HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH (NEONATAL RESUSCITATION) PHẦN I 1/ TÔI LÀ THẦY THUỐC PHÒNG CẤP CỨU. TẠI SAO TÔI PHẢI HỌC HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH ? Hồi sức trẻ sơ sinh ở phòng cấp cứu là một sự kiện đời sống. Mục tiêu chính là mẹ tròn còn vuông. Cần kiếm sự giúp đỡ của Khoa Nhi và Khoa Sản ngay khi rõ ràng rằng sự sinh đẻ của một đứa bé sắp xảy ra ở phòng cấp cứu. Hầu hết những sai lầm trong sự săn sóc của trẻ sơ sinh là do hoảng sợ, có thể tránh được nếu các hướng dẫn sau đây được tôn trọng. Tất cả các nhân viên phòng cấp cứu nên được huấn luyện một cách chính thức những nguyên tắc cơ bản hồi sức trẻ sơ sinh. Hầu hết các chương trình giảng dạy đều có phần huấn luyện này. 2/ ĐIỀU QUAN TRỌNG NHẤT CẦN HỌC VỀ HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH LÀ GÌ ? Có vài khác nhau trong quá trình hồi sức giữa người lớn và nhũ nhi và giữa các nhũ nhi với các trẻ em lớn tuổi hơn. 3/ LÀM SAO BIẾT MỘT TRẺ SƠ SINH CẦN PHẢI HỒI SỨC ? Các trẻ sơ sinh xanh tía lúc sinh là do áp lực riêng phần (partial pressure) của oxy trong tử cung thấp. Những tiêu chuẩn quan trọng hơn để xác định sự cần thiết phải hồi sức là sự thiếu hoạt động ngẫu nhiên (spontaneous activity) và sự hô hấp gắng sức (respiratory effort), liên kết với tim nhịp chậm (bradycardia) mặc dầu được kích thích, như cọ xát nhẹ trên cột sống ngực và búng nơi bàn chân. Hầu hết các trẻ sơ sinh đủ tháng không cần một can thiệp hồi sức nào lúc sinh và thường chỉ cần tuân theo vài biện pháp thiết yếu trong mọi bối cảnh : sưởi ấm (warming) và lau khô em bé, khai thông đường dẫn khí. 80% các trẻ sơ sinh không cần đến hồi sức, ngoài việc duy trì nội hằng định nhiệt (homéostasie thermique), một kích thích nhẹ và hiếm hơn hút đường dẫn khí. Sự đánh giá đồng thời hơi thở, nhịp tim và màu da sẽ chỉ rõ nhu cầu cần những can thiệp hồi sức. 4/ HOẠT ĐỘNG NGẪU NHIÊN MÀ TA MONG CHỜ NƠI MỘT TRẺ SƠ SINH SAU KHI SINH LÀ GÌ ? Hầu hết các trẻ sơ sinh có một vẻ mặt như nhăn lại và có vài hoạt động vận động ngẫu nhiên nơi các chi. Hầu hết các trẻ sơ sinh đều có ít nhiều cố gắng để khóc hay thở một cách ngẫu nhiên trong vòng 15 đến 20 giây sau khi sinh. 5/ ĐỊNH NGHĨA TIM NHỊP CHẬM NƠI TRẺ SƠ SINH ? Tần số tim dưới 100 đập/phút 30 giây sau khi sinh. Nếu tần số tim dưới 100 đập mỗi phút, thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation) với oxy 100% được chỉ định, mặc dầu trẻ sơ sinh đang thở. 6/ KHI NÀO THÌ XANH TÍA TRUNG TÂM BIẾN MẤT NƠI MỘT TRẺ SƠ SINH KHỎE MẠNH SAU KHI SINH ? Chứng xanh tía trung tâm (central cyanosis) và xanh tía của niêm mạc miệng phải biến mất trong phút đầu tiên của đời sống. Xanh tía ngoại biên (peripheral cyanosis) nơi các chi có thể kéo dài trong vài