CHẤN THƯƠNG TRẺ EM (PEDIATRIC TRAUMA) ppt

Đầu của trẻ em, tính theo tỷ lệ đối với cơ thể, lớn hơn đầu của người lớn 15/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN ĐẦU NÀO GẶP PHẢI Ở TRẺ EM?. so với người lớn, các thương tổn máu tụ trong sọ ít gặp h

CHẤN THƯƠNG TRẺ EM (PEDIATRIC TRAUMA)

1/ NHỮNG TRẺ CON NÀO BỊ CHẤN THƯƠNG

 mỗi năm, ở Hoa Kỳ, cứ 3 trẻ em thì có một trẻ em bị chấn thương,

và chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu của tỷ lệ tử vong của tuổi

ấu thơ Tai nạn tông xe chịu trách nhiệm hầu hết các trường hợp tử vong, nhưng nơi thông thường nhất của chấn thương gây chết người của trẻ em là ở nhà Các trẻ em trai bị chấn thương 2 lần nhiều hơn so với các trẻ em gái Té ngã là nguyên nhân thông thường nhất của thương tổn nghiêm trọng nơi nhũ nhi và các trẻ chập chững biết đi ; tai nạn xe đạp là nguyên nhân thông thường nhất của trẻ em và thiếu niên

 chấn thương là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật thông thường nhất ở trẻ em 1 tuổi hoặc hơn Tai nạn xe hơi là cơ chế dẫn đầu gây thương tổn nơi các trẻ em này

 chấn thương đầu là nguyên nhân thông thường nhất gây tử vong

2/ TRẺ EM CÓ PHẢI CHỈ LÀ MỘT NGƯỜI LỚN THU NHỎ LẠI HAY KHÔNG ?

Không Về phương diện cơ thể học, 3 đặc điểm duy nhất ở trẻ em cần được đặc biệt xét đến

 Một khối lượng cơ thể nhỏ hơn khiến cần nhiều lực tác dụng lên mỗi diện tích đơn vị, với một khuynh hướng đa chấn thương

(multiple injuries) nơi trẻ em

 Khung xương được vôi hoa không hoàn toàn của một đứa bé cho phép thương tổn nội tạng mà không có gãy xương

 Tỷ số diện tích bề mặt cơ thể đối với thể tích cao, dẫn đến sự mất nhiệt quan trọng và sự hạ thân nhiệt sớm nơi trẻ em

3/ ABC Ở TRẺ EM CÓ KHÁC VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ?

 Không Airway, Breathing, và Circulation luôn luôn ưu tiên

4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG LÊN TÌNH TRẠNG MỞ CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP NƠI MỘT ĐỨA TRẺ ?

Sự không cân xứng sọ - mặt (craniofacial disproportion) (chẩm của đứa

bé là tương đối lớn so với vùng giữa mặt) dẫn đến gập cổ khi đứa trẻ nằm ngửa So với người lớn, một đứa trẻ có một cái lưỡi lớn, nắp thanh quản (epiglottis) lỏng lẻo di động , và mô dạng bạch huyết (lymphoid tissur) gia tăng ; những yếu tố này có thể góp phần làm tắc nghẽn đường hô hấp

Tư thế hít (sniffing position) được sử dụng để duy trì một đường hô hấp

mở Các nhũ nhi bắt buộc thở bằng đường mũi, vì vậy không nên làm bít tắc các lỗ mũi của chúng Oral aiway chỉ nên được đặt nơi các trẻ em hôn

mê bởi vì chúng có thể gây nên nôn mửa Airway nên được đưa vào trực tiếp, không phải quay trong khẩu hầu như ở người trưởng thành

5/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG SỰ THÔNG NỘI KHÍ QUẢN CỦA MỘT ĐỨA TRẺ ?

Ở cổ, thanh quản của một đứa trẻ nằm cao hơn và về phía trước hơn, và các dây thanh âm (vocal cords) có một góc anterocaudal hơn : các dây thanh âm có thể khó nhìn thấy để đặt ông thông nội khí quản Phần hẹp nhất của đường hô hấp của trẻ em là vòng nhẫn (cricoid ring), tạo thành một cái bịt tự nhiên (a natural seal) với ông thông nội khí quản Các ống thông nội khí quản không được bơm bóng (uncuffed tubes) thường được

sử dụng nơi các trẻ dưới 12 tuổi Kích thước của ống được đánh giá bằng đường kính của các lỗ mũi ngoài hay ngón tay út của đứa trẻ Khí quản ngắn, vì vậy ông thông nên được đặt 2-3 cm dưới các dây thanh âm Thông mũi-khí quản (nasotracheal intubation) không nên cố thực hiện ở các trẻ dưới 12 tuổi

6/ MÔ TẢ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (RAPID-SEQUENCE INTUBATION) NƠI MỘT ĐỨA TRẺ.

