CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI pot

CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI (MUSCULOSKELETAL TRAUMA AND CONDITIONS OF THE EXTREMITY) NGUYÊN TẮC CHUNG 1/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI TRONG GÃY XƯƠNG HỞ ? Như trong bất cứ bệnh nhân bị chấn thương nào, những ưu tiên tức thời là ABC. Bất cứ vết nứt nào trên da gần nơi gãy xương nên được giả định là thông thương với ổ gãy cho đến khi được chứng minh ngược lại. Sau khi đã thăm khám cẩn thận với đánh giá thần kinh và mạch máu, vết thương nên được làm sạch các ô nhiễm thấy rõ, và nên đặt băng vô trùng với một dung dịch 1% povidone-iodine (Betadine). Có thể đè ép trực tiếp để cầm máu. Sắp thẳng hàng theo trục và đặt nẹp làm bất động xương, như vậy làm giảm mất máu và bảo vệ mô mềm khỏi bị thương tổn thêm nữa.Thăm dò vết thương, cấy vết thương, rửa vết thương, và thăm khám nhiều lần vết thương cần nên tránh, do sự gia tăng khả năng ô nhiễm thứ phát và thương tổn mô mềm.Thường cho phòng ngừa uốn ván và kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Cephalosporin thế hệ thứ nhất, kết hợp với (hoặc không) aminoglycoside, được sử dụng thông thường nhất trong điều trị dự phòng bằng kháng sinh. 2/ TY LỆ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CÓ GÃY XƯƠNG KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀO LÚC NHẬP VIỆN ? Trong số những bệnh nhân đa chấn thương, 20% có những gãy xương không được nhận biết vào lúc đánh giá khởi đầu. Nói chung, những gãy xương này không xảy ra nơi bộ xương trục (axial skeleton) hay những xương dài. Những gãy xương không được nhận biết này thường nhất định vị ở các bàn tay và bàn chân. Sự kiện quan trọng này cho thấy sự cần thiết thăm khám nhiều lần bệnh nhân bị đa chấn thương. 3/ HỘI CHỨNG NGĂN (COMPARTMENT SYNDROME) LÀ GÌ ? Một tình trạng phát triển khi áp suất trong một khoang kín của ngăn cơ (muscle compartment) vượt quá áp suất làm đầy (filling pressure) của các tiểu tĩnh mạch và động mạch cung cấp máu cho cơ, đưa đến tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ và mô thần kinh. Những tình trạng hay tình huống làm gia tăng các thành phần trong ngăn hay làm giảm khả năng giãn ra của ngăn, có thể đưa đến hội chứng ngăn. Những nguyên nhân thông thường gồm có gãy xương, chấn thương do đè ép (crush injuries), xuất huyết, sưng phù sau khi sửa chữa thương tổn huyết quản, bó bột hay băng chặt, MAST (Military Anti-Shock Trousers), và các vết bỏng. 4/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG NGĂN ? Chẩn đoán cổ điển của hội chứng ngăn được chỉ rõ bởi 5 P : pain (đau đớn), pallor (tái nhợt), paresthesia (dị cảm), pulselessness (không có mạch), và paralysis (liệt). Đau đớn là triệu chứng sớm nhất và thông thường nhất liên kết với hội chứng ngăn. Trong trường hợp điển hình đau đớn là nghiêm trọng hơn so với dự đoán, căn cứ trên nguyên nhân được liên kết. Đau đớn được làm tăng thêm khi các cơ của khoang bị liên hệ được kéo căng ra. Đau đớn có tính chất do thiếu máu cục bộ và thường không được làm giảm bởi các thuốc nha phiến. Dị cảm (paresthesia) là một dấu hiệu thông thường khác chỉ rõ một thời kỳ tăng áp suất trong khoang kéo dài. Tái nhợt, không có mạch và bại liệt là những dấu hiệu muộn, và tình trạng không thể đảo nghịch được ở giai đoạn này. Có nhiều phương pháp đo áp lực trong khoang (intracompartmental pressure) để có bằng cớ khách quan của hội chứng khoang. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán hội chứng ngăn là một thăm khám lâm sàng dương tính kết hợp với một bệnh sử có vẻ hợp lý. Bỏ sót chẩn đoán hay chẩn đoán muộn hội chứng ngăn đều gây tai họa, biện minh cho một thái độ nghi ngờ cao và hội chẩn chuyên khoa sớm. 5/ NHỮNG VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA HỘI CHỨNG NGĂN ? Ngăn sau (volar compartment) của cẳng tay và ngăn trước (anterior compartment) của cẳng chân. Ngăn sau và sâu của cẳng chân là nơi thường bỏ sót nhất đối với hội chứng này. Gãy trên lồi cầu ở trẻ em và các gãy hai xương cẳng tay là những thương tổn thường được liên kết nhất với quá trình này ở chi trên. Gãy phần trên xương chày là nguyên nhân thông thường nhất của hội chứng ngăn ở cẳng chân. Hội chứng ngăn cũng được biết là xảy ra ở bàn chân, đùi chân, và cánh tay trên. Có thể có sự hiện diện của gãy xương hay không. 6/ ĐIỀU TRỊ CỦA HỘI CHỨNG NGĂN LÀ GÌ ? Surgical release lớp cân bọc ngăn là điều trị hữu hiệu duy nhất đối với tình trạng này. Những biện pháp tạm thời có thể được sử dụng để ngăn ngừa hội chứng ngăn (compartment syndrome) bao gồm đưa cao chi lên ngang mức tim và duy trì một áp suất làm đầy tiểu động mạch bình thường bằng cách duy trì áp suất bình thường. 7/ MÔ TẢ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CÓ THỂ CÓ CỘT SỐNG CỐ ĐƯỢC THANH LỌC VỀ LÂM SÀNG ? Clinical clearance bệnh nhân chấn thương mà không cần chụp X quang đòi hỏi một bệnh nhân tỉnh táo (awake), lanh lợi, và không dùng các chất làm biến đổi trạng thái tâm thần. Bệnh nhân không được có một thương tổn làm không chú ý (distracting injury), như các gãy xương dài quan trọng ; vỡ chậu ; hay những gãy xương ở phần gần xương cánh tay, xương đòn, hay xương bả vai. Nếu bệnh nhân không kêu đau, không có nhạy cảm đau lúc thăm khám, và có thể cử động không bị hạn chế không đau đớn, thì sự bất độ cột sống cổ có thể đình chỉ. Nếu những đòi hỏi này không được thỏa mãn, cần phải chụp phim để bổ sung việc đánh giá. 8/ MÔ TẢ PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP PHÙ HỢP VỚI VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN (SEPTIC ARTHITIS). Lúc thị chẩn, chất dịch đục. Nhuộm gram chất dịch thường cho thấy sự hiện diện của những tế bào đa nhân và có thể chứng tỏ hay không sự hiện diện của vi khuẩn. Đếm tế bào có lẽ là khía cạnh quan trọng nhất của phân tích dịch khớp. Đếm bạch cầu toàn thể thường hơn 75.000 tế bào với hơn 80% là những tế bào đã nhân. Nồng độ glucose trong dịch khớp là thấp khi so sánh với nồng độ huyết tương. 9/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU HIỀN VI PHÙ HỢP VỚI BỆNH THỐNG PHONG TRONG PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP. Để chẩn đoán bệnh thống phong, đòi hỏi rút dịch khớp. Các tinh thể monosodium urate là dài và mảnh hay hình chiếc kim (needle-shaped) và cho thấy luong chiet (birefringence) am tinh mạnh khi được nhìn dưới ánh sáng phân cực (polarized light). 