BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE) 1/ BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH LÀ GÌ ? Một sự phối hợp của 3 quá trình bệnh, bao gồm khí phế thủng (emphysema) và viêm phổi mãn tính (chronic bronchitis) với một yếu tố bệnh đường dẫn khí phản ứng (reactive airway disease) (hen phế quản). Ba thành phần này góp phần vào, với những mức độ thay đổi, mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi tắc mãn tính. Hút thuốc là nguyên nhân thông thường nhất của bệnh phổi tắc mãn tính. 2/ KHÍ PHẾ THỦNG GÓP PHẦN VÀO BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH NHƯ THẾ NÀO ? Khí phế thủng được gây nên bởi sự xẹp không hồi phục đường dẫn khí, do sự phá hủy dần dần của các vách ngăn đường khí và các mạng mao mạch (capillary beds). Các bệnh nhân sau đó có sự thở ra bị tắc (obstructed expiration) và giảm lưu lượng máu vào phổi. 3/ VIÊM PHỔI GÓP PHẦN VÀO BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH NHƯ THẾ NÀO ? Viêm phổi là một thành phần có thể đảo ngược của bệnh phổi tắc mãn tính, gây nên bởi sự viêm liên tục của các phế quản nhỏ và trung bình. Sự gia tăng phù nề của niêm mạc phế quản với sự tăng hoạt tính của các tế bào ly (goblet cells) tiết chất nhầy, gây nên sự hủy hoại lớp nội mô (endothelium) và làm suy giảm sự đáp ứng đối với tác dụng lông-dịch nhầy (mucociliary action) bình thường. 4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỀN CỦA CÁC BỆNH NHÂN VỚI BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH ? Tương tự với các bệnh nhân hen phế quản, tiếng thở khò khè (wheezing) có thể rõ rệt trong một cơn bộc phát. Các bệnh nhân với khí phế thủng thuần túy hay với một thành phần khí phế thủng quan trọng, thường có purse-lip expirations. Họ thường mảnh người, âu lo, và có khó thở và tim nhịp nhanh rõ rệt. Một cách cổ điển, các bệnh nhân với viêm phế quản thuần túy hay có một thành phần viêm phế quản quan trọng, có các cơn ho nghiêm trọng, nặng dần với thời gian, giảm oxy-huyết do suy hô hấp mãn tính, và bằng cớ của cor pulmonale. 5/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẤN ĐOÁN NÀO HỮU ÍCH TRONG XỬ TRÍ BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH ? Pulse oxymetry nên được sử dụng nơi mọi bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính. Độ bảo hòa oxy (oxygen saturation) dưới 90% chỉ cho thấy giảm oxy mô nghiêm trọng (severe hypoxia). Những trị số của khí huyết động mạch (ABG : arterial blood gas) thường có thể cho phép nhận diện những bệnh nhân với giảm oxy mô gia tăng và đang tiếp tục, tăng thán huyết (hypercarbia), và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis), đặc biệt nếu so sánh với những trị số căn bản của bệnh nhân. Kiểm tra nồng độ theophylline nếu có chỉ định. Chụp phim ngực là thích đáng đối với các cơn bộc phát của bệnh phổi tắc mãn tính để giúp điều trị các biến chứng và bệnh xảy ra đồng thời. Nơi những bệnh nhân với tim phổi (cor pulmonale), monitoring tim liên tục có thể nhận diện bất cứ các loạn nhịp tim liên kết nào. Trái với hen phế quản, các trắc nghiệm chức năng phổi ít hữu ích hơn do tính chất không hồi phục được của sự phá hủy đường dẫn khí. 6/ CÓ NGUY HIỂM TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH VỚI OXY LƯU LƯỢNG CAO KHÔNG ? Những bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính, với thời gian thường phát triển giảm oxy-huyết (hypoxemia) và tăng thán huyết (hypercarbia), bình thường gây nên nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis), thở nhịp nhanh (tachypnea), và tăng thông khí phổi (hyperventilation). Nếu bệnh nhân mất sự kích thích hơi thở do tăng thán huyết (hypercarbic drive), họ có thể có những hơi thở chậm, chỉ được kích thích bởi tình trạng giảm oxy huyết riêng rẻ. Oxy cho bổ sung quá mức trong nhóm những bệnh nhân này có thể gây nên ngừng hô hấp do mất khả năng kích thích gây nên bởi tình trạng giảm oxy huyết (hypoxemia- induced ventilatory drive). Tuy nhiên, khả năng này không được ngăn cản việc cho nhiều oxy nếu cần để giữ độ bảo hòa oxy lớn hơn 90% đến 95%. 