RỐI LOẠN LIPID MÁU ppsx

RỐI LOẠN LIPID MÁU Rối loạn lipid máu RLLM thường gặp và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch vành BMV và các bệnh xơ vữa mạch máu khác.. LIPID VÀ LIPOPROTEIN Lipid không hoà

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Rối loạn lipid máu (RLLM) thường gặp và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch vành (BMV) và các bệnh xơ vữa mạch máu khác Sự can thiệp bằng chế độ

ăn và thuốc làm giảm mức LDL - cholesterol đã chứng minh làm giảm các biến cố và tử vong của BMV Theo nghiên cứu Framingham, giảm mức cholesterol 10% làm giảm tần suất mắc bệnh và tử vong của BMV 2%

I LIPID VÀ LIPOPROTEIN

Lipid không hoà tan trong nước, vì vậy cholesterol và Triglycerid được vận chuyển trong dòng máu bởi những phức hợp đại phân tử gọi là Lipoprotein Những hạt hình cầu này, có lõi lipid trung tính bao gồm triglycerid và cholesteryl ester, được bao bọc bởi một lớp phospholipid và những protein đặc hiệu (còn gọi là apolipoprotein) nằm trên bề mặt, có chức năng ổn định cấu trúc của hạt và trực tiếp tương tác với các enzym, protein vận chuyển lipid và các thụ thể ở bề mặt tế bào gan và mô ngoại biên

Có 5 loại lipoprotein chính trong máu, dựa vào tỷ trọng của chúng :

- Chylomicron là những hạt rất lớn được tổng hợp ở ruột non sau ăn và vận chuyển mỡ ngoại sinh trong chế độ ăn (chủ yếu là triglycerid và một lượng nhỏ

cholesterol) tới gan và mô ngoại biên Men lipoprotein lipase (LPL) sẽ lấy đi triglycerid từ hạt Phần thừa chylomicron được hấp thu bởi thụ thể LDL và được chuyển hóa ở gan

- Very – low – density – lipoprotein (VLDL) được tổng hợp và tiết ra bởi gan và vận chuyển triglycerid nội sinh (được tạo thành ở gan từ acid béo tự do trong huyết tương) tới mô ngoại biên Ở mô mỡ và cơ, trilycerid được lấy đi bởi men lipoprotein lipase, để lại một hạt gọi là intermediate – density – lipoprotein (LDL)

- IDL : Có thể gắn với tế bào gan và được dị hoá hoặc bị lấy thêm triglycerid tạo thành hạt low – density – lipoprotein (LDL)

- LDL là lipoprotein chuyên chở chính của cholesterol, phân phối cholesterol tới

mô ngoại biên và gan Nồng độ LDL trong máu được điều hoà bởi thụ thể LDL của gan và bởi men quy định tốc độ trong con đường sinh tổng hợp cholesterol : 3-hydroxy glutaryl coenzym A (HMG – CoA) reductase Một số cholesterol được tổng hợp ở gan, được chuyển thành acid mật và được bài tiết trong mật Cholesterol và acid mật được tái hấp thu qua giai đoạn cuối hồi tràng và trở lại tuần hoàn (chu kỳ gan - ruột)

LDL là lipoprotein chính sinh xơ vữa

- High – density – lipoprotein (HDL) được tạo ra bởi gan và ruột, vận chuyển cholesterol từ mô ngoại biên trở về gan bởi sự vận chuyển cholesterol ngược, do

đó HDL có hiệu quả bảo vệ tim và nồng độ tỉ lệ nghịch với nguy cơ BMV

II ĐỊNH NGHĨA

Rối loạn lipid máu có thể được định nghĩa như sự tăng bất thường cholesterol/ hoặc Triglycerid trong máu, sự giảm HDL - cholesterol

III NGUYÊN NHÂN

RLLM có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả của những bệnh khác hoặc do thuốc (thứ phát)

