị gối bằng Heparin tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân có van bi, rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái, rối loạn chức năng thất trái nặng, tiền sử tắc mạch

b Đối với những thủ thuật nhỏ (như nhổ răng ), nguy cơ chảy máu ít, có thể vẫn duy trì tiếp liều chống đông đang dùng

c Sau mổ, dùng lại Heparin ngay khi có thể, sau đó gối tiếp bằng thuốc chống đông đường uống để duy trì lâu dài

3 Điều chỉnh quá liều chống đông:

a Liều thuốc chống đông khởi đầu nên là 5 mg Warfarin (tương đương 1 mg Acenocoumaron (SintromÒ) hay 5 mg Fluindione (PreviscanÒ) Phải giảm bớt liều

ở người già, người có bệnh gan mật phối hợp hoặc có nguy cơ chảy máu cao

b Nếu INR vượt ngưỡng điều trị và < 5,0 thì nên hạ bớt liều điều trị hoặc tạm dừng một ngày và uống với liều hạ thấp hơn

c Nếu INR > 5,0 và < 9,0 mà không chảy máu đáng kể, tạm ngừng thuốc chống đông một hoặc hai ngày, theo dõi thường xuyên INR, uống lại thuốc với liều thấp hơn khi INR đã về ngưỡng điều trị hoặc tạm dừng một ngày thuốc, uống 1-2,5 mg vitamin K1 nhất là khi nguy cơ chảy máu cao

d Nếu cần nhanh hơn (chẳng hạn cần mổ cấp) thì uống 2-4 mg vitamin K1 (INR sẽ giảm đáng kể sau 24h) Nếu INR vẫn còn cao thì chỉ uống thêm 1-2mg vitamin K1 mà thôi

e Nếu INR > 9,0 mà không chảy máu đáng kể, thì dừng ngay thuốc chống đông, phối hợp uống 3-5mg vitamin K1 (INR sẽ giảm đáng kể sau 24-48h), lặp lại nếu cần, theo dõi sát và dùng lại thuốc chống đông với liều thấp khi INR đã nằm trong ngưỡng điều trị

f Nếu INR > 20 có kèm chảy máu nặng, dừng ngay thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10 mg vitamin K1, phối hợp với truyền huyết tương tươi hoặc tủa prothrombin tuỳ trường hợp, có thể lặp lại 12h/lần

4 Thuốc chống đông và thai nghén: tỷ lệ biến chứng tắc mạch do huyết khối

tăng lên khi có thai Tuy nhiên do tác dụng gây dị tật bẩm sinh, nên ngừng thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K) trong ba tháng đầu sau khi có thai, thay bằng Heparin tiêm dưới da 15.000 đơn vị ´ 2 lần/ngày nhằm duy trì thời gian aPTT gấp 1,5-2,0 lần so với chứng (lấy xét nghiệm sau tiêm 6 giờ) ít nhất cho đến

3 tháng giữa, khi đó có thể quay lại uống thuốc chống đông tiếp cho tới giữa 3 tháng cuối Đến lúc đó, chuyển lại tiêm dưới da Heparin 5.000 đơn vị ´ 2 lần/ngày

cho tới lúc chuyển dạ Có thể phối hợp với Aspirin liều thấp