Sử dụng phương trình hồi qui để xây dựng công thức và biểu đồ ước lượng trọng lượng thai docx

Sử dụng phương trình hồi qui để xây dựng công thức và biểu đồ ước lượng trọng lượng thai TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu Ước lượng trọng lượng thai một cách chính xác luôn là mục tiêu

Sử dụng phương trình hồi qui để xây dựng công

thức và biểu đồ ước lượng trọng lượng thai

TÓM TẮT

Đặt vấn đề và mục tiêu

Ước lượng trọng lượng thai một cách chính xác luôn là mục tiêu mong muốn của nhà thực hành sản khoa vì việc theo dõi và chọn lựa phương thức sanh thích hợp lệ thuộc phần lớn vào mức độ chính xác của trọng lượng thai Mục tiêu nhằm xây dựng phương trình ước lượng trọng lượng thai tốt

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang từ 3/2009 & 8/2009 ở 472 sản phụ thai đủ tháng, tới sanh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, được chọn ngẫu nhiên Chúng tôi thu thập tất cả chỉ số siêu âm trước sanh 24 giờ và các dấu hiệu lâm sàng, sau đó sử dụng phương trình hồi qui tuyến tính để xây dựng phương trình ước lượng trọng lượng thai

Kết quả và kết luận

Công thức Mc Donald được dùng thường xuyên trên lâm sàng thực tế có sai số rất lớn Chúng tôi xây dựng được 2 phương trình hồi qui có hệ số chính xác (R2) cao: Phương trình (1) chỉ có 1 biến số độc lập dự đoán trọng lượng thai là CVB là Y = 22,55CVB – 4142,25, phương trình này đơn giản, độ tin cậy khá cao, dễ sử dụng Phương trình (2) là:

Y = 21,05BCTC + 21,1CVB – 4339,1 là phương trình có hệ số tương quan cao nhất, tuy phải sử dụng 2 biến số bao gồm cả lâm sàng và siêu âm

Ước lượng trọng lượng thai một cách chính xác luôn là mục tiêu mong muốn đạt được của các thế hệ những nhà thực hành sản khoa vì việc theo dõi và chọn lựa phương thức sanh thích hợp lệ thuộc phần lớn vào mức độ chính xác của trọng lượng thai Trong lịch sử thực hành sản khoa, đã có rất nhiều phương pháp lâm

sàng cũng như cận lâm sàng được đề xuất nhằm ước lượng trọng lượng thai càng gần với trị số thật càng tốt Từ các phương pháp lâm sàng cổ điển được sử dụng phổ biến như đo bề cao tử cung, ước lượng trọng lượng thai từ tuổi thai, tương quan giữa chiều cao và trọng lượng thai cho đến những phương pháp phức tạp như

đo lường động năng của thai nhi khi va chạm trong tử cung đều cho thấy những sai số cũng như những khó khăn về kỹ thuật khi thực hiện

Kể từ khi Donald và cộng sự lần đầu ứng dụng hình ảnh học siêu âm vào thực hành sản khoa vào năm 1958, việc chẩn đoán tiền sản và đánh giá thai trong tử cung bắt đầu phát triển mạnh mẽ và rộng khắp [2] Sử dụng siêu âm được xem như biện pháp hỗ trợ đắc lực để ước lượng trọng lượng thai nhi Nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm tìm ra các công thức lý tưởng dùng cho việc chẩn đoán trọng lượng thai trước sanh Hầu hết các khảo sát này đều thực hiện xa cuộc sanh Trong tam cá nguyệt cuối của thai kỳ, các kích thước của thai còn thay đổi nhiều, thường gia tăng trong vòng 14 đến 21 ngày Vì vậy, trọng lượng ước đoán từ những số liệu thu thập được gần cuộc sanh nhất mới có thể phản ánh trung thực nhất trọng lượng thai ở thời điểm chuyển dạ Điều này hợp lý và đặc biệt quan trọng cho những thai nghi ngờ có bất xứng đầu chậu, thai to đồng thời loại bỏ những ảnh hưởng làm sai lệch kết quả ước đoán trọng lượng thai Bên cạnh đó, đa số các khảo sát trước đây chỉ tìm mối tương quan đơn thuần hoặc giữa phương pháp lâm sàng với trọng lượng thai hoặc giữa phương pháp cận lâm sàng với trọng lượng

thai, chưa kết hợp các phương pháp này lại với nhau để tìm ra một công thức ước lượng trọng lượng thai tốt nhất, mang tính ứng dụng cao

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu

 Dân số mục tiêu: Phụ nữ có thai đủ tháng bình thường sống tại TPHCM

 Dân số nghiên cứu: Phụ nữ có thai đủ tháng bình thường đến khám và nhập

viện sanh tại bệnh viện Gia Định trong thời gian tiến hành nghiên cứu

 Dân số chọn mẫu: Các sản phụ nhập viện sanh tại bệnh viện Gia Định trong

thời gian nghiên cứu từ 3/2009-8/2009 đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn nhận vào:

o Đơn thai, tuổi thai từ 37 tuần trở lên

o Có siêu âm ước lượng tuổi thai 3 tháng đầu thai kỳ

o Có siêu âm thai với đầy đủ các chỉ số trong vòng 48 giờ trước sanh

o Thai ngôi đầu

o Chấp nhận tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

o Thai kỳ kèm theo bệnh lý nội khoa, tiền sản giật

o Thai có cân nặng dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai

o Thai dị dạng

o Chuyển dạ giai đoạn hoạt động hay ối đã vỡ

o Đa ối, thiểu ối

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính dựa vào công thức tính cỡ mẫu để tìm hệ số tương quan

Trường hợp chỉ có một biến số phụ thuộc và biến số độc lập:

Gọi hệ số tương quan giữa 2 biến là p:

Cỡ mẫu được tính như sau:

Trong thực tế, chúng ta không biết p, nhưng có thể ước tính qua hệ số tương quan quan sát được là r, còn gọi là hệ số Pearson

Bảng 1 Số mẫu cần thiết để ước tính hệ số tương quan

Số cỡ mẫu cần thiết cho power = 0.80 và

Hệ số tương quan

Trường hợp nghiên cứu có một biến số phụ thuộc và nhiều biến số độc lập:

Với power = 0.80 và = 0.05, m biến số độc lập và 1 biến phụ thuộc, số lượng cỡ mẫu cần thiết tối thiểu là N > 104 + m [6]

Với m = 10, số cỡ mẫu tính được là N > 114

Chúng tôi chọn N = 347 là số cỡ mẫu lớn hơn để ước tính được hệ số tương quan với độ chính xác cao

Phương pháp chọn mẫu

Công cụ thu thập số liệu

 Bảng thu thập số liệu: Bảng thu thập số liệu được soạn kỹ, văn phong đơn giản, tập trung vào các biến số cần khảo sát và đã được thử nghiệm trước khi đưa vào nghiên cứu (n=30)

 Dụng cụ đo cân nặng và chiều cao sản phụ

 Thước dây

 Máy siêu âm hai chiều: ALOKA SSD1100, sản xuất tại Nhật Bản, được sử dụng tại bệnh viện từ năm 1997

Qui trình lấy mẫu

Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên sản phụ thoả tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu Họ sẽ được khám và lập bệnh án theo đúng quy trình nhận bệnh tại phòng sanh, thu thập các dữ kiện theo bảng thu thập số liệu

Cân nặng: được đo bằng cân đo trọng lượng chuẩn tại phòng sanh Cân nặng trước sanh được xác định bằng cách ghi nhận cân nặng đo được trong 3 tháng đầu thai

kỳ

Chiều cao, vòng bụng, bề cao tử cung: được đo bằng thước đo chiều cao chuẩn tại phòng sanh

Bệnh lý nội khoa kèm: Được xác định qua bệnh sử hoặc khám lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Thông tin về siêu âm: Qui trình siêu âm đo đạc các chỉ số như đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, đường kính trước sau bụng, chu vi bụng, chiều dài xương đùi được thực hiện trên máy siêu âm ALOKA SSD1100 tại phòng sanh

Các sản phụ tham gia vào nghiên cứu được giải thích về mục đích siêu âm trước khi người làm nghiên cứu thực hiện các thao tác siêu âm

Các số đo của thai được đo đạc khi màn hình ở chế độ đứng yên Đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, đường kính trước sau bụng, chu vi bụng, chiều dài xương đùi được đo bằng đơn vị mm, trọng lượng thai nhi ước lượng được đo bằng đơn vị g

Việc ước lượng trọng lượng thai trên máy siêu âm được thực hiện bằng cách sử dụng công thức Hadlock [4] và Shepard [3] với các chỉ số khác nhau như đường kính lưỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi

Mức độ thống nhất kết quả siêu âm giữa người thực hiện nghiên cứu và 1 bác sĩ siêu âm sản tại BV được thể hiện qua chỉ số Kappa Kết quả được gọi là thống nhất giữa 2 người đo khi:

 Chiều dài xương đùi: sai lệch không quá 2 mm

 Đường kính lưỡng đỉnh: sai lệch không quá 2 mm

 Đường kính ngang bụng: sai lệch không quá 3 mm

 Đường kính trước sau bụng: sai lệch không qua 3 mm

Kết quả về mức độ thống nhất kết quả siêu âm như sau:

Bảng thu thập số liệu sẽ được kiểm tra về mức độ hoàn tất và mức độ chính xác Nếu không đầy đủ chúng tôi sẽ kiểm tra lại theo bệnh án và bổ sung Nếu trong hồ

sơ nghiên cứu thiếu những chi tiết (biến số) quan trọng, hồ sơ đó sẽ bị loại ra khỏi

lô nghiên cứu

KẾT QUẢ và BÀN LUẬN

Thời gian nghiên cứu kéo dài khoảng 5 tháng, từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 8 năm 2009, tại khoa sanh bệnh viện nhân dân Gia Định Trong thời gian này, có

5317 sản phụ đến sanh tại đây Chúng tôi thu thập được 500 trường hợp thỏa theo tiêu chí chọn mẫu, loại khỏi mẫu nghiên cứu 28 trường hợp Cỡ mẫu chính thức là

472 trường hợp Trong đó, cỡ mẫu sử dụng cho mục tiêu chính là 418 trường hợp,

cỡ mẫu sử dụng cho mục tiêu phụ là 54 trường hợp

Bảng 2 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Lao động chân tay

Phân tích đơn biến

Bảng 3 Liên quan giữa giới tính bé và TLTLS

Giới tính bé CN trung bình ± SD (g) Sai lệch trung bình (g) t P*

* Kiểm định Independent Samples T Test

Không có sự khác biệt về phân bố tỉ lệ về giới tính bé của nhóm nghiên cứu (49%

- 51%) Kết quả khảo sát cho thấy có sự khác biệt cân nặng trung bình theo giới tính (p < 0,05), cân nặng trung bình của các bé trai cao hơn các bé gái

Bảng 4 Liên quan giữa tiền thai và TLLS

Tiền thai CN trung bình ± SD (g) Sai lệch trung bình (g) t P*

*Kiểm định Independent Samples T Test

Cân nặng trung bình của các bé nhóm con rạ cao hơn nhóm con so có ý nghĩa thống kê ( P<0.05)

Bảng 5 Tóm tắt tương quan giữa các biến độc lập, liên tục với TLT

ĐKTSB Y = 67,8ĐKTSB – 3936,25 0,85

Bảng 6 Tương quan giữa các biến số độc lập, định lượng

Theo kết quả thống kê phân tích cho thấy, mức độ tương quan giữa các biến số khảo sát ở mức trung bình đến mức rất mạnh (0,31 – 0,99), các mối tương quan có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Hai biến số ĐKNB, ĐKTSB, CVB có mối tương quan gần như hoàn hảo (0,98 – 0,99), nếu đưa vào xây dựng PTHQ sẽ gây ra hiện tượng

đa cộng tuyến Trong đó, CVB có tương quan cao nhất với TLT (0,93) Vì vậy,

chúng tôi quyết định chọn CVB và các biến VB, BCTC, ĐKLĐ, CDXĐ để đưa

vào xây dựng PTHQ đa biến

Phân tích đa biến

Sau khi khảo sát mối tương quan của các biến số đo đạc trên lâm sàng và siêu âm

cũng như độ phù hợp của các phương trình hồi quy đơn biến với tập dữ liệu,

những biến số có hệ số tương quan với mức độ mạnh (R2≥ 0,25) được chọn lựa để

đưa vào xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến theo phương pháp chọn

