TỔNG QUAN LÂM SÀNG VỀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG pps

TỔNG QUAN LÂM SÀNG VỀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Lạc nội mạc tử cung ? Lạc nội mạc tử cung bệnh lý mãn tính đặc trưng tăng trưởng mô nội mạc tử cung bên buồng tử cung, thường gặp khoang chậu (buồng trứng, dây chằng tử cung–cùng, túi Douglas) (Hình 1) Các triệu chứng thường gặp bao gồm thống kinh, đau giao hợp, đau khơng có tính chu kỳ vơ sinh (Bảng 1) Biểu lâm sàng đa dạng, có bệnh nhân bị đau trầm trọng có bệnh nhân hồn tồn khơng có triệu chứng pevalence bệnh nhân khơng biểu triệu chứng 2-50%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán dân số nghiên cứu [1] Incidence bệnh nhân bị thống kinh vô sinh 40-60% 20-30% [w1-w3] Mức độ nặng triệu chứng chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tăng theo tuổi phụ nữ [w4] Độ tuổi thường chẩn đoán lạc nội mạc tử cung quanh 40 (theo nghiên cứu tiến hành đơn vị kế hoạch hóa gia đình) [w5] Các triệu chứng lạc nội mạc tử cung hình ảnh quan sát nội soi ổ bụng luôn tương xứng với [2] American Society for Reproductive Medicine công bố bảng phân loại mức độ nặng lạc nội mạc tử cung nội soi ổ bụng [w6] Các nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung Nhiều yếu tố cho có liên quan đến phát triển lạc nội mạc tử cung, trội giả thuyết trào ngược kinh nguyệt [w7-w9] Tuy nhiên, giả thuyết lý giải mà yếu tố số lượng chất lượng tế bào nội mạc, suy giảm chế miễn dịch, sinh mạch, tạo kháng thể chống lại tế bào nội mạc có vai trị phát triển lạc nội mạc tử cung [w1—w11] Các tế bào phôi thai di chuyển đến phát triển vị trí xa rốn, khoang màng phổi chí não [w8-w9] Các yếu tố nguy lạc nội mạc tử cung Nói chung, yếu tố nguy có liên quan đến kinh nguyệt : có kinh lần sớm mãn kinh trễ làm tăng nguy cơ, uống viên tránh thai giúp giảm nguy bị lạc nội mạc tử cung [w5] Diễn tiến tự nhiên lạc nội mạc tử cung Nghiên cứu diễn tiến lạc nội mạc tử cung cơng việc khó khăn cần phải lặp lại phẫu thuật nội soi ổ bụng Có hai nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật nội soi để quan sát điều trị placebo, kết nội soi lần thứ hai sau 6-12 tháng cho thấy tổn thương lạc nội mạc tử cung tự biến 1/3 bệnh nhân, trở nên trầm trọng 50% trường hợp không thay đổi bệnh nhân cịn lại [w12-w13] Chẩn đốn lạc nội mạc tử cung Các điểm quan trọng bệnh sử thăm khám Khi phụ nữ tuổi sinh sản bị tái phát triệu chứng thống kinh đau vùng chậu, bác sỹ nên khai thác bệnh sử đầy đủ thực khám vùng chậu Tính chất đau theo chu kỳ liên quan đến kinh nguyệt giúp hướng đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Đau tiểu tiện giao hợp triệu chứng liên quan Ở phụ nữ trẻ, bác sỹ nên quan tâm đến chẩn đoán khác viêm vùng chậu, vấn đề mang thai giai đoạn sớm, thai tử cung, xoắn u buồng trứng viêm ruột thừa (Bảng 1) Trong lúc khám vùng chậu, bệnh nhân đau chạm túi sau hay phần phụ, sờ thấy nốt túi sau hay u phần phụ hướng tới lạc nội mạc tử cung Không cần khám vùng chậu thiếu niên bị thống kinh lạc nội mạc tử cung gặp lứa tuổi Các bước chẩn đoán Siêu âm ngã âm đạo phát u lạc nội mạc tử cung, cần lưu ý siêu âm không phát cấu trúc u khơng loại trừ chẩn đốn lạc nội mạc tử cung [3-w14] Mặc dù tư ngã sau tử cung, u lạc nội mạc tử cung ruột che nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ, cộng hưởng từ sử dụng ngày nhiều để xác định tổn thương phúc mạc [4-w15] Nồng độ CA125 tăng nhẹ số bệnh nhân lạc nội mạc tử cung khơng giúp loại trừ chẩn đốn bệnh CA125 khơng có tác dụng việc thành lập chẩn đốn [5] ảnh hưởng đến định phẫu thuật Theo hướng dẫn Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, CA125 có vai trị giới hạn xét nghiệm tầm soát xét nghiệm chẩn đoán [6] Chỉ nội soi ổ bụng loại trừ lạc nội mạc tử cung, phát bước khảo sát chuẩn mực [6] Chỉ định cho điều trị nội soi Do nhiều phụ nữ trẻ có biểu triệu chứng thống kinh nên phẫu thuật nội soi ổ bụng thực có thêm chứng khác giúp hướng tới chẩn đoán lạc nội mạc tử cung [16] Ở số bệnh nhân, cần thiết phải tiến hành thêm số bước khảo sát để hướng dẫn cho việc xử trí bệnh Đối với thiếu niên bị thống kinh, điều trị hàng đầu kháng viêm non-steroid thuốc viên tránh thai [w17-w18] Nếu thuốc không giảm đau hiệu có định tiến hành khảo sát thêm [w19] Các định khác cho nội soi ổ bụng đau trầm trọng nhiều tháng, đau cần phải điều trị có hệ thống, đau khiến bệnh nhân học tập lao động, đau cần phải nhập viện Các phương pháp điều trị nội khoa hiệu Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm thuốc viên tránh thai, progestogen, thuốc có androgen, đồng vận GnRH Tác dụng loại thuốc ức chế hoạt động buồng trứng chu kỳ kinh nguyệt, làm teo mô nội mạc tử cung Mỗi loại thuốc có mức độ tác dụng khác Có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu loại thuốc khác nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh hiệu thuốc placebo [7-10] Các phương pháp điều trị nội khoa có hiệu giảm đau tương tự (Bảng 2) Tác dụng phụ thuốc có ảnh hưởng quan trọng đến chọn lựa phương pháp điều trị Progestogen gây kinh nguyệt không đều, tăng cân, thay đổi tâm lý giảm ham muốn tình dục Các tác dụng phụ danazol (ít sử dụng nay) bao gồm thay đổi da, tăng cân, gây trầm giọng Đồng vận GnRH làm giảm nghiêm trọng nồng độ estrogen gây tác dụng phụ triệu chứng mãn kinh nồng độ khoáng xương sử dụng lâu dài Các tác dụng phục hồi Bổ sung estrogen phác đồ add back giúp ngăn ngừa tác dụng phụ đồng vận GnRH [10] Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh SC-DMPA với đồng vận GnRH, xương điều trị với progesterone [w20-w21] Ở bệnh nhân điều trị nội khoa tháng, sau chấm dứt điều trị 12-24 tháng triệu chứng đau tái phát đến 50% [w22-w23] Sự tái phát phần tổn thương lớn đáp ứng với thuốc Nói chung, với u lạc nội mạc tử cung điều trị nội khoa cải thiện lâm sàng tạm thời không điều trị hết bệnh Levonorgestrel đặt buồng tử cung dùng để điều trị cường kinh có tác dụng với thống kinh lạc nội mạc tử cung [11-w24] Trong nghiên cứu, bệnh nhân lạc nội mạc tử cung phẫu thuật sử dụng levonorgestrel tỷ lệ bị thống kinh mức độ từ trung bình đến trầm trọng 10% Nhóm bệnh nhân lạc nội mạc tử cung phẫu thuật tỉ lệ thống kinh mức độ từ trung bình đến trầm trọng 45% [12] Trong nghiên cứu có 82 bệnh nhân lạc nội mạc tử cung, levonorgestrel có hiệu tương tự đồng vận GnRH bệnh nhân khơng muốn có levonorgestrel có tiềm điều trị dài hạn [13] Thuốc sử dụng cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung trực tràngâm đạo [14] Trong tương lai, chất ức chế aromatase dùng để điều trị lạc nội mạc tử cung tác nhân ức