Bài 7 VIêM Dạ DàY MụC TIêU 1. Phân loại đợc các bệnh viêm dạ dày theo tính chất mô học, vị trí và cơ chế bệnh sinh. 2. Mô tả đợc các đặc điểm mô học của viêm dạ dày mạn. 3. Liệt kê đợc các phơng pháp điều trị thích ứng với các loại viêm dạ dày cấp cũng nh mạn. 4. Phân tích đợc mục đích điều trị của bài thuốc Hoàng kỳ kiến trung thang trên các thể viêm dạ dày mạn. 5. Nhận thức đợc viêm dạ dày mạn typ B ẩn chứa một nguy cơ ung th hoá. 1. ĐạI CơNG Viêm dạ dày hay viêm niêm mạc dạ dày là một nhóm bệnh mang tính chất viêm của niêm mạc dạ dày bao gồm những khác nhau về hình ảnh lâm sàng, đặc điểm mô học và cơ chế gây bệnh. Thông thờng những phân loại về viêm dạ dày đều đặt nền móng trên: Tính chất cấp hay mạn của lâm sàng Hình ảnh mô học Sự phân bố theo vị trí Cơ chế bệnh sinh 2. BệNH HọC 2.1. Theo y học hiện đại 2.1.1. Viêm dạ dày cấp a. Phối hợp với Helicobacter Pylori (HP) Khởi đầu của sự nhiễm HP là sự tăng acid dịch vị tạm thời và sau đó khoảng 1 năm sẽ là tình trạng giảm acid. 120 Copyright@Ministry Of Health Bệnh nhân thờng có những khó chịu ở vùng thợng vị nhng phần lớn là không triệu chứng. Nên nhớ rằng không phải lúc nào nội soi và sinh thiết cũng tìm thấy đợc HP. b. Do nhiễm các vi sinh vật khác Viêm tấy dạ dày (phlegmonous gastritis) với sự tẩm nhuộm, tế bào viêm lan toả khắp vách dạ dày, sự hoại tử mô và hình ảnh nhiễm trùng toàn thân mà vi sinh vật gây bệnh có thể là Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Hemophilus hoặc E. coli; đối tợng dễ bị nguy cơ thờng là những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Việc điều trị phải chú trọng đến bồi hoàn nớc điện giải, tiêm truyền kháng sinh và nếu không hiệu quả phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày. Ngoài ra siêu vi Herpes simplex và Cytomegalovirus cũng có thể gây viêm chợt dạ dày (erosive gastritis) trên những ngời bị suy giảm miễm dịch. 2.1.2. Viêm dạ dày mạn Với hình ảnh mô học là sự tẩm nhuộm tế bào lâm ba và tơng bào, sự phân bố vị trí viêm có tính chất rải rác không đều. Về diễn tiến, khởi đầu hiện tợng viêm chỉ xảy ở vùng nông và sâu của niêm mạc dạ dày, sau đó sẽ tiến tới hủy hoại các tuyến của dạ dày và cuối cùng sẽ có hình ảnh biến dị các tuyến và teo đi. a. Dựa vào hình ảnh mô học ta có Loại viêm nông: là giai đoạn khởi đầu, hiện tợng viêm chỉ giới hạn ở lớp lamina propia với sự tẩm nhuộm của tế bào viêm và phù nề các tuyến dạ dày. Loại viêm teo: là bớc phát triển kế tiếp với hiện tợng tẩm nhuộm sẽ trải dài tới lớp niêm mạc sâu và phân bố từ hang vị lên đến thân và đáy dạ dày. ở đây sẽ có sự rối loạn cấu trúc và hủy hoại các tuyến dạ dày. Teo dạ dày: là giai đoạn cuối cùng mà cấu trúc các tuyến dạ dày sẽ biến mất, trong đó xen kẽ với mô liên kết là rải rác một ít tế bào viêm. Về đại thể niêm mạc dạ dày trở nên mỏng và có thể thấy đợc các mạch máu khi nội soi dạ dày. Các tuyến dạ dày sẽ chuyển dạng thành các tuyến niêm mạc ruột non với những goblet cell và là yếu tố tiềm ẩn cho việc ung th hoá. b. Các loại viêm dạ dày mạn Viêm dạ dày type B (antral predominant, HP gastritis, environmental gastritis): loại này rất thờng gặp, ở ngời trẻ bệnh chỉ ảnh hởng đến vùng hang vị nhng ở ngời già lại lan toả toàn bộ dạ dày. Tỷ lệ viêm 121 Copyright@Ministry Of Health này sẽ gia tăng theo tuổi kể từ khi bệnh nhân bị nhiễm HP (chiếm 78% ở ngời trên 50 tuổi và 100% ở ngời trên 70 tuổi), thời gian quá độ của hiện tợng viêm từ khu trú đến lan toả trung bình là 15 - 20 năm. Nguyên nhân chủ yếu của bệnh là do HP. Hình ảnh mô học cho thấy sự tẩm nhuộm dày đặc của lympho và tơng bào ở lớp lamina propia và sự thâm nhập bạch cầu đa nhân vào lớp biểu bì cũng nh luôn luôn tìm thấy HP trong giai đoạn viêm nông. Ngoài ra, ngời ta cũng có thể tìm thấy kháng thể kháng tế bào thành và kháng gastrin. Viêm dạ dày do HP mạn sẽ đa đến viêm teo dạ dày: nhiều điểm hoại tử, teo dạ dày và gây dị sản tuyến niêm mạc dạ dày cũng nh chính sự điều trị bằng các thuốc ức chế sự tiết HCl sẽ phát triển thêm hiện tợng teo dạ dày và làm tăng nguy cơ ung th, adenocarcinoma (nguy cơ này cao gấp 3 - 6 lần ở ngời có huyết thanh (+) với HP). Do đó để chẩn đoán xác định nên sinh thiết các vùng nghi ngờ viêm. Tuy nhiên, vì cơ chế bệnh sinh giữa loại viêm dạ dày typ B với adenocarcinoma đã rõ nên không có điều trị đặc hiệu cho loại viêm dạ dày này. Ngoài ra sự nhiễm trùng với HP liên quan đến bệnh lypophoma, tế bào lympho B mức độ thấp mà việc điều trị bằng kháng acid sẽ khiến loại lympho này thoái triển. Viêm dạ dày typ A (body predominant, autoimmune, chronic atrophy): loại này ít gặp hơn, tổn thơng viêm thờng định vị ở vùng đáy và thân dạ dày, bệnh thờng phối hợp với thiếu máu ác tính (pernicious anemia). Về phơng diện miễn dịch học, ngời ta thấy có sự liên quan giữa bệnh viêm dạ dày typ A, bệnh thiếu máu ác tính và một số bệnh tự miễn khác dựa trên những dữ liệu huyết thanh học sau đây: + Kháng thể chống tế bào thành có trong 90% huyết thanh ngời bị thiếu máu ác tính và trong 50% huyết thanh ngời bị viêm dạ dày typ A. + Huyết thanh của những ngời có họ hàng với bệnh nhân thiếu máu ác tính có viêm teo dạ dày và vô acid dịch vị, có kháng thể chống tế bào thành với tần suất cao hơn ngời bình thờng. + Trong điều tra về huyết thanh học của một quần thể ngời ta nhận thấy kháng thể chống tế bào thành có mặt trong: 20% trờng hợp ngời trên 60 tuổi, 20% trờng hợp bệnh nhân suy tuyến phó giáp, bệnh Adisson và bạch biến; khoảng 50% ngời thiếu máu ác tính có kháng thể chống tuyến giáp; khoảng 30% ngời bị bệnh tuyến giáp có kháng thể chống tế bào thành. 122 Copyright@Ministry Of Health + Huyết thanh có kháng thể chống nội yếu tố (intrinsic factor) thì đặc hiệu với typ A hơn so với kháng thề chống tế bào thành và chúng cũng có mặt trong 40% trờng hợp bệnh nhân bị thiếu máu ác tính. Ngoài ra ngời ta còn tìm thấy cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào có tham gia trong cơ chế gây viêm niêm mạc ở viêm dạ dày typ A và ở bệnh nhân thiếu máu ác tính. Triệu chứng lâm sàng và sinh hóa là hậu quả của sự vô acid dịch vị và thiếu máu do rối loạn hấp thu B 12 (thiếu máu đại hồng cầu và các rối loạn thần kinh). Ngoài ra còn có tình trạng tăng gastrin/máu (> 500 pg/ ml) tơng đơng với hội chứng Zolinger ellisson và tăng sinh tế bào ECL đa đến Carcinoid tumor do tình trạng vô acid dịch vị. Không có điều trị đặc hiệu cho loại bệnh này. Viêm dạ dày tẩm nhuộm lympho bào (lymphocytic gastritis): đây là loại viêm dạ dày với sự tẩm nhuộm dày đặc các tế bào lâm ba ở lớp thợng bì và tơng bào ở lớp Lamina propia. Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi bệnh phối hợp với Celiac - sprue. Nội soi thấy nếp gấp niêm mạc dày lên phủ đầy những nốt nhỏ có chỗ lõm ở giữa (varioliform gastritis). Hiệu quả của việc điều trị bằng corticoid và cromoglycat vẫn còn đang bàn cãi. Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu ái toan (eosinophylic gastritis): tổn thơng ở vùng Antrum với hình ảnh tẩm nhuộm tế bào ái toan từ niêm mạc đến lớp cơ. Bệnh nhân thờng đau bụng, nôn ói và có thể bị tắc nghẽn vùng môn vị, đi kèm với các biểu hiện của một bệnh dị ứng và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Điều trị bằng glucocorticoid đa đến kết quả khả quan. Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu hạt (granulomatous gastritic): tơng đơng nh bệnh Crohns có gây loét dạ dày, ngoài ra các nhiễm trùng do Histoplasmosis, Candida, giang mai và lao cũng có thể gây nên bệnh này. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết và tế bào học. Bệnh Menetrier: toàn bộ niêm mạc ở vùng thân và đáy dạ dày trở nên phì đại và ngoằn ngoèo do sự tăng sinh tế bào nhầy (foveolar hyperplasia) thay thế cho tế bào chính là tế bào thành, còn lớp lamina propia thì chứa các tế bào viêm mạn tính. Tuy nguyên nhân cha đợc biết rõ nhng sự lạm dụng các yếu tố gây tăng trởng nh TGF - cũng có thể liên quan đến diễn tiến của bệnh. Triệu chứng lâm sàng là: đau vùng thợng vị, chán ăn, buồn nôn và sút cân, có hiện tợng máu lẫn trong phân do loét chợt niêm mạc dạ dày, đôi khi bệnh phát triển thành loét hoặc ung th dạ dày. Ngoài ra do hiện tợng mất protein qua đờng dạ dày nên bệnh nhân sẽ giảm albumin máu và phù. 123 Copyright@Ministry Of Health Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết sâu để loại bỏ ung th dạ dày hoặc u tế bào lympho, hội chứng Zolinger ellisson, viêm dạ dày (kết hợp với bổ sung đạm) do Cytomegalo virus, Histoplasmosis, viêm dạ dày do bệnh giang mai và sarcoidosis. Điều trị bằng thuốc kháng cholinergic sẽ làm giảm sự mất protein. Nếu có loét nên điều trị nh loét dạ dày. Nếu không đáp ứng nên cắt bỏ toàn bộ dạ dày. 3. BệNH HọC THEO Y HọC Cổ TRUYềN Các triệu chứng trong viêm dạ dày mạn typ B thể nông và thể viêm teo không nằm ngoài các thể lâm sàng khí trệ, tỳ vị h hàn của chứng vị quản thống (xem bệnh học III). Trong trờng hợp viêm dạ dày mạn typ B ta có thể dùng pháp trị ôn trung kiện tỳ với mục đích kích thích bài tiết dịch vị và điều hòa nhu động dạ dày ruột. Bài thuốc cụ thể là Hoàng kỳ kiến trung (Kim quỹ yếu lợc) gia giảm gồm: hoàng kỳ, cam thảo, bạch thợc, cao lơng khơng, can khơng, đại táo, thục địa Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Hoàng kỳ Ngọt, ấm: bổ khí, thăng dơng khí của tỳ 12g Quân Cam thảo bắc Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí 12g Thần Bạch thợc Chua, đắng, lạnh: chỉ thống, liễm âm 12g Tá Gia: cao lơng khơng 6g, can khơng 6g, đại táo 5 quả, thục địa 20g. Phân tích bài thuốc (xem loét dạ dày - tá tràng - Sách bệnh học và điều trị tập III). Ngoài ra, với viêm dạ dày tẩm nhuộm lâm ba cầu (lymphocytic gastritis) và