BỆNH PHẾ QUẢN-PHỔI TẮC MÃN TÍNH (BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBTRUCTIVES) Bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO) được đặc trưng bởi một sự giới hạn của lưu lượng thở ra (débit expiratoire) do một loạt các quá trình sinh bệnh lý : sự hẹp các tiểu phế quản do viêm, với co thắt phế quản (bronchoconstriction) và tăng phản ứng phế quản (hyperactivité bronchique), sự tiêu hóa do thủy phân protéine (digestion protéolytique) của nhu mô, với mất diện tích phế nang và mao mạch, sự tăng phồng phổi (hyperinflation pulmonaire) gây nên bởi sự mất tính đàn hồi, sự gia tăng sức cản mạch máu phổi, gây nên bởi sự co mạch do giảm oxy mô và sự mất mạng mao mạch và sự biến đổi của khả năng loại bỏ niêm dịch. Khí phế thủng (emphysème) được đặc trưng bởi sự mở rộng của các khoảng không khí ở phần xa, với sự phá hủy của các thành của chúng, không xơ hóa (fibrose), trong khi bệnh viêm phế quản mãn tính (bronchite chronique) chủ yếu được đặc trưng bởi một sự tiết dịch quá mức và sự tắc các đường dẫn khí. Hen phế quản mãn tính cũng có thể tiến triển thành bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính. Cơn kịch phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính có một bệnh cảnh lâm sàng rập khuôn, bao gồm ho phối hợp với các dịch tiết vàng, khó thở trở nặng với co thắt phế quản và một cảm giác ngộp thở. I/ SỰ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG. Ngoài bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các épreuve pulmonaire rất hữu ích trong sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính. Những bất thường chủ yếu là một sự giảm thể tích thở ra tối đa trong một giây (VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde). Một thông tin quan trọng khác là sự hiện diện hay không của một tăng thán huyết mãn tính (hypercapnie chronique). Nếu khí huyết động mạch (gaz sanguin) đã không được xác định trước, ta có thể tham khảo điện giải đồ, phát hiện một sự gia tăng của bicarbonate trong máu (nhiễm kiềm chuyển hóa, alcalose métabolique) bù nhiễm toan hô hấp (acidose respiratoire). Tuy nhiên, nồng độ bicarbonate lúc nhập viện không đáng tin cậy lắm, vì lẽ một mặt, nhiễm kiềm chuyển hóa có thể đã xuất hiện lúc mất bù hô hấp mới xảy ra gần đây và mặt khác, nhiễm kiềm chuyển hóa có thể bị che lấp bởi sự phát triển của nhiễm toan lactic, liên kết với mất bù hô hấp. Ngoài chụp phim ngực, CT Scan ngực cho phép đánh giá tốt mức độ của khí phế thủng hay sự hiện diện của giãn phế quản (bronchiectasies). Sự hiệu chính phải bao gồm những câu hỏi sau đây : Hỏi Bệnh : o những yếu tố nào là nguyên nhân của sự mất bù : đó có phải là nhiễm trùng, co thắt phế quản, hay có một yếu tố khác ? Bất hạnh thay, câu hỏi này vẫn thường không được trả lời ; o đã có một sự thay đổi mới đây trong điều trị hay không ? Có thể đó là ngừng dùng thuốc hay đưa vào một thứ thuốc mới như một điều trị an thần không thích hợp ; o có một yếu tố khác là nguyên nhân của sự trở nặng của bệnh nhân ? Đặc biệt, một vấn đề tim, hay một nguồn nhiễm trùng khác ? Thăm Khám Lâm Sàng : o trạng thái tâm thần có bị biến đổi ? Một sự giảm tri giác thể hiện một sự mất bù nghiêm