chế estrogen cách chọn lọc tổn thương lạc nội mạc tử cung mà không ảnh hưởng đến chức buồng trứng [25] So sánh hiệu điều trị nội khoa ngoại khoa Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh tác dụng điều trị phẫu thuật phương pháp nội khoa Quyết định sử dụng phương pháp nội khoa hay ngoại khoa để điều trị lúc chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tùy thuộc vào chọn lựa bệnh nhân, khả tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng, mong muốn có Ngồi ra, định cịn liên quan đến điều trị nội khoa dài hạn Các chiến lược điều trị ngoại khoa hiệu Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung nội soi ổ bụng phẫu thuật mở bụng Các tổn thương lạc nội mạc tử cung cắt bỏ phá hủy (bằng lazer hay điện) với hai cách Việc gỡ dính tiến hành kèm theo Có vài nghiên cứu điều trị lạc nội mạc tử cung nội soi ổ bụng [14-15] Cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung giúp cải thiện triệu chứng đau cải thiện chất lượng sống sau tháng so với điều trị bao gồm nội soi chẩn đoán [14] Một phương pháp ngoại khoa nội soi ổ bụng hủy thần kinh tử cung (LUNA) [15] nghiên cứu cho thấy cải thiện triệu chứng đau kéo dài đến năm nửa số bệnh nhân [26] Khoảng 20% bệnh nhân báo cáo khơng có cải thiện sau phẫu thuật [14] Khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh phá hủy tổn thương lạc nội mạc tử cung lazer với đốt điện Chỉ có nghiên cứu nhỏ so sánh cắt bỏ phá hủy tổn thương khơng có kết luận [27] Khả tái phát sau phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung thường tái phát sau phẫu thuật nội soi [16-w26] Ngay với phẫu thuật viên nội soi nhiều kinh nghiệm tỷ lệ tái phát tích lũy sau năm gần 20% [17] Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ tái phát thống kinh gần 1/3 bệnh nhân vòng năm sau điều trị phẫu thuật nội soi [16] Hiệu hủy thần kinh tử cung nội soi ổ bụng Các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh hủy thần kinh tử cung lúc cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi với nội soi cắt bỏ tổn thương cho thấy khơng có lợi ích Chỉ có chứng giới hạn lợi ích cắt bỏ thần kinh presacral [18] Bằng chứng phẫu thuật bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung Những thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh cắt bỏ với đốt hủy (có dẫn lưu) u lạc nội mạc tử cung ≥ cm báo cáo tái phát giảm tỷ lệ có thai tăng bệnh nhân cắt bỏ u (Hình 2) [19] Dù cắt bỏ u lấy mơ buồng trứng bình thường dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng [20-w28], khơng có chứng hậu xảy sau điều trị Trong đó, tái phát u lạc nội mạc phải phẫu thuật trở lại điều không tránh khỏi [19] Phương pháp điều trị tốt cho lạc nội mạc tử cung trực tràng-âm đạo Lạc nội mạc tử cung trực tràng-âm đạo thật thách thức việc tiếp cận khu vực khó khăn làm tổn thương ruột Dù kết dài hạn báo cáo cho thấy ưu điểm kỹ thuật nội soi chuyên sâu, có vài nghiên cứu đồn hệ khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng tiến hành [16-17] Một nghiên cứu nhỏ levonorgestrel đặt buồng tử cung bệnh nhân lạc nội mạc tử cung vùng âm đạo-trực tràng cho thấy có cải thiện triệu chứng thống kinh, đau vùng chậu đau giao hợp sau điều trị năm [w29] Một nghiên cứu so sánh estrogen với progesterone kết hợp progestogen liều thấp 