bạch cầu ái toan (eosinophilic gastritis) trong đó cơ chế tự miễn đóng vai trò nhất định cũng có thể dùng bài thuốc trên với lý do: Hoàng kỳ có tác dụng điều hòa miễn dịch, thúc đẩy chuyển hoá protid. Cam thảo bắc có tác dụng ức chế miễn dịch (do ức chế men 5 reductase của cortisol) đa đến kéo dài tác dụng của cortisol. Thục địa có tác dụng ức chế miễn dịch nhng không ức chế hoạt động của vỏ thợng thận. 124 Copyright@Ministry Of Health Tự lợng giá 1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm dạ dày nào sau đây không liên quan đến yếu tố miễn dịch? A. Viêm dạ dày typ B B. Viêm dạ dày typ A C. Bệnh Menetriez D. Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu lâm ba E. Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu eosin 2. Hình ảnh mô học của viêm nông trong viêm dạ dày là A. Sự tẩm nhuộm tế bào viêm B. Sự phù nề các tuyến dạ dày C. Sự huỷ hoại các tuyến dạ dày D. Sự biến dị các tuyến dạ dày E. Sự rối loạn cấu trúc tuyến dạ dày 3. Hình ảnh mô học của viêm teo trong viêm dạ dày là A. Sự tẩm nhuộm tế bào viêm B. Sự phù nề các tuyến dạ dày C. Sự huỷ hoại các tuyến dạ dày D. Sự biến dị các tuyến dạ dày E. Tế bào viêm rải rác 4. Hình ảnh mô học của teo dạ dày trong viêm dạ dày là A. Sự tẩm nhuộm tế bào viêm B. Sự phù nề các tuyến dạ dày C. Sự huỷ hoại các tuyến dạ dày D. Sự biến dị các tuyến dạ dày E. Sự rối loạn cấu trúc tuyến dạ dày 5. Phơng pháp điều trị cho viêm dạ dày typ B là A. Các thuốc trung hoà acid dịch vị B. Các thuốc đối kháng H 2 receptor C. Các thuốc ức chế lên proton H + D. Các kháng sinh nhậy cảm với HP E. Cắt dạ dày 125 Copyright@Ministry Of Health 6. Phơng pháp điều trị cho viêm dạ dày typ A là A. Các thuốc trung hoà acid dịch vị B. Các thuốc đối kháng H 2 receptor C. Các thuốc ức chế lên proton H + D. Cắt dạ dày E. Vitamin B 12 7. Phơng pháp chẩn đoán tối u cho các loại viêm dạ dày là A. Huyết thanh học B. Nội soi và sinh khiết C. X quang có chuẩn bị D. Urea label breath test E. Đo acid dịch vị 8. Phơng pháp chẩn đoán tối u cho các loại viêm dạ dày mạn typ B là A. Sinh thiết và huyết thanh học B. Nội soi và sinh thiết C. X quang có chuẩn bị D. C.L.O test E. Đo acid dịch vị 9. Bài thuốc Hoàng kỳ kiến trung (gồm: hoàng kỳ, bạch thợc, cam thảo bắc, cao lơng khơng, đại táo), có hoàng kỳ làm quân vì A. Cố biểu, liễm hãn B. Kiện tỳ khí, thăng duơng C. Bổ khí, lợi thuỷ D. Bổ trung khí, chỉ thống E. Ôn kiện tỳ vị 10. Bài thuốc Hoàng kỳ kiến trung thang có thể gia thêm dợc liệu nào để gia tăng tác dụng ức chế miễn dịch của nó A. Sài hồ B. Ngũ vị tử C. Đại táo D. Thục địa E. Câu kỷ tử 126 Copyright@Ministry Of Health . bệnh viêm dạ dày nào sau đây không liên quan đến yếu tố miễn dịch? A. Viêm dạ dày typ B B. Viêm dạ dày typ A C. Bệnh Menetriez D. Viêm dạ dày tẩm nhuộm bạch cầu lâm ba E. Viêm dạ dày tẩm. teo dạ dày trong viêm dạ dày là A. Sự tẩm nhuộm tế bào viêm B. Sự phù nề các tuyến dạ dày C. Sự huỷ hoại các tuyến dạ dày D. Sự biến dị các tuyến dạ dày E. Sự rối loạn cấu trúc tuyến dạ dày. viêm nông trong viêm dạ dày là A. Sự tẩm nhuộm tế bào viêm B. Sự phù nề các tuyến dạ dày C. Sự huỷ hoại các tuyến dạ dày D. Sự biến dị các tuyến dạ dày E. Sự rối loạn cấu trúc tuyến dạ dày