từng bước (Stepwise), bao gồm VB, BCTC, ĐKLĐ, CDXĐ, CVB và tiền thai

Các biến số rời như tiền thai và giới tính (GT) có tương quan có ý nghĩa với TLT

nên cũng được đưa vào phân tích đa biến Sau khi phân tích đa biến, chúng tôi có

được 5 phương trình ước lượng TLT theo bảng 7

Bảng 7 Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến ước lượng TLT

Y3 = 10,61ĐKLĐ + 20,31CVB + 19,61BCTC – 5000,43 0,935

Y4 = 10,26ĐKLĐ + 20,08CVB + 20,38BCTC – 39,48GT** – 4900,7 0,937

Y5 = 9,2ĐKLĐ + 19,87CVB + 16,36BCTC + 3,52VB – 43,77GT** – 4933,95 0,938

*Phân tích hồi quy tuyến tính theo phương pháp Stepwise

**GT = 0 đối với bé trai, GT =1 đối với bé gái

Phương trình chọn lựa

Sau khi các phương trình hồi quy tuyến tính đa biến đã được thành lập, chúng tôi

chọn lựa phương trình tốt nhất dựa theo các tiêu chí sau:

 Chính xác: thể hiện qua hệ số xác định R2, cho biết độ phù hợp của phương

trình với dữ liệu mẫu và có sai lệch trung bình thấp

 Đơn giản và phù hợp thực hành lâm sàng: phương trình càng có ít biến số

càng tốt, các biến số dễ đo đạc trên lâm sàng cũng như siêu âm trước sanh

Bước 2 của nghiên cứu là so sánh CT thành lập với các CT Johnson, Mc Donald,

Hadlock, Shepard để đánh giá độ chính xác của các CT thành lập

*Kiểm định Paired Samples T Test

Bảng 9 Tương quan giữa TLT ước lượng bởi các CT và TLT lúc sanh (n = 54)

Theo kết quả phân tích đa biến, TLT ước lượng bởi CT (2) phù hợp đến 90%

nhóm nghiên cứu Hơn nữa, không có sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh TLT

ước lượng với TLT thật sự của trẻ lúc sanh Sai lệch trung bình giữa TLT thật sự

và TLT ước lượng thấp nhất so với các CT khác.Vì vậy, chúng tôi chọn đây là PT tốt nhất theo tiêu chí chính xác nhất, trình bày như sau:

Y = 21,05BCTC + 21,1CVB – 4339,1

Ví dụ: Khi chu vi bụng thai là 339 cm, bề cao tử cung mẹ là 32 cm

Cân nặng ước lượng được tính như sau:

Y = 22,55CVB – 4142,25

Biểu đồ 1 Liên quan giữa TLT và chu vi bụng

Từ kết quả nghiên cứu, các CT thành lập có thể được sử dụng trên lâm sàng để ước lượng trọng lượng thai Các CT này có thể được cài đặt trực tiếp trên máy vi

tính và đưa ra kết quả về TLT ước lượng nhanh chóng Chúng tôi đề nghị dùng phần mềm Excel để xây dựng chương trình tính toán TLT Tùy trường hợp cụ thể, các CT có thể được chọn để áp dụng CT (1) có ưu điểm là rất đơn giản, chỉ cần đo CVB hoặc tính CVB từ ĐKNB và ĐKTSB CT (2) được sử dụng sẽ làm tăng độ tin cậy của TLT ước lượng được

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• United Nations Children's Fund and World Health Organization, Low Birthweight: Country, regional and global estimates UNICEF and WHO, New York and Geneva, 2004: p 1

• Wikstrom I, A.O., Bergstrom R, Meirik O, Traumatic injury in infants Acta Obstet Gynecol Scand 1988 67(3): p 259–264

large-for-date-• Shepard M, F.R., A standardized plane for biparietal diameter measurement J Ultrasound Med, 1982(1): p J Ultrasound Med

• Hadlock F P, H.R.B., Carpenter R J, Deter R L, Park S K, Sonographic estimation of fetal weight Radiology, 1984(150): p 535-540

• Jones SJ , C.S., Harrison M, An introduction to power and sample size estimation Emerge Med J, 2003 20: p 453-458

• Green SB, How many subjects does it take to do a regression analysis Multivariat Behav Res, 1991 26: p 499-510

• Johnson RW, T.C., Estimation of fetal weight using longitudinal measuration

Am J Obstet Gynecol, 1954 68(3): p 891-896