90 bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung âm đạo-trực tràng báo cáo có giảm tất loại triệu chứng đau tháng thứ 12 Tuy vậy, nhóm khơng có khác biệt quan trọng [21] Điều trị nội tiết trước phẫu thuật Chỉ có nghiên cứu khảo sát vấn đề Khơng có chứng cho thấy khác biệt mức độ khó khăn lúc phẫu thuật bệnh nhân điều trị nội tiết trước phẫu thuật [w30] Điều trị nội tiết sau phẫu thuật bảo tồn Khơng có chứng cải thiện triệu chứng đau với điều trị nội tiết sau phẫu thuật (danazol, đồng vận gnrh, medroxyprogesterone acetate) tháng thứ 24 sau phẫu thuật [11] Cho đến ngày nay, có nghiên cứu quy mơ nhỏ khơng theo dõi đầy đủ nên kết luận lợi ích điều trị nội tiết sau phẫu thuật Tác dụng điều trị nội tiết sau cắt buồng trứng (có khơng kèm theo cắt tử cung) Khơng có chứng tăng tỷ lệ tái phát bệnh nhân bị cắt hai buồng trứng điều trị nội tiết phối hợp gần năm sau Tuy nhiên, nghiên cứu khơng đủ khả để phát khác biệt quan trọng mặt lâm sàng [22] Ảnh hưởng lạc nội mạc tử cung đến khả sinh sản Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, giảm đau hiệu cần đạt bỏ qua hậu lâu dài sau bệnh lý khả sinh sản bệnh nhân Vài nghiên cứu khảo sát vấn đề Một tổng quan điều trị nội khoa cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung bị vô sinh cho thấy lợi ích [7], điều trị khơng khuyến cáo cho bệnh nhân muốn thụ thai [6-23] Một tổng quan điều trị nội soi phụ nữ lạc nội mạc tử cung kèm theo vô sinh gợi ý cải thiện tỷ lệ có thai sau điều trị 9-12 tháng [w31] Một tổng quan khác nội soi cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung so với phá hủy u lạc nội mạc tử cung cho thấy tăng tỷ lệ có thai lên gấp lần [19] Các vấn đề quan tâm dự trữ buồng trứng bệnh nhân nội soi cắt bỏ tổn thương [20-w28] ảnh hưởng u lạc nội mạc tử cung đến kỹ thuật sinh sản nhân tạo [w32] European Society for Human Reproduction and Embryology khuyến cáo tiến hành phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung ≥ cm [23] Kết luận Bất kỳ phụ nữ tuổi sinh sản bị thống kinh hay đau vùng chậu mãn tính chẩn đốn lạc nội mạc tử cung nên nghĩ đến Chỉ có nội soi ổ bụng có khả chẩn đốn xác định lạc nội mạc tử cung Nếu lạc nội mạc tử cung chẩn đoán nội soi ổ bụng điều trị phẫu thuật nội soi chọn lựa hàng đầu, đặc biệt phụ nữ tuổi sinh sản mà có u lạc nội mạc tử cung Các bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung, thành nang lạc nội mạc tử cung nên lột bỏ hồn tồn thay dẫn lưu hay phá hủy bệnh tái phát tỷ lệ có thai cao Hiện nay, khơng có chứng lợi ích điều trị nội khoa sau phẫu thuật levonorgestrel đặt tử cung có tiềm sử dụng lâu dài Khi bệnh nhân muốn phẫu thuật điều trị nội khoa nên áp dụng phương pháp ngoại khoa TÓM TẮT Điều trị nội khoa Tránh điều trị nội khoa cho phụ nữ mong muốn có thai Các phương pháp điều trị nội khoa đơn giản viên tránh thai loại phối hợp, medroxyprogesterone acetate, levonorgestrel đặt tử cung có hiệu đồng vận gnrh dùng dài hạn Điều trị ngoại khoa Cắt bỏ hay phá hủy tổn thương lúc nội soi ổ bụng chẩn đốn U lạc nội mạc tử cung nên cắt bỏ thay dẫn lưu hay phá hủy Tái phát bệnh Sau phẫu thuật hay điều trị nội khoa năm, tỷ lệ tái phát lạc nội mạc tử cung 20-50% Điều trị nội khoa dài hạn (có khơng kèm theo phẫu thuật) có tiềm giảm tái phát thiếu nghiên cứu