Đường hô hấp được mở ra bằng cách đặt đứa trẻ theo tư thế hít (sniffing position) (hoặc cằm được nâng lên/ hàm được đưa ra trước) Loại bỏ các mảnh vụn khỏi đường hô hấp, và bệnh nhân được cho thở oxy

(preoxygenated) trước khi bắt đầu thủ thuật Cho Atropine sulfate để đảm bảo nhịp tim nhanh Đứa trẻ nên được an thần với thiopental (nếu thể tích máu bình thường) hay với midazolam (nếu giảm thể tích máu) Duy trì sự

đè ép lên sụn nhẫn bằng thủ thuật Sellik.Thực hiện phong bế thần kinh cơ (neuromuscular blocade) với succinylcholine hay vecuronium

7/ PHẢI LÀM GÌ NẾU KHÔNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN ĐƯỢC ?

Mở khí quản (tracheotomy) là thủ thuật được chọn lựa bởi vì có nguy cơ cao bị hẹp dưới thanh môn (subglottic stenosis) nơi trẻ dưới 11 tuổi bị mở sụn nhẫn giáp (cricothyroidotomy) Một biện pháp tạm thời là mở sụn nhẫn giáp bằng kim (needle cricothyroidotomy), với một catheter cỡ 14 hay 16, cho phép jet insufflation oxy.Tuy nhiên, phương pháp này không cho thông khí đầy đủ

8/ LÀM SAO NHẬN BIẾT TÌNH TRẠNG SỐC NƠI BỆNH NHÂN TRẺ EM ?

 tim đập nhanh (tachycardia) là đáp ứng đầu tiên đối với tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) Những dấu hiệu khác, tinh tế hơn, gồm có giảm áp suất mạch (pulse pressure), da lốm đốm

(mottling), đầu chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch trở lại

(capillary refill) > 2 giây, và mức độ tri giác bị giảm Huyết áp thu tâm bình thường lớn hơn 80mmHg + (2x tuổi tính bằng năm) Hạ huyết áp chỉ rõ mất 45% thể tích máu và thường được kèm theo tim đập chậm (bradycardia)

 tim đập nhanh là dấu hiệu nhạy cảm và sớm nhất của mất thể tích (volume loss) nơi các bệnh nhân trẻ em bị chấn thương

 Hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn và do đó có tiên lượng xấu

 các dấu hiệu quan trọng khác của mất máu quan trọng là thời gian làm đầy mao mạch trở lại (capillary refill time) gia tăng, mức độ đáp ứng lại (responsiveness) bị giảm, xuất lượng nước tiểu (urine output) bị giảm, áp suất mạch (pulse pressure) hẹp lại, và giảm nhiệt độ của da

9/ NHỮNG NƠI ƯA THÍCH ĐỂ ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN ?

Theo thứ tự : ngoại biên, trong xương (intraosseus), xẻ tĩnh mạch hiển (saphenous cutdown) ở mắc cá chân, và tĩnh mạch đùi, dưới đòn, cổ ngoài (external jugular), cổ trong (internal jugular )

10/ MỘT VÀI LƯU Ý VỀ ĐƯỜNG TRUYỀN TRONG XƯƠNG ( INTRAOSSEOUS LINE ) ?

Thích hợp nhất cho các trẻ dưới 6 tháng và cho phép tiêm hầu như bất dịch hay thuốc nào và cho phép lấy máu Nơi được ua thích là phần gần của xương chày (proximal tibia) dưới lồi củ xương chày (tibial

tuberosity).Không nên đặt dưới chỗ gãy và nên được lấy đi khi đã có được đường tĩnh mạch ngoại biên Có thể có biến chứng viêm mô tế bào (cellulitis) hay viêm xương tủy

11/ THỂ TÍCH MÁU BÌNH THƯỜNG CỦA MỘT ĐỨA TRẺ LÀ BAO NHIÊU ?

 Trẻ sơ sinh : 90 ml/kg

 Trẻ < 1 tuổi : 80 ml/kg

 Trẻ > 1 tuổi : 70 ml/kg

 Người lớn : 60 ml/kg

12/ LÀM SAO HỒI SỨC MỘT BỆNH NHÂN TRẺ EM BỊ CHẤN THƯƠNG ?

 Thường cần một giảm 25% thể tích (20ml/kg) để thể hiện những dấu hiệu sốc Quy tắc 3/1 (hồi sức crystalloid đối với mất máu) được áp dụng như đối với người lớn Đối với một mất máu

20ml/kg, cần cho 60ml/kg Nước muối đẳng trương hoặc dung dịch lactated Ringer ấm có thể được cho tiêm trực tiếp (boluses)

20ml/kg Sau khi đã cho 60ml/kg crystalloid, cần xét đến việc truyền packed RBC (10ml/kg) Vào lúc này, một phẫu thuật viên nên can dự vào

13/ NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ HỒI SỨC TUẦN HOÀN VÀ DỊCH ?

 Cần mất máu khoảng 25% để thể hiện tình trạng giảm thể tích máu lưu thông Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn và xấu, xảy ra khi mất máu trên 45% của thể tích máu toàn thể, chứng tỏ là tất cả dự trữ

đã bị lấy hết

 Tim đập nhanh, truyền dịch ở da kém (poor skin perdusion), và giảm áp suất mạch (pulse pressure) hơn 20 mmHg là những dấu hiệu sớm của giảm truyền dịch (hypoperfusion) Đáp ứng giảm với đau đớn cũng là một dấu hiệu của sốc

 Ở trẻ em, thể tích máu được ước tinh là 80 mL/kg, hay 9% của thể

Để hồi sức ban đầu, nên tiêm trực tiếp (bolus) 20 mL/kg dung dịch crystalloid ấm

 Để thay thế một mất máu 25%, cơ thể cần đến 3 bolus (tiêm trực tiếp) 20mL/kg Truyền máu nên được xét đến khi bắt đầu bolus thứ

ba Lượng máu truyền được khuyến nghị là 10mL/kg Các trẻ ổn định về phương diện huyết động với thương tổn cơ quan rắn có thể chịu được một sự giảm Hb xuống còn 7g/dL mà không cần phải truyền máu

14/ TẠI SAO CÁC TRẺ EM DỄ BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?

Đầu của trẻ em, tính theo tỷ lệ đối với cơ thể, lớn hơn đầu của người lớn

15/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN ĐẦU NÀO GẶP PHẢI Ở TRẺ

EM ?

so với người lớn, các thương tổn máu tụ trong sọ ít gặp hơn, nhưng phù não và co giật sau chấn thường thường xảy ra hơn Sốc do xuất huyết có thể xảy ra sau khi mất máu trong khoảng dưới da đầu (subgaleal) hoặc khoang ngoài màng cứng (epidural space), do đường khớp sọ (cranial suture) và thóp (fontanell) mở Các đường khớp hay thóp phồng lên gợi ý một thương tổn não quan trọng và cần điều trị tích cực và hội chẩn ngoại thần kinh

16/ NHỮNG TRẺ NÀO CẦN CHỤP HÌNH SỌ SAU KHI BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?

 Những trẻ dưới 1 tuổi có triệu chứng (bệnh sử bất tỉnh, nôn mửa, buồn ngủ, cáu kỉnh, đau đầu, mất trí nhớ) hay có bất thường thần kinh (trạng thái tâm thần bị suy giảm, co giật, dấu hiệu khu trú) nên chụp CT scan Nếu trẻ không có triệu chứng và khám thần kinh bình thường và không có tụ máu da đầu, thì không cần xét nghiệm thăm dò Nếu có một tụ máu da đầu (scalp hematoma), nên chụp sọ; nếu bình thường không cần chụp CT scan nhưng nếu bất bình thường, cần làm CT Scan

 Những trẻ hơn 1 tuổi, nếu khám thần kinh bình thường và không có triệu chứng, thì không cấp phải chụp hình Nếu khám thần kinh bình thường nhưng có triệu chứng, có thể làm CT scan Hoặc có thể gởi trẻ về nhà nếu cha mẹ đáng tin cậy (hoặc nhập viện) với CT

scan khi có triệu chứng xấu đi Các bất thường thần kinh, lún sọ, hay các dấu hiệu gãy nền sọ cần chụp CT scan

17/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU Ở TRẺ EM ?

 Chấn thương đầu là nguyên nhân quan trọng gây tử vong nơi các trẻ bị chấn thương, và những trẻ sống sót có một tỷ lệ bị tàn tật vĩnh viễn cao Hệ thần kinh trung ương là hệ riêng rẻ bị thương tổn nhất

 Kích thước của não bộ tăng gấp đôi vào 6 tháng đầu của đời sống

và đạt được 80% kích thước của người trưởng thành vào năm 2 tuổi Do thể chất, nhu mô não dễ bị thương tổn cắt (shearing injury) hơn

 Hầu hết các chấn thương đầu ở trẻ em đều nhẹ , và có thể hy vọng hồi phục hoàn toàn

 Tiên lượng nói chung là tốt hơn so với người lớn, mặc dầu trẻ nhỏ

dễ bị thương tổn não thứ phát (second brain injury) hơn.Tuy nhiên, các trẻ nhỏ tuổi dung nạp tốt hơn sự gia tăng áp lực nội sọ bởi vì thóp (fontanelle) mở và các đường khớp sọ ( cranial suture line) di động

 Trẻ có khuynh hướng bị thương tổn tụ máu trong sọ ít hơn so với người lớn, nhưng áp lực nội sọ tăng cao do phù não thường xảy ra hơn

18/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN DA ĐẦU NÀO THƯỜNG

THẤY Ở NHŨ NHI VÀ TRẺ EM ?

Thương tổn da đầu (scalp injuries) có thể biểu hiện bằng 3 dạng khác nhau :

 caput secundum, thương tổn chính mô liên kết,

 khối máu tụ dưới galea (subgaleal hematoma), thương tổn mô bao quanh sọ và

 cephalohematoma, một bọc máu dưới cốt mạc Hạ huyết áp có thể xảy ra nơi các nhũ nhi bị chấn thương đầu bởi vì khả năng mất máu nhiều trong khoang dưới galea hay ngoài màng cứng

19/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC CỦA CỘT SỐNG CỐ Ở TRẺ EM ?

 Chỉ 5% của tất cả các thương tổn tủy sống (spinal cord injuries) xảy ra ở trẻ em.Tuy nhiên, các gãy cột sống (spinal fractures) ở trẻ

em được liên kết với tỷ lệ tử vong quan trọng so với các gãy cột sống nơi người lớn (54,5% so với 20,5%)

 các dây chằng liên gai (interspinous ligaments) và các bao khớp (joint capsules) mềm dẻo hơn

 các thân đốt sống có hình nêm (wedged) phía trước và có khuynh hướng trượt về phía trước lúc gập cổ

 các khớp mặt đốt sống (facet joint) bẹt và có khuynh hướng bán trật khớp (sublux) dễ dàng hơn so với người lớn

 hệ cơ cổ phát triển không đầy đủ và một cái đầu to và nặng một cách không cân xứng so với thân thể, đặt điểm tựa cơ thể học (anatomic fulcrum) của cột sống lên các đốt sống C2 và C3 Do đó những thương tổn dưới C3 chỉ chịu trách nhiệm 30% các thương tổn cột sống cổ

20/ VỊ TRÍ GÃY XƯƠNG CỔ THAY ĐỔI GIỮA TRẺ NHỎ VÀ TRẺ LỚN/NGƯỜI LỚN NHƯ THỂ NÀO?

Trẻ nhỏ có khuynh hướng gãy phần trên cột sống cổ, trong khi các trẻ lớn hơn và người lớn có những gãy xương xảy ra thường hơn ở phần dưới cột sống, vì những lý do sau đây :

 Điểm tựa của cột sống thay đổi : nơi một nhũ nhi, điểm tựa cột sống cổ ở C2-C3 ; nơi một trẻ em 5-6 tuổi, điểm tựa này ở C3-C4,

từ 8 tuổi đến tuổi trưởng thành, điểm tựa ở C5-C6 Những thay đổi này phần lớn là do kết quả của kích thước đầu tương đối lớn của một đứa trẻ so với kích thước đầu của một người lớn

 Các trẻ nhỏ có các cơ vùng cổ tương đối yếu

 Các trẻ nhỏ có phản xạ bảo vệ kém hơn

21/ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG KHÔNG CÓ BẤT THƯỜNG

QUANG TUYẾN LÀ GÌ (SCIWORA) ?

 Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến

(SCIWORA : spinal cord injury without radiologic abnormality) : các phim chụp cột sống bình thường được nhận thấy trong 2/3 các trẻ em với thương tổn tủy sống (spinal cord injury) Do đó, những phim chụp cột sống bình thường không loại bỏ được thương tổn tủy sống Nếu có nghi ngờ thương tổn tủy sống, đặc biệt là trước sự hiện diện của những dấu hiệu thần kinh, cần phải tiếp tục bất động

và hội chẩn thích đáng

 Tính chất mềm dẻo của cột sống nơi trẻ em giải thích thực thể lâm sàng SCIWORA Một cột sống mềm dẻo làm giảm tỷ lệ gãy cột sống nơi trẻ em

 SCIWORA xảy ra là do sự gia tăng tính đàn hồi và tính di động của tủy sống nơi các trẻ nhỏ Sự gia tăng này là do sự nhão tương đối của các dây chằng gai (ligaments spinaux), do sự phát triển không hoàn toàn của hệ cơ ở cổ, và do sự định hướng ngang của các mặt khớp (facette articulaire)

 SCIWORA bây giờ được công nhận như là một nguyên nhân quan trọng của thương tổn tủy sống trong Nhi khoa và của một số lớn các trường hợp tử vong trước bệnh viện mà ngày xưa được quy cho

là do chấn thương sọ

 Theo định nghĩa, một hình chụp X quang chuẩn (cột sống chụp nghiêng) không cho phép loại bỏ dạng thương tổn tủy sống này nơi trẻ bị chấn thương

22/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ THỂ BỊ SCIWORA ?

 Đến 2/3 các trẻ em với thương tổn tủy sống là SCIWORA Hầu hết những bệnh nhân này dưới 8 tuổi và có thể có những triệu chứng

và dấu chứng phù hợp với thương tổn tủy sống, nhưng chụp X quang và CT scan không phát hiện các bất thường của xương Người ta cho rằng cột sống trẻ em rất dễ uốn do đó cho phép tủy sống bị thương tổn do các lực gấp/duỗi mà không gây nên gãy xương Việc sử dụng gần đây hơn MRI trong số các trẻ em này có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân Các triệu chứng thần kinh khởi đầu nơi các đứa trẻ này nên được xem xét nghiêm chỉnh Ngay với phim X quang bình thường, một bệnh nhân với cảm giác bị biến

đổi hay với các bất thường thần kinh phù hợp với tổn thương tủy sống cổ (ví dụ nhưng thay đổi cảm giác hay vận động, những vấn

đề đại tràng hay bàng quan, sự bất ổn các dấu hiệu sinh tồn) cần được bất động cổ liên tục và được khám nghiệm sâu rộng hơn

 Một thương tổn tủy sống cổ phải luôn luôn được xem là hiện diện nơi trẻ bị đa chấn thương, đặc biệt nếu trẻ ngừng thở, và phải đảm bảo thận trọng sự đầy đủ trong các giai đoạn xử trí và kiểm soát đường hô hấp để tránh làm gia trọng các thương tổn

23/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG NGỰC Ở TRẺ EM ?

 gãy xương sườn rất hiếm Sự hiện diện của gãy xương sườn có nghĩa là có một lực quan trọng và thường được liên kết với những thương tổn trong lồng ngực

 mảng sườn (flail chest) hiếm xảy ra

 đụng dập phổi (lung contusion) và cơ tim (myocardial contusion) thường xảy ra hơn so với người lớn

 vỡ động mạch chủ (aortic rupture) hiếm xảy ra ở trẻ em

24/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY CỦA GÃY XƯƠNG SƯỜN Ở TRẺ EM

 Gãy xương sườn ở trẻ em không thường xảy ra lắm.Thành ngực đàn hồi cho phép truyền một phần lớn lực xuống phổi hoặc tim, với khả năng dẫn đến những đụng dập đe dọa đến mạng sống 2/3 trẻ

em có những thương tổn hệ cơ quan được liên kết Một trung thất

di động cho phép tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension

pneumothorax) xảy ra dễ dàng hơn so với người lớn