trọng với khả năng carbo-narcose ; o bệnh nhân có sử dụng các cơ hô hấp phụ hay không ? Một cử động bụng nghịch lý cũng chỉ rõ một sự mệt cơ quan trọng ; Phân Tích Khí Huyết : o Mức của PaCO2 là gì ? o pH là bao nhiêu ? Có một sự bù chuyển hóa quan trọng hay không ? o PaO2 là bao nhiêu ? Bệnh nhân không nhận quá nhiều oxy chứ ? II/ ĐIỀU TRỊ 1/ KHÁNG SINH. Không phải tất cả các mất bù của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính đều liên kết với một nhiễm trùng, và nhiễm trùng có thể là do virus hơn là do vi khuẩn. Tính chất vàng của các dịch tiết phản ánh quá trình viêm và không nhất thiết là nhiễm trùng và sự hiện diện của các vi khuẩn lúc khám trực tiếp có thể phản ánh sự định cư (colonisation) hơn là sự nhiễm trùng. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng liệu pháp kháng sinh thường có lợi, nhất là trong những trường hợp nặng. Vậy liệu pháp kháng sinh thường được chỉ định, hướng về các mầm bệnh thường là nguyên nhân gây bệnh : Haemophilus influenzae, Streptocoque pneumoniae và Branhamella catarrhalis. Mycoplasme và Chlamydia có thể có liên hệ vào. Trong nhiều trường hợp, amoxicilline- acide clavulanique hay quinolone là một lựa chọn tốt. Liệu pháp kháng sinh có thể được ngừng lại sau vài ngày. Điều trị bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính mất bù, căn cứ trên những vấn đề được liên kết. Điều trị Nhiễm trùng đường hô hấp Kháng sinh Viêm đường hô hấp Bêta-adrénergique Ipratropium Co thắt phế quản Như trên + corticostéroides Các dịch tiết N-acétylcystéine Bù dịch toàn thân (hydratation générale) Vận động trị liệu Oxy liệu pháp có kiểm soát Sự biến đổi các trao đổi khí Hỗ trợ dinh dưỡng Thông khí không xâm nhập/CPAP Nội thông khí quản và thông khí cơ học 2/ CÁC TÁC NHÂN BETA-2-ADRENERGIQUE Việc cho những tác nhân này là hữu ích để chống lại sự co thắt khí quản, cải thiện sự thanh thải niêm mạc (clairance muqueuse) và có lẽ chức năng của cơ hoành. Sự cho thuốc bằng aérosol nói chung được ưa thích hơn, ngay cả nơi bệnh nhân được điều trị bằng thông khí cơ học. Nơi bệnh nhân thông khí ngẫu nhiên, việc sử dụng một spacer có thể hữu ích. 3/ CORTICOSTEROIDES. Mặc dầu các hiệu quả của các corticoides trong các cơn bộc phát cấp tính được tranh cãi, việc cho stéroides là hợp lý nơi những bệnh nhân có một co thắt phế quản đề kháng với điều trị quy ước. 4/ THUỐC LÀM TIÊU NIÊM DỊCH (MUCOLYTIQUES). N-acétylcystéine có hiệu quả nhất. Tuy nhiên cho bằng aérosol nó có thể gây nên một co thắt phế quản. 5/VẬN ĐỘNG LIỆU PHÁP (KINESITHERAPIE) Hữu ích chủ yếu nếu các chất tiết khí quản dồi dào (> 30ml/ngày) hay trong trường hợp có các nút niêm mạc (bouchons muqueux). 6/ OXY LIỆU PHÁP (OXYGENOTHERAPIE) Sự điều chỉnh giảm oxy-huyết là cần thiết để duy trì sự vận chuyển oxy đến các cơ quan, làm giảm sự co mạch phổi do giảm oxy mô và làm nhẹ gánh tim. Phải ghi nhớ rằng sự điều chỉnh hoàn toàn giảm oxy huyết có thể làm nặng tình trạng tăng thán huyết và dẫn đến carbonarcose. Nói chung ta nhắm một Sa02 (hay Sp02) khoảng 90% (tương ứng với một Pa02 khoảng 60 mm Hg). Oxy liệu pháp với Ventimask 24% hay 28% thường là đủ ; khi bệnh nhân được ổn định, ta có thể cho oxy bằng ống thông mũi (từ 0,5 đến 3 L/phut). 