phút nơi một trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Chứng xanh tía kéo dài nơi tay và chân cũng được gọi là xanh tím đầu chi (acrocyanosis). Sắc da lúc sinh có thể biến thiên từ xanh tím đầu chi (acrocyanosis) bình thường qua xanh tía trung tâm (central cyanosis) đến xanh tái (pallor). Xanh tái (pallor) có thể do lưu lượng tim thấp, thiếu máu nghiêm trọng, giảm thể tích huyết (hypovolemia) hay nhiễm toan (acidosis). Xanh tía trung tâm (central cyanosis) chứng tỏ giảm oxy-huyết (hypoxemia) và nên được phát hiện bằng thăm khám mặt, thân mình và niêm mạc. Nếu xanh tía trung tâm hiện diện nơi một trẻ sơ sinh thở tự nhiên, nên cấp oxy 100% lưu lượng cao. 7/ SAU KHI SINH Ở PHÒNG CẤP CỨU, ƯU TIÊN MỘT TRONG SỰ SĂN SÓC CỦA TRẺ SƠ SINH LÀ GÌ ? Đầu tiên là sưởi ấm em bé. Em bé phải được lau khô bằng một khăn ấm và được đặt dưới một lồng ấp tỏa nhiệt. Những biện pháp để ngăn ngừa sự mất nhiệt do bốc hơi tránh được nhiều biến chứng chuyển hóa có thể xảy ra. Có thể cần thay khăn trong thủ thuật để tránh cho da của đứa trẻ khỏi bị ướt trở lại. 8/ TRONG KHI SINH TRẺ SƠ SINH, SỰ HIỆN DIỆN CỦA CỨT SU CÓ THỂ ĐƯỢC GHI NHẬN. ĐIỀU NÀY ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO SAU KHI SINH ĐẦU VÀ SAU KHI SINH PHẦN CÒN LẠI CỦA CƠ THỂ ? Cứt su (meconium) là một yếu tố nguy cơ thật sự đối với trẻ sơ sinh. Hít chất này có thể gây nên một thương tổn hóa học đáng kể lên đường hô hấp, do sự hiện diện của nhiều chất độc trong cứt su, như axít mật. Nên cố gắng hút mũi-hầu và miệng của em bé trong khi đầu của nó đang còn nằm trên đáy chậu (perineum) và sau khi sinh phần còn lại của cơ thể. Nên tránh thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) cho đến sau khi điều này đã được thực hiện. Nên tránh hút trực tiếp khí quản trừ phi có người chuyên về thủ thuật này hiện diện. Ở trẻ sơ sinh, hít cứt su có thể gây nên : o Tắc nghẽn đường khí o Tăng thổi phồng (hyperinflation). o Viêm phổi nghiêm trọng. o Giảm oxy mô nặng. o Tồn tại tuần hoàn thai. o Hội chứng hít cứt su (meconium aspiration syndrome) rất có khả năng xảy ra khi hít các chất hạt (particulate material) dày. Trước sự hiện diện của dịch ối được nhuộm bởi cứt su, mũi và miệng của trẻ sơ sinh phải được hút khi đầu được sinh ra, trước khi kẹp cuống rốn. Nếu sau khi sinh ra, đứa bé có trương lực kém và hô hấp suy giảm, nên đặt ống thông nội khí quản và hút để loại bỏ các chất hạt (particulate material) 9/ SAU KHI TRẺ SƠ SINH ĐÃ ĐƯỢC LÀM KHÔ, HÚT, VÀ ĐẶT TRONG LỒNG ẤP, LÀM SAO QUYẾT ĐỊNH SỰ CAN THIỆP TÍCH CỰC THÊM CÓ CẦN THIẾT HAY KHÔNG ? Nếu em bé kêu khóc tích cực và có một tần số tim trên 100 đập/phút, sự can thiệp thêm hiếm khi cần thiết ở phòng cấp cứu. Nếu em bé ngừng thở (apnea) và có tim nhịp chậm, cần bắt đầu kích thích xúc giác (tactile stimulation). Nếu trẻ không đáp ứng với kích thích này trong vòng vài giây và tần số tim vẫn dưới 100 đập/phút, thông khí túi-và-mặt nạ (bag-and-mask ventilation) nên được sử dụng. Khi trẻ đáp ứng với động tác này với một tần số tim trên 100 đập/phút, người hồi sức nên dừng nghỉ để xem em bé có bắt đầu thở một cách ngẫu nhiên hay không. 10/ BAO NHIỀU TRẺ SƠ SINH CẦN ĐUỢC NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐỂ ĐƯỢC THÔNG KHÍ ĐẦY ĐỦ ? Hầu hết tất cả các trẻ sơ sinh có thể chỉ cần thông khí với túi-và-mặt nạ (bag- and- mask ventilation). Trẻ sơ sinh nên được đặt nằm ngửa trên bàn của lồng ấp (warmer) với đầu nghiêng xuống dưới và với cổ chỉ hơi ưỡn ra so với một trẻ lớn hơn và một người trưởng thành. Sự thông khí của trẻ sơ sinh chỉ nên được thực hiện với một túi-và-mặt nạ (bag và mask) dành cho trẻ sơ sinh, với oxy liên tục đi qua. Hầu hết các nhũ nhi có thể được thông khí với một áp suất 20 mmHg. Hầu hết các túi dùng cho trẻ sơ sinh (neonatal bags) nên có một van xả xì (blow-off valve) và thuộc loại tự bơm phồng (self-inflating). 11/ LÀM SAO TÔI CÓ THẾ CHẮC CHẮN RẰNG TÔI ĐANG THÔNG KHÍ CHO TRẺ SƠ SINH HAY RẰNG VỊ TRÍ CỦA ĐẦU LÀ ĐÚNG ĐẮN ? Một người thứ hai nên hiện diện để nghe tần số tim và tiếng thở thích đáng. Nếu chỉ có một người hiện diện, quan sát chuyển động của thành ngực là tốt nhất. Nếu phổi không được thông khí, nên đặt lại tư thế đầu của trẻ sơ sinh cho đến khi tiếng thở được nghe hay chuyển động của lồng ngực được nhận thấy. Đầu của trẻ sơ sinh lớn hơn đầu của trẻ lớn tuổi hơn và có khuynh hướng làm cho cổ bị gấp lại lúc nằm ngửa, gây nên tắc đường dẫn khi. Do đó, đầu nên được duy trì theo tư thế trung dung hay hơi uỡn ra bằng cách đặt một chiếc khăn tắm dưới các vai của trẻ sơ sinh. 12/ KHI NÀO THÌ NÊN BẮT ĐẦU XOA BÓP LỒNG NGỰC ? Nếu, sau 30 đến 60 giây được thông khí thích đáng, nhưng tần số tim của em bé vẫn dưới 80 đập/phút, nên bắt đầu xoa bóp lồng ngực (chest compression). Xoa bóp nên được thực hiện với tần số 100 đến 120/phút và có thể được thực hiện với các đầu của hai ngón tay trên xương ức. Tránh đè ép lên gan của em bé hay lên mũi ức (xyphoid) để tránh làm rách gan. Sau 20 đến 30 giây, nhịp tim của em bé nên được kiểm tra, và nên quan sát để xem em bé có thở một cách ngẫu nhiên hay không. Nói chung khi tần số tim trên 100 đập/phút, có thể dừng xoa bóp ngực. Nếu sự thông khí bằng túi-và-mặt nạ phải được tiếp tục, tần số tim nên được kiểm tra mỗi 30 giây để xem có nên bắt đầu xoa bóp ngực lại hay không. 13/ KHI NÀO THÌ KHOA NHI VÀ KHOA SẢN NÊN ĐƯỢC THÔNG BÁO ? Khoa Sản và Khoa Nhi nên được thông báo vào cái lúc rõ ràng rằng một phụ nữ có thai sẽ đẻ trước khi được chuyển đến Phòng Chuyển Dạ và Sinh. Kinh nghiệm và sự giúp đỡ của họ có thể là quý giá. 14/ KHI NÀO NÊN THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG MẠCH MÁU, VÀ MẠCH MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ? Theo quy tắc chung, mạch máu duy nhất mà anh cố thiết đặt trong tình huống này là tĩnh mạch rốn, được thấy dễ dàng nơi rốn bị cắt. Vì vậy, một khay dụng cụ để bộc lộ tĩnh mạch rốn phải có sẵn sàng ở phòng cấp cứu. Thiết lập đường tĩnh mạch (intravenous access) có thể được đòi hỏi nơi các trẻ sơ sinh không đáp ứng với adrenaline cho bằng đường khí quản hay nơi các trẻ sơ sinh cần truyền dịch tăng thể tích, ví dụ các trẻ sơ sinh có nguy cơ coa bị giảm thể tích máu (hypovolemia) do xuất huyết thai nhi hay hạ huyết áp nơi người mẹ do bong nhau sớm (placental abruption). Tĩnh mạch rốn thường dễ xác định vị trí và thông catheter. Mặc dầu thế, việc đặt catheter tĩnh mạch rốn đôi khi có thể là một thách thức đối với các thầy thuốc có ít kỹ năng trong hồi sức trẻ sơ sinh. Thật vậy, mặc dầu đường tĩnh mạch này trong tay những người có kinh nghiệm là nhanh chóng và hiệu quả, nhưng hiếm khi được sử dụng trong những bối cảnh khác, và những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra trong trường hợp kỹ thuật đặt không thích đáng. Đường tĩnh mạch cũng có thể được thực hiện bằng cách đặt các catheter nơi các chi hay da đầu, nhưng điều này tỏ ra khó khăn trong những trường hợp cấp cứu. Trong trường hợp dịch và thuốc được đòi hỏi và những phương pháp thiết đặt tĩnh mạch khác thất bại, đường trong xương (intraosseous lines) có thể là một phương pháp thay thế, mặc dầu kinh nghiệm nơi trẻ sơ sinh vẫn còn hạn chế. Mặc dầu tĩnh mạch rốn vẫn còn được khuyến nghị rộng rãi trong các phòng sinh, đường khí quản (qua ống nội thông khí quản) nói chung là đường có thể đạt được nhanh nhất để cấp thuốc trong lúc hồi sức. 15/ THUỐC NÀO NÊN CÓ SẴN SÀNG ĐỂ SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH, VÀ KHI NÀO NÊN CHO ? Thuốc hiếm khi cần đến trong hồi sức trẻ sơ sinh, đặc biệt là nếu sự thông khí túi -và-mặt nạ (bag-and-mask ventilation) được thiết lập sớm. Khi cần thiết, thường cần khoảng hai loại thuốc. Epinephrine, pha loãng 1/10.000, được sử dụng nếu không có tim đập trong 6 đến 10 giây vào bất cứ lúc nào trong khi hồi sức hay nếu tần số tim vẫn dưới 60 đến 80 đập mỗi phút sau 30 giây thông khí túi-và-mặt nạ và xoa bóp lồng ngực thích đáng. Liều lượng thông thường là 0,1 đến 0,3 mL. Epinephrine có thể được cho qua ống nội thông khí quản, hơn là cố gắng thiết đặt đường tĩnh mạch và làm phí thời gian. Liều lượng có thể được lập lại mới 5 phút nếu tần số tim vẫn dưới 100 đập/phút. Dung dịch làm tăng thể tích (volume expander) có thể hữu ích trong khung cảnh cấp cứu nếu có bằng cớ mất máu. Những trẻ sơ sinh khởi đầu có thể có capillary refill tồi ngay cả khi chúng có thể tích máu đầy đủ. Bù thể tích nhanh chóng phải được thực hiện hết sức thận trọng nơi các trẻ sơ sinh rất non tháng bởi vì nguy cơ làm gia tăng đột ngột áp lực trong các mạch máu não và nguy cơ liên kết gia tăng chảy máu nội sọ. Dung dịch Albumine 5% và muối đẳng trương (normal saline) thường là tất cả những gì cần thiết trong trường hợp này. Dung dịch sodium bicarbonate 4, 2% nên có sẵn sàng để sử dụng, đặc biệt nếu có ngừng tim xảy ra. Dung dịch NaHC03 voi nồng độ này cho 0,5 mEq/mL, và liều lượng thông thường là 2mEq/mL tiêm tĩnh mạch trong một thời gian ít nhất 2 phút. Dung dịch này có thể cho qua tĩnh mạch rốn nhưng không qua động mạch rốn. 16/ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN TỐT NHẤT NÀO ĐỂ CHỨNG MINH NHỮNG KẾT QUẢ HỒI SỨC NƠI TRẺ SƠ SINH ? Điểm số Apgar, sử dụng năm tham số và được thực hiện vào thời điểm 1 và 5 phút nơi tất cả các trẻ sơ sinh và mỗi 5 phút sau đó khi hồi sức đang tiến triển. ĐIỂM SỐ APGAR 0 2 Tần số tìm mỗi phút Không có Chậm ( < 100) > 100 Hô hấp Không có Chậm, không đều Tốt, khóc Trương lực cơ Mềm Hơi gấp Cử động tích cực Tính kích thích phản xạ (đưa catheter vào trong các lỗ mui) Không đáp ứng Nhăn mặt Ho hay hách xì. Sắc da xanh hay tái Thân hồng hào với các chi xanh Hoàn toàn hồng Điểm số Apgar được đánh giá 1 và 5 phút sau khi sinh vẫn là phương pháp đánh giá trẻ sơ sinh vào lúc sinh được chấp nhận rộng rãi nhất, nhưng điểm số Apgar không hữu ích trong việc quyết định sự cần thiết phải hồi sức tim phối và việc tính điểm số Agar không nên làm trì hoãn sự bắt đầu hồi sức.Thật vậy, trong nhiều trường hợp hồi sức sẽ phải được khởi đầu trước khi tính điểm số Apgar. Do đó việc đánh giá thường xuyên và lập lại của hơi thở, tần số tim và sắc da được thực hiện để đánh giá sự hồi sức thành công. 17/ OXY 100% CÓ AN TOÀN DỄ SỬ DỤNG ĐỂ HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH KHÔNG ? Có mối quan tâm gia tăng về thương tổn tái tưới máu (reperfusion injury) nơi các trẻ sơ sinh với sự phóng thích các gốc tự do oxy. Bởi vì các dữ kiện không dứt khoát, oxy 100% vẫn nên được sử dụng. . H I SỨC TRẺ SƠ SINH (NEONATAL RESUSCITATION) PHẦN I 1/ T I LÀ THẦY THUỐC PHÒNG CẤP CỨU. T I SAO T I PH I HỌC H I SỨC TRẺ SƠ SINH ? H i sức trẻ sơ sinh ở phòng cấp cứu là một sự kiện. sức giữa ngư i lớn và nhũ nhi và giữa các nhũ nhi v i các trẻ em lớn tu i hơn. 3/ LÀM SAO BIẾT MỘT TRẺ SƠ SINH CẦN PH I H I SỨC ? Các trẻ sơ sinh xanh tía lúc sinh là do áp lực riêng phần. H I SỨC N I TRẺ SƠ SINH ? i m số Apgar, sử dụng năm tham số và được thực hiện vào th i i m 1 và 5 phút n i tất cả các trẻ sơ sinh và m i 5 phút sau đó khi h i sức đang tiến triển. I M