để cung cấp chứng Bảng : Biểu thường gặp lạc nội mạc tử cung Triệu chứng Chẩn đoán khác Đau tái phát Lạc nội mạc tử cung cơ, sinh lý Đau giao hợp Rắc rối tâm sinh dục, teo âm đạo Đau tiểu Viêm bàng quang Đau cầu Bón, nứt hậu mơn lúc hành kinh Đau bụng mãn Hội chứng kích thích đại tràng, đau bệnh lý thần kinh, tính dính Đau lưng mãn tính Căng hệ cơ-xương U phần phụ U buồng trứng lành tính ác tính, ứ dịch ống dẫn trứng Vơ sinh Khơng giải thích (trong trường hợp rụng trứng, tinh trùng đồ ống dẫn trứng bình thường) Bảng : Điều trị nội khoa (*) cho lạc nội mạc tử cung Thuốc Cơ chế tác Thời dụng gian Tác điều trị Medroxyprogesterone Ức chế Dài hạn acetate/progestagen buồng trứng dụng Chú ý phụ Tăng cân, Có thể uống phù nề, mụn tiêm bắp trứng cá, huyết tiêm bất da thường Danazol Ức chế 6-9 tháng buồng trứng Tăng cân, Tác dụng phụ phù nề, mụn chuyển trứng cá, rậm hóa lipid lơng, mẩn da Viên uống tránh thai Ức chế Dài hạn nhức Tránh hành Nôn, buồng trứng đầu kinh cách không sử dụng viên placebo Đồng vận gnrh Ức chế tháng Bốc hỏa, Sử buồng trứng triệu chứng đường tác dụng ức chế cạnh dụng tiêm estrogen thiếu hay xịt mũi tranh Levonorgestrel đặt tử Ức chế nội Dài hạn Ra huyết bất Làm mạc tử cung, thay thường lượng ức cung kinh chế đổi buồng trứng năm phụ số phụ nữ < 40 tuổi nữ GnRH=gonadotrophin releasing hormone giảm máu (*) Quyết định điều trị nội khoa tùy thuộc vào chọn lựa bệnh nhân, nguồn dược phẩm sẵn có, dự định sinh con, triệu chứng lạc nội mạc tử cung Các tác dụng phụ ảnh hưởng đến chọn lựa loại thuốc LỜI KHUYÊN CHO BÁC SỸ ĐA KHOA Nghĩ đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Đau trước sau hành kinh Đáp ứng với kháng viêm non-steroid thuốc tránh thai phối hợp Không lao động học hành đau Đau giao hợp Các khảo sát khởi đầu Siêu âm ngã âm đạo tìm u lạc nội mạc tử cung (không nên bước khảo sát đầu tiên) Nồng độ CA125 MRI CT Chuyển bệnh nhân (khi nghĩ bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung) lên tuyến : Thất bại điều trị thống kinh bước đầu với viên tránh thai kháng viêm nonsteroid Bệnh nhân đau trầm trọng cần phải giảm đau có hệ thống, đau đến mức không học tập lao động Tái phát triệu chứng bệnh nhân điều trị lạc nội mạc tử cung Bệnh nhân lạc nội mạc tử cung chậm có Các câu hỏi lâm sàng chưa giải đáp Điều trị nội khoa hay ngoại khoa có hiệu ? Các thiếu niên bị thống kinh có tăng nguy bị lạc nội mạc tử cung sau hay không ? Sử dụng dài hạn viên uống tránh thai phối hợp, medroxyprogesterone acetate, levonorgestre đặt tử cung có giảm tái phát lạc nội mạc tử cung ? Lợi ích phẫu thuật nội soi lạc nội mạc tử cung trực tràng-âm đạo ? ... bảng phân loại mức độ nặng lạc nội mạc tử cung nội soi ổ bụng [w6] Các nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung Nhiều yếu tố cho có liên quan đến phát triển lạc nội mạc tử cung, trội giả thuyết trào... tử cung, u lạc nội mạc tử cung ruột che nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ, cộng hưởng từ sử dụng ngày nhiều để xác định tổn thương phúc mạc [4-w15] Nồng độ CA125 tăng nhẹ số bệnh nhân lạc nội mạc tử. .. đốn xác định lạc nội mạc tử cung Nếu lạc nội mạc tử cung chẩn đốn nội soi ổ bụng điều trị phẫu thuật nội soi chọn lựa hàng đầu, đặc biệt phụ nữ tuổi sinh sản mà có u lạc nội mạc tử cung Các bệnh