- Tăng cholesterol máu gia đình : di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường

và do khiếm khuyết thụ thể LDL trong máu Tỉ lệ lưu hành khoảng 1/500

 Dạng động hợp tử có mức cholesterol > 1.000mg/dl và có thể xuất hiện BMV ở tuổi thiếu niên

- Tăng triglycerid máu gia đình : Cũng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường Có thể gây viêm tụy cấp và u vàng phát ban

- Những nhóm rối loạn lipid máu khác hiếm gặp

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đặc hiệu

Hiếm hơn, bệnh nhân bị RLLM gia đình có thể có u vàng ở da và u vàng ở gân như gân bánh chè, gân gót và gân duỗi bàn tay

RLLM thường được chẩn đoán bởi tầm soát xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân

không có triệu chứng

V TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Hướng dẫn của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia về phát hiện, đánh giá

và điều trị tăng cholesterol máu ở người lớn (the national cholesterol education program – adult treatmen panel III guidelines : NCEP – ATP III) khuyến cáo : tất cả người lớn

≥20 tuổi nên được xét nghiệm lipid máu và đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm

Bước 1 : Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm :

cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL -cholesterol và LDL -cholesterol được tính bằng công thức :

LDL -C = cholesterolTP – HDL -C – triglycerid /5 (mg/dl)

Triglycerid /5 : Đại diện cho cholesterol được chứa trong VLDL

Công thức này không có giá trị khi mức triglycerid > 400mg/dl, những bệng nhân này nên đo trực tiếp LDL -C bằng kỹ thuật siêu ly tâm ở những phòng xét nghiệm chuyên biệt

Phân loại bệnh nhân dựa trên mức LDL – C, cholesterol TP và triglycerid như sau :

Bước 2 : Xác định sự hiện diện của BMV và tương đương BMV

- BMV bao gồm tiền căn nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, thủ thuật động mạch vành (tái tạo hoặc phẫu thuật bắc cầu) hoặc có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng

- Tương đương BMV bao gồm :

+ Bệnh xơ vữa mạch máu khác không phải mạch vành

 Bệnh động mạch ngoại biên

 Phình động mạch chủ bụng

 Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng : cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ có nguồn gốc từ động mạch cảnh với tắc nghẽn > 50% động mạch cảnh

+ Đái tháo đường

+ Có từ ≥ 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ 10 năm BMV > 20% (xem bước 4)

Bước 3 : Xác định sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác, bao

gồm:

- Hút thuốc lá

- Tăng huyết áp (HA ≥140/90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc hạ huyết áp)

- HDL - cholesterol < 40 mg/dl

- Tiền sử gia đình có BMV sớm : Nam < 55tuổi, nữ < 65 tuổi

- Tuổi : Nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi

- HDL – C ≥ 60 mg/dl : trừ đi một yếu tố nguy cơ

Bước 4 : Đánh giá nguy cơ 10 năm BMV bằng bảng nguy cơ Framingham, nếu BN có

≥ 2 yếu tố nguy cơ mà không có BMV hoặc tương đương BMV

Hầu hết bệnh nhân có từ 0 -1 yếu tố nguy cơ có nguy cơ 10 năm BMV < 10%, do đó

không cần đánh giá nguy cơ 10 năm BMV ở nhóm này

Bước 5 : Xác định nhóm nguy cơ, đề nghị mục tiêu LDL – C và chọn lựa phương pháp

điều trị để đạt được những mục tiêu này

Nhóm nguy cơ Mục tiêu LDL –

C (mg/dl)

Mức LDL – C cần thay đổi lối sống (md/dl)

Mức LDL – C cần dùng thuốc (mg / dl)

Nguy cơ rất cao (*) < 70 Bất chấp LDL -C ≥ 70

Nguy cơ cao :

≥ 2YTNC + nguy cơ

10 năm từ 10 – 20%

Nguy cơ trung bình :

≥ 2YTNC + nguy cơ

(*) Nguy cơ rất cao: Bệnh mạch vành kèm:

- Nhiều yếu tố nguy cơ (đặc biệt đái tháo đường)

- Những yếu tố nguy cơ nặng và khó kiểm soát (đặc biệt hút thuốc lá)

- Nhiều yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa

- Hội chứng mạch vành cấp

Bước 6 : khởi đầu điều trị thay đổi lối sống nếu mức LDL trên mục tiêu :

- Nhận ra và điều trị những nguyên nhân thứ phát của RLLM

- Điều trị thay đổi lối sống là biện pháp điều trị đầu tiên bao gồm : điều chỉnh chế

độ ăn, tăng hoạt động thể lực và kiểm soát cân nặng

- NCEP – ATP III khuyến cáo BN có nguy cơ cao hoặc nguy cơ cao – trung bình

có những YTNC liên quan đến lối sống (như béo phì, ít vận động, triglycerid cao, HDL thấp hoặc hội chứng chuyển hoá) nên được điều trị thay đổi lối sống

để thay đổi những yếu tố nguy cơ này, bất chấp mức LDL – C

6.1 Chế độ ăn :

THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG CỦA CHẾ ĐỘ ĂN TIẾT CHẾ

- Mỡ bảo hoà < 7% tổng năng lượng

- Mỡ đa chưa bảo hoà < 10% tổng năng lượng

- Mỡ đơn chưa bảo hoà 10 – 20 % tổng năng lượng

- Mỡ toàn bộ 25 – 35% tổng năng lượng

- Carbohydrat 50 – 60% tổng năng lượng

- Chất xơ 20 – 30g/ ngày

- Protein 15% tổng năng lượng

- Cholesterol < 200 mg / ngày

- Tổng năng lượng : điều chỉnh để duy trì cân nặng lý tưởng và ngừa tăng cân

+ Giảm mỡ bảo hoà :

- Thịt heo, bò nên ăn thịt nạc, thịt gia cầm nên bỏ da, tránh ăn thực phẩm chiên

- Tránh mỡ động vật, dầu thực vật có độ bảo hoà cao như dầu dừa, dầu cọ Nên dùng dầu ô liu, dầu hạt cải có nhiều acid béo đơn chưa bảo hoà

- Sản phẩm bơ sữa ít béo thay thế sản phẩm bơ sữa nguyên kem

+ Giảm tiêu thụ cholesterol :

- Hạn chế ăn lòng đỏ trứng (tối đa 1 lòng đỏ trứng / tuần) và thịt phủ tạng như gan, thận, não và lách

- Giảm tiêu thụ protein

+ Trái cây tươi, rau quả, ngũ cốc nên được dùng để tăng sự đa dạng, cung cấp chất dinh dưỡng và chất xơ

6.2 Hoạt động thể lực :

- Giúp hạ mức triglycerid và cholesterol trong máu và nâng HDL – C chúng góp phần làm giảm cân

- Hoạt động thể lực tăng đều đặn, giúp bệnh nhân đã giảm cân duy trì cân nặng lý tưởng

6.3 Kiểm soát cân nặng :

Có lợi ở bệnh thừa cân hoặc có hội chứng chuyển hoá Tổng năng lượng được điều chỉnh để giảm cân từ từ Tăng triglycerid đáp ứng tốt với sự giảm cân và LDL – C có thể giảm

6.4 Hỗ trợ điều trị chế độ ăn :

- Chất xơ hoà tan : psyllium 10 – 15g/ ngày có thể giảm LDL – C từ 5 – 10%

- Sterol và Stanol thực vật : Là những hợp chất tác động lên sự hấp thu cholesterol

ở ruột, sử dụng 2g/ngày có thể giảm LDL – C từ 10 – 14%

- Protein đậu nành : Dùng 20 – 50g protein đậu nành mỗi ngày trong chế độ ăn, mức LDL –C có thể giảm 10 – 15%