7/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (VENTILATION NON INVASIVE). Thông khí không xâm nhập hữu ích trong trường hợp sự trao đổi khí bị ảnh hưởng quan trọng hay khi thở nhịp nhanh quan trọng, để làm giảm công hô hấp. Trong trường hợp auto-PEEP quan trọng, việc thêm một PEEP/CPAP có thể hữu ích, nhưng những tác dụng của nó phải được đánh giá tùy theo mỗi bệnh nhân bằng cách hỏi và thăm khám bệnh nhân. Sự cải thiện phải được thấy rõ trong vòng một giờ. Sự thông khí không xâm nhập có thể được áp dụng một cách đoạn hồi. Tuy nhiên những phương pháp này đòi hỏi sự cộng tác của bệnh nhân, và khả năng thải các dịch tiết. Trong những trường hợp nặng, việc nội thông khí quản là cần thiết. Khi áp dụng thông khí cơ học, phải nhớ rằng bệnh lý tắc của những bệnh nhân này dẫn đến một tăng phồng phổi (hyperinflation), vì vậy các cố gắng phải có khuynh hướng kéo dài thời gian thở ra. Sự gia tăng lưu lượng thở vào cho phép rút ngắn thời gian thở vào và như thế kéo dài thời gian thở ra đối với một tần số xác định (gia tăng tỷ suất I : E), và như thế làm giảm auto-PEEP ; nó làm gia tăng áp suất đỉnh (pression de pic), nhưng làm tăng ít áp suất bình nguyên (pression de plateau), do đó nguy cơ chấn thương do khí (barotraumatisme) không nhất thiết bị gia tăng. Ngay khi bệnh nhân được ổn định, thông khí hỗ trợ áp lực (ventilation en pressure support) nói chung được ưa thích hơn vì được dung nạp tốt. Nơi bệnh nhân tăng thán huyết mãn tính, ta không cố gắng tái lập một thán huyết bình thường, nhưng trị số PaC02 thường lệ của bệnh nhân (với một pH bình thường). III/ NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC 1/ TIM PHỔI MÃN TÍNH Bệnh nhân phế quản-phổi tắc mãn tính cũng có thể có những vấn đề tim, đôi khi khó xác nhận. Việc nhờ đến siêu âm có thể hữu ích để xác nhận tình trạng năng lực của cơ tim, nhưng chất lượng các hình ảnh thường là tồi. Sự thiết đặt một cathéter phổi Swan-Ganz có thể được chỉ định, nhất là trong trường hợp cai (sevrage) thông khí cơ học khó. Một điều trị inotrope hay giãn mach khi đó có thể hữu ích. Việc sử dụng các thuốc lợi tiểu phải thận trọng, vì lẽ nguy cơ làm gia trọng tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa. 2/ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG. Điều rất quan trọng là phải duy trì một tình trạng dinh dưỡng thỏa mãn, để cải thiện sức cơ hô hấp. Đôi khi cần phải thiết lập một dinh dưỡng bằng đường ruột qua ống thông dạ dày hay ngay cả qua mở dạ dày (gastrostomie). . quá mức và sự tắc các đường dẫn khí. Hen phế quản mãn tính cũng có thể tiến triển thành bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính. Cơn kịch phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính có một bệnh cảnh lâm. BỆNH PHẾ QUẢN-PHỔI TẮC MÃN TÍNH (BRONCHOPNEUMOPATHIES CHRONIQUES OBTRUCTIVES) Bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO) được đặc trưng bởi một sự. nhưng trị số PaC02 thường lệ của bệnh nhân (với một pH bình thường). III/ NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC 1/ TIM PHỔI MÃN TÍNH Bệnh nhân phế quản-phổi tắc mãn tính cũng có thể có những vấn đề