7/ BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Các chất giãn phế quản chủ vận bêta 2 (bêta2-Agonist bronchodilators) và các corticosteroids dùng bằng đường toàn thân là những trụ cột của điều trị. Các công trình nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng ipratropium bromide (Atrovent) như là liệu pháp ưu tiên, cùng với albuterol để điều trị các cơn bộc phát cấp tính của bệnh phổi tắc mãn tính và trong xử trí bệnh phổi tắc mãn tính. Hai loại thuốc này, được cho hoặc dưới dạng MDI hay dạng khí dung (nebilization), có những tính chất giãn phế quản mạnh. 8/ CÒN VỀ CÁC KHÁNG SINH ? Việc điều trị yểm hộ thường quy bằng kháng sinh còn gây tranh cãi, nhưng vài tác giả khuyến nghị liệu pháp đối với những bệnh nhân với viêm phổi, gia tăng sản xuất đờm, sốt, và khó thở nặng dần. Cấy đờm thường không hữu ích trong việc lựa chọn kháng sinh. Macrolides và fluoroquinolones thường thích hợp để điều trị ngoại trú viêm phế quản cấp tính, và những guideline để điều trị viêm phổi, nếu có, nên được xét đến. 9/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN VỚI BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH NÊN ĐƯỢC NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Đối với suy hô hấp. Những phương thức không xâm nhập như CPAP và áp suất đường dẫn khí dương tính hai mức (BIPAP : bilevel positive airway pressure) thường có thể tránh khỏi phải nội thông khí quản do cải thiện sự trao đổi khí, giảm tình trạng giảm oxy mô, và làm giảm công hô hấp. Bất cứ bệnh nhân nào với thay đổi trạng thái tâm thần, gia tăng suy kiệt hô hấp với xanh tía, suy thoái cấp tính, hay kiệt sức nên được nội thông khí quản và thông khí cơ học tức thời. 10/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN HAY CHO XUẤT VIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH ? Những bệnh nhân với các cơn bộc phát của bệnh phổi tắc mãn tính quan trọng thường cần thời gian lâu hơn để hồi phục và cần nhập viện. Những bệnh nhân này có ít dự trữ hô hấp hơn và chức năng không thể đảo ngược nhanh chóng được. Không cải thiện trong lúc ở phòng cấp cứu, điều trị ngoại trú thất bại, và các nhiễm trùng phổi là những lý do cần nhập viện. Những bệnh nhân, trở lại gần như đường cơ bản với một sự cải thiện nào đó lúc điều trị ở phòng cấp cứu, có thể được cho xuất viện về nhà và được theo dõi sát và điều trị steroids bằng đường miệng với liều giảm dần trong 2 tuần. 11/ KHI NÀO IPRATROPIUM BROMIDE BỊ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HEN PHẾ QUẢN HAY COPD ? Ipratropium bromide chứa các dẫn xuất của lecithin đậu nành và những thực phẩm liên quan. Những bệnh nhân với dị ứng đậu nành hay củ lạc có thể phát triển quá mẫn nếu được tiếp xúc với loại thuốc này dưới dạng MDI hoặc khí dung. . mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi tắc mãn tính. Hút thuốc là nguyên nhân thông thường nhất của bệnh phổi tắc mãn tính. 2/ KHÍ PHẾ THỦNG GÓP PHẦN VÀO BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH NHƯ THẾ NÀO ? . NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI BỆNH PHỔI TẮC MÃN TÍNH ? Những bệnh nhân với các cơn bộc phát của bệnh phổi tắc mãn tính quan trọng thường cần thời gian lâu hơn để hồi phục và cần nhập viện. Những bệnh. bộc phát cấp tính của bệnh phổi tắc mãn tính và trong xử trí bệnh phổi tắc mãn tính. Hai loại thuốc này, được cho hoặc dưới dạng MDI hay dạng khí dung (nebilization), có những tính chất giãn