- Acid béo Omega – 3 : Có trong dầu cá làm giảm triglycerid, khuyến khích sử dụng ở dạng cá hoặc dạng viên (1g/ngày), 3 – 6g/ngày trong điều trị tăng triglycerid máu

Bước 7 : Cân nhắc thêm điều trị thuốc nếu LDL – C còn vượt quá mục tiêu

- Điều trị thuốc đồng thời với điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân có bệnh mạch

vành hoặc tương đương BMV

- Thêm thuốc vào điều trị thay đổi lối sống nếu sau 3 tháng không đạt được mục

tiêu LDL – C đối với nhóm nguy cơ khác

- Statin là nhóm thuốc được chọn lựa đầu tiên đối với hầu hết bệnh nhân

- Đáp ứng với điều trị nên được theo dõi bởi kiểm tra mức lipid máu sau 6 – 8

tuần điều trị Theo dõi mỗi 4 – 6 tháng khi đạt được mục tiêu LDL – C

TÓM TẮT NHỮNG THUỐC CHÍNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Đau cơ

Đau khớp

- Sản xuất VLDL

Tăng men gan

Đỏ da

500mg – 2g/ngày

Táo bón

Tăng đường huyết

Tăng acid uric

Tăng men gan

Dẫn xuất acid fibric

Khó tiêu

Tiêu chảy

Hơi thở có mùi cá

Tăng men gan

Bước 8 : Nhận ra hội chứng chuyển hoá và điều trị, nếu còn hiện diện sau 3 tháng thay đổi lối sống

8.1 Chẩn đoán hội chứng chuyển hoá : Khi có 3 trong 5 yếu tố nguy cơ sau

Bước cuối cùng của phác đồ, trước khi bắt đầu bước này, mục tiêu LDL – C nên đạt được, bước này tập trung điều trị tăng triglycerid và HDL thấp

9.1 Điều trị tăng triglycerid : ( ≥150mg/dl ) chủ yếu bởi đạt được mục tiêu LDL –

C, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực

- Nếu triglycerid > 200mg/dl sau khi đạt được mục tiêu LDL – C, mục tiêu thứ 2

là Non – HDL cholesterol

+ Non – HDL cholesterol = cholesterolTP – HDL -C

+ Non – HDL – C bao gồm tất cả lipoprotein sinh xơ vữa bao gồm: LDL – C, VLDL – C và IDL – C

+ Mục tiêu Non – HDL – C cao hơn mục tiêu LDL – C 30mg/dl Ví dụ nếu mục tiêu LDL – C < 100mg/dl thì mục tiêu Non – HDL – C sẽ < 130mg

- Nếu mức Triglycerid là 200 – 499mg/dl sau khi đạt được mục tiêu LDL – C, cần thêm thuốc để đạt mục tiêu Non – HDL – C :

+ Tăng liều thuốc hạ LDL – C

+ Hoặc thêm Niacin

+ Hoặc thêm Fibrat

- Nếu triglycerid > 500mg/dl, mục tiêu đầu tiên là hạ triglycerid để ngăn ngừa viêm tụy cấp bằng Fibrat hoặc Niacin

- Sau khi mức triglycerid < 500mg/dl, tập trung điều trị hạ LDL – C

9.2 Điều trị HDL – C thấp ( < 40mg/dl ) : Kiểm soát cân nặng và tăng hoạt

động thể lực

- Nếu triglycerid từ 200 – 499 mg/dl : đạt mục tiêu Non – HDL – C

- Nếu triglycerid < 200mg/dl (HDL thấp đơn thuần) : bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tương đương BMV cần dùng Niacin hoặc Fibrat

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Harrison , s Principles of Internal Medicine, 17 th Edition

2 The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd Edition

3 The Washington Manual Cardiology Subspecialty Consult, 2004