10/ KHỚP NÀO THƯỜNG BỊ NHẤT TRONG BỆNH THỐNG PHONG ? Khớp đốt bàn chân-ngón chân (metatarsophalangeal joint) của ngón cái (75%). Loại bệnh thống phong này được gọi tên là thống phong bàn chân (podagra). Những khớp thường bị viêm khác là các khớp cổ chân (tarsal joints), mắc cá, và đầu gối. Gout đa khớp trong 40% các bệnh nhan. 11/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH THỐNG PHONG VÀ BỆNH THỐNG PHONG GIẢ ? Bệnh thống phong (gout) phát triển khi các tinh thể sodium urate kết tụ trong một khớp và phát khởi một phản ứng viêm. Bệnh thống phòng giả (pseucogout) được gây nên do sự lắng đọng của các tinh thể calcium pyrophosphate. Khi được nhìn dưới kinh hiển vi ánh sáng phân cực, các tinh thể của gout xuất hiện dưới dạng hình cây kim (needle-shaped) và lưỡng chiết âm tính (negatively birefringent), trong khi các tinh thể của gout giả có hình bình hành (rhomboid) và lưỡng chiết dương tính (positively birefringent) 12/ KẾ CÁC DẤU HIỆU X QUANG PHÙ HỢP VỚI BỆNH THỐNG PHONG GIẢ (PSEUDOGOUT) HAY CHỨNG Ứ ĐỌNG CALCIUM PYROPHOSPHATE TRONG KHỚP GỐI. Sự vôi hóa của meniscus. 13/ BỆNH THỐNG PHONG VÀ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN CÓ THỂ HIỆN DIỆN ĐỒNG THỜI KHÔNG ? Có. 14/ VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN ? Tụ cầu khuẩn vàng 15/ VI KHUẨN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI BỆNH NHÂN VỚI VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI BỆNH ĐƯỢC LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC ? Neisseria gonorrhea. 16/ LÀM SAO CHẤN ĐOÁN VẾT THƯƠNG KHỚP DO CHẤN THƯƠNG ? Việc thăm dò một vết thương nằm kế cận một khớp là không đủ, có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, và nói chung nên tránh. Phim X quang của khớp bị thương tổn có thể phát hiện sự hiện diện của khí trong khớp, chỉ cho biết khớp bị xâm phạm. Chẩn đoán xác định được thực hiện bởi hình chụp khớp (arthrogram). Nước muối vô trùng kết hợp với một lượng nhỏ bleu de méthylène nên được tiêm vào trong khớp. Một lượng đáng kể chất dịch cần được tiêm vào để làm căng phồng khớp. Vết thương do chấn thương được xem xét tìm sự thoát ra của chất dịch được tiêm vào. Dịch nên được rút ra khỏi khớp. 17/ KHI NÀO NÊN CHO CHỤP X QUANG ? VÀ BAO NHIỀU HÌNH ? Nên cho chụp X quang, căn cứ trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Các phim chụp nên bao gồm các khớp trên và dưới vùng thương tổn. Luôn luôn cần hai tư thế. Việc chụp X quang không được làm cản trở quá trình hồi sức nơi bệnh nhân đa chấn thương. Trong những tình huống biến dạng chi làm tổn thương huyết quản hay làm mất sinh khí da nằm phía trên, nên hoãn lại chụp X quang, trong lúc nắn cấp cứu và bất động chi bị thương tổn. . CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI (MUSCULOSKELETAL TRAUMA AND CONDITIONS OF THE EXTREMITY) NGUYÊN. trục và đặt nẹp làm bất động xương, như vậy làm giảm mất máu và bảo vệ mô mềm khỏi bị thương tổn thêm nữa.Thăm dò vết thương, cấy vết thương, rửa vết thương, và thăm khám nhiều lần vết thương. kín của ngăn cơ (muscle compartment) vượt quá áp suất làm đầy (filling pressure) của các tiểu tĩnh mạch và động mạch cung cấp máu cho cơ, đưa đến tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ và