NGỘ ĐỘC : PHUƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHUNG PHẦN II Ngộ độc hiếm khi dẫn đến ngừng tim, tuy nhiên đó là một nguyên nhân rất quan trọng của tử vong nơi những người dưới 40 tuổi. Đó cũng là nguyên nhân thông thường nhất của hôn mê không do chấn thương (coma non traumatique) trong lứa tuổi này. Một ngộ độc không tự ý (intoxication involontaire) bằng thuốc hay các chất ma túy là nguyên nhân chính của nhập viện. Ngộ độc do tình cờ (intoxication accidentelle) thường xảy ra hơn nơi trẻ em. Gây ngộ độc giết người (homicide par empoisonnement) hiếm khi xảy ra. Đôi khi việc xác định xem một người đang bất tỉnh hay ngừng tim có phải là nạn nhân của ngộ độc hay không, là điều không phải hiển nhiên. Vậy điều quan trọng là phải loại bỏ nguyên nhân này như là nguyên nhân của hôn mê. Những tai nạn kỹ nghệ hay chiến tranh có thể đưa đến một sự tiếp xúc ồ ạt những sản phẩm hóa học hay những chất phóng xạ. Điều chủ yếu là những người cứu thương không được tiếp xúc với một chất độc nào. Phải mang các quần áo bảo vệ thích ứng. Sự khử nhiễm (décontamination) và sự vận chuyển các nạn nhân trong một môi trường không nguy hiểm thường thuộc trách nhiệm của các dịch vụ cứu thương. A. HỒI SỨC (REANIMATION) Một điều trị hỗ trợ (traitement supportif), được căn cứ trên phương thức ABCDE, để ngăn ngừa ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire) trong khi cơ thể loại bỏ các độc chất, là mấu chốt của mọi điều trị một bệnh nhân bị ngộ độc thuốc tự ý. Sự tắc nghẽn đường khí và sự ngừng hô hấp thứ phát do biến đổi tri giác là một nguyên nhân tử vong thường xảy ra. Uống rượu quá mức thường được liên kết với một ngộ độc tự ý. Sau khi mở và khai thông đường hô hấp, hãy kiểm tra xem bệnh nhân có thở và có bắt được mạch hay không. Hãy tránh thông khí bằng phương pháp miệng-miệng khi đứng trước các độc chất như cyanure, sulfite d’hydrogène, các chất ăn mòn và các organophosphorés. Hãy thông khí bệnh nhân bằng pocket mask hay bằng quả bóng với mặt nạ (un ballon avec masque) và với nồng độ oxy càng cao càng tốt. Đối với những thương tổn phổi do ngộ độc paraquat, ta có thể ghi nhận một sự trở nặng do nồng độ cao của oxy ; phải điều chỉnh nồng độ oxy hít vào tùy theo pulse- oxymètre hay khí huyết động mạch (gazométrie). Sau khi bị ngộ độc, có nguy cơ cao hít dịch dạ dày vào phổi. Nơi những bệnh nhân bất tỉnh không thể bảo vệ đường hô hấp của mình, phải thực hiện thông nội khí quản chuỗi nối tiếp nhanh (intubation par séquence rapide) với thao tác đè sụn nhẫn (pression cricoide) để đặt ống thông nội khí quản và như thế làm giảm nguy cơ hít dịch. Điều này phải được thực hiện bởi những người có khả năng kỹ thuật. Hãy thực hiện những thao tác hồi sức cơ bản và cao cấp nếu ngừng tim xảy ra. Khử rung tim (cardioversion) được chỉ định khi đứng trước những loạn nhịp tim đe dọa. Cố điều chỉnh những nguyên nhân có thể đảo ngược được. Hạ huyết áp gây nên bởi thuốc thường xảy ra sau một ngộ độc tự ý. Sự hạ huyết áp này thường đáp ứng với làm đầy thể tich (remplissage volémique), nhưng đôi khi một hỗ trợ inotrope là cần thiết. Một khi thao tác hồi sức đã bắt đầu, phải cố nhận diện độc chất gây ngộ độc. Những thân nhân, bạn bè và nhân viên xe cấp cứu thương có thể mang lại những thông tin hữu ích. Khám lâm sàng có thể cung cấp những hướng chẩn đoán, tùy theo mùi, những vết chọc tĩnh mạch, các đồng tử co lại thành chấm điểm, những hộp thuốc nhỏ trống rỗng các thuốc đã được uống, các dấu hiệu ăn mòn nơi miệng, hay những thương tổn đè ép liên kết với một hôn mê kéo dài. Đo nhiệt độ của bệnh nhân : một hạ thân nhiệt hay tăng thân nhiệt có thể xảy ra sau ngộ độc thuốc. Tham khảo ý kiến một trung tâm chống chất độc (centre anti- poison) vùng hay quốc gia để có những thông tin về điều trị một bệnh nhân bị ngộ độc. Những trung tâm đặc biệt hiện diện trong nhiều nước khác nhau và những site internet có thể được tham khảo. OMS dựng lên một danh sách các trung tâm chống chất độc (www.who.int/ipcs/). B. NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU. Có ít biện pháp điều trị đặc hiệu có thể được thực hiện một cách tức thời khi ngộ độc. Điều trị chủ yếu dựa vào trị liệu hỗ trợ (traitement supportif) thích ứng, dựa trên sự điều chỉnh tình trạng giảm oxy mô (hypoxie), của hạ huyết áp, của sự cân bằng axít-kiềm và những rối loạn điện giải. Những biện pháp điều trị nhằm giới hạn sự hấp thụ của các chất độc được nuốt vào và kích thích sự thải chúng ra và đôi khi cũng có chỉ định dùng các thuốc giải độc đặc hiệu (antidotes spécifiques). Nếu cần có thể hỏi ý kiến nơi các trung tâm chống chất độc (centre anti-poison). Than hoạt hóa (charbon de bois activé) hấp thụ vài độc chất. Việc sử dụng than hoạt hóa càng bị trì hoãn sau khi uống độc chất, thì hiệu quả của nó càng giảm. Vậy phải dự kiến cho một liều duy nhất than hoạt hóa nơi tất cả các bệnh nhân đã nuốt vào, một giờ trước đó, một độc chất (được biết là được hấp thụ bởi than hoạt hóa), với lượng có khả năng nghiêm trọng. Chỉ cho than hoạt hóa nơi những bệnh nhân có đường hô hấp nguyên vẹn hay được bảo vệ. Cho than hoạt hóa nhiều liều có thể có lợi trong trường hợp ngộ độc đe dọa, bởi carbamazépine, dapsone, phénobarbital, quinine và théophylline. Rửa dạ dày, rồi cho than hoạt hóa tiếp theo sau, chỉ hữu ích trong vòng một giờ sau khi nuốt phải độc chất. Nói chung rửa dạ dày được thực hiện sau khi đặt ống thông nội khí quản. Rửa dạ dày trễ ít có tác dụng lên sự hấp thụ thuốc và có thể đẩy thuốc đi xa hơn trong đường tiêu hóa. Sự tưới rửa ruột toàn bộ (irrigation complète du colon) có thể làm giảm sự hấp thụ thuốc, bằng cách tẩy sạch ống tiêu hóa với một dung dịch polyéthylène glycol được cho vào ruột. Thủ thuật này được chỉ định khi uống các viên thuốc phóng thích chậm hay có bao (à enrobage entérique), lúc ngộ độc sắt bằng đường miệng, cũng như để giúp thải các gói chất ma túy bất hợp pháp (paquets de drogues illicites) đã được nuốt vào. Sự kiềm hóa nước tiểu (pH > 7,5) bằng cách tiêm tĩnh mạch bicarbonate de sodium có thể hữu ích đối với ngộ độc bởi salicylates ở mức độ từ trung bình đến nặng, nơi những bệnh nhân không cần thẩm tách máu (hemodialyse). Sự kiềm hóa nước tiểu cũng có thể hữu ích trong ngộ độc bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng (overdose par tricycliques). Thực hiện thẩm tách máu (hémodialyse) đối với ngộ độc méthanol, éthylène glycol, salicylates và lithium. Hémoperfusion sur charbon có thể được chỉ định đối với ngộ độc bởi carbamazépine, phénobarbital, phénytoine hay théophylline. Trong số các chất giải độc đặc hiệu, người ta ghi nhận : N- acetylcysteine đối với paracétamol ; những liều lượng cao atropine đối với ngộ độc thuốc trừ sâu organophosphoré ; nitrite de sodium, thiosulfate de sodium hay dicobalt EDTA đối với các cyanure ; các kháng thể Fab đặc hiệu kháng digoxine (fragments anticorps spécifiques anti-digoxine) đối với ngộ độc digoxine ; flumazenil đối với ngộ độc benzodiazepines ; naloxone đối với ngộ độc opiacés. Sự đảo ngược ngộ độc benzodiazepine bởi flumazenil được liên kết với một độc tính quan trọng nơi những bệnh nhân phụ thuộc benzodiazepines hay trong trường hợp uống đồng thời những thuốc làm dễ co giật (médicaments pro-convulsants) như các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Việc sử dụng một cách thường quy flumazenil nơi những bệnh nhân ngộ độc hôn mê không được khuyến nghị. C/ CÁC CHẤT GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU. 1/ NGỘ ĐỘC CHẤT NHA PHIẾN (INTOXICATION AUX OPIACES) Ngộ độc các chất nha phiến gây nên giảm áp hô hấp (dépression respiratoire), các đồng tử co lại thành chấm điểm (myosis punctiforme) và một hôn mê, tiếp theo sau bởi ngừng hô hấp. Naloxone là một chất đối kháng của những thụ thể nha phiến (récepteurs aux opiacés) và đưa đến một sự đảo ngược nhanh chóng của các tác dụng của các chất nha phiến. Có ít tác dụng phụ khi các đường hô hấp được mở và nếu bệnh nhân nhận oxy và một thông khí (bằng pocket mask hay ballon) trước khi sử dụng, nếu cần, naloxone trong trường hợp giảm áp hô hấp gây nên bởi các chất nha phiến ; tuy nhiên, việc sử dụng naloxone có thể ngăn ngừa sự cần thiết phải thông khí quản. Đường cho thuốc của naloxone tùy thuộc vào khả năng của người cứu chữa : tĩnh mạch, tiêm mông, dưới da, nội khí quản và trong mũi có thể được sử dụng. Những đường khác với đường tĩnh mạch có thể nhanh hơn bởi vì thời gian được tiết kiệm nếu không phải cố gắng để có được một đường tĩnh mạch, điều này có thể rất khó nơi những bệnh nhân nghiện ma túy. Những liều lượng khởi đầu của naloxone là 0,4 mg tiêm tĩnh mạch, 0,8 mg tiêm mông, 0,8 mg tiêm dưới da, 2mg trong mũi và 1-2 mg trong ống nội khí quản. Một ngộ độc quan trọng đối với thuốc nha phiến cần sự định chuẩn liều lượng (titration) cho đến một liều lượng toàn bộ là 6-10 mg. Thời gian tác dụng của naloxone là 40-70 phút, sự giảm áp hô hấp có thể kéo dài 4-5 giờ sau ngộ độc chất nha phiến. Chính vì vậy, những tác dụng lâm sàng của naloxone có thể không kéo dài lâu như những tác dụng của của một ngộ độc nha phiến. Hãy cho naloxone bằng những liều nhỏ bổ sung cho đến khi nạn nhân có một sự hô hấp thích dang và những đường khí được bảo vệ. Một hội chứng cai nha phiến cấp tính (sevrage aigu en opiacés) gây nên một tình trạng tăng giao cảm quá mức (excès sympathique) và có thể gây nên những biến chứng như phù phổi, những loạn nhịp thất và một sự kích động nghiêm trọng. Hãy sử dụng một cách thận trọng naloxone như một chất giải độc đối với một ngộ độc nha phiến nơi những bệnh nhân được nghi phụ thuộc chất nha phiến. Ngừng tim (arrêt cardiaque) thường xảy ra sau ngừng thở (arrêt respiratoire) và được liên kết với một tình trạng giảm oxy não nghiêm trọng. Tiên lượng xấu. 2/ NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG. Một ngộ độc cố ý thuốc chống trầm cảm ba vòng là thông thường và có thể gây nên hạ huyết áp, các cơn co giật và những loạn nhịp tim. Những vấn đề đe dọa nhất xuất hiện trong vòng 6 giờ sau khi uống vào. Phức hợp QRS giãn rộng, khoảng QT gia tăng, và lệch trục về phía phải chỉ cho thấy rằng bệnh nhân có nguy cơ gia tăng bị loạn nhịp tim và động kinh. Điều trị bằng bicarbonate de sodium, nhằm pH động mạch từ 7,45 đến 7,55, có thể ngăn ngừa những biến chứng này. Dung dịch muối ưu trương (sérum salé hypertonique) có thể là một thay thế cho bicarbonate de sodium. 3/ NGỘ ĐỘC COCAINE Một sự tăng kích thích giao cảm (hyperstimulation sympathique), do ngộ độc cocaine, có thể gây nên kích động (agitation), tim nhịp nhanh triệu chứng, các cơn cao huyết áp, tăng thân nhiệt (hyperthermie) và thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) với cơn đau thắt ngực (angor). Những liều lượng nhỏ benzodiazépines tiêm tĩnh mạch (midazolam, diazépam, lorazépam) có hiệu quả, như là thuốc dùng ưu tiên (en première intention). Trinitrate glycéryl và phentolamine có thể làm mất sự co thắt động mạch vành, gây nên bởi cocaine ; labétalol không có tác dụng đáng kể và propanolol có thể làm gia trọng tình hình. Chỉ sử dụng các nitrés, như là thuốc dùng ưu tiên hai, đối với thiếu máu cục bộ cơ tim. Labétalol (alpha và bêta bloquant) hữu ích trong điều trị một tim nhịp nhanh và những cấp cứu cao huyết áp do độc tính của cocaine. 4/ TIM NHIP CHẬM NẶNG DO THUỐC Một tim nhịp chậm nghiêm trọng sau khi ngộ độc hay uống thuốc quá liều có thể không đáp ứng với những phác đồ chuẩn ALS vì lẽ độc chất đã gắn lâu vào các thụ thể hay vì độc tính trực tiếp lên tế bào. Atropine có thể cứu mạng đối với những ngộ độc bởi organophosphoré, carbamate hay bởi các khí độc thần kinh (gaz neutotoxique). Phải cho atropine đối với những tim nhịp chậm, gây nên bởi các chất ức chế acétylcholinestérase. Có thể cần những liều lượng quan trọng (2-4mg) và được cho nhiều lần để có được một đáp ứng lâm sàng. Isoprénaline với liều cao có thể hữu ích trong trường hợp tim nhịp chậm đề kháng, gây nên bởi sự phong bế các thụ thể bêta. Bloc nhĩ thất và những loạn nhịp thất do ngộ độc digoxine hay các glycosides digitaliques có thể được điều trị một cách hiệu quả bằng những fragments kháng thể đặc hiệu kháng digoxine (fragments anticorps spécifiques anti-digoxine). Các vasopresseurs, các inotropes, calcium, glucagon, các inhibiteur phosphodiestérase và insuline/glucose, tất cả có thể hữu ích trong trường hợp ngộ độc bêta-bloquant và anti-calcique. Một pacing transcutané có thể hiệu quả đối với những tim nhịp chậm nghiêm trọng, gây nên bởi ngộ độc hay quá liều. D/ ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG VÀ TIÊN LƯỢNG. Một thời kỳ môn mê kéo dài trong một tư thế không thay đổi có thể gây nên những thương tổn do đè ép và tân cơ vân (rhabdomyolyse). Đo các chất điện giải (đặc biệt là potassium), đường huyết và các trị số của khí huyết động mạch. Theo dõi nhiệt độ bởi vì sự điều hòa nhiệt độ có thể bi ảnh hưởng. Đồng thời hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt (sốt) có thể xảy ra sau khi ngộ độc vài loại thuốc. Giữ các mẫu nghiệm máu và nước tiểu để phân tích. Phải sẵn sàng để theo đuổi hồi sức trong một thời kỳ kéo dài, đặc biệt là nơi một bệnh nhân trẻ, vì độc chất có thể được chuyển hóa hay được bài tiết trong khi thực hiện những biện pháp hồi sức. . NGỘ ĐỘC : PHUƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHUNG PHẦN II Ngộ độc hiếm khi dẫn đến ngừng tim, tuy nhiên đó là một nguyên nhân rất. đối với ngộ độc digoxine ; flumazenil đối với ngộ độc benzodiazepines ; naloxone đối với ngộ độc opiacés. Sự đảo ngược ngộ độc benzodiazepine bởi flumazenil được liên kết với một độc tính. flumazenil nơi những bệnh nhân ngộ độc hôn mê không được khuyến nghị. C/ CÁC CHẤT GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU. 1/ NGỘ ĐỘC CHẤT NHA PHIẾN (INTOXICATION AUX OPIACES) Ngộ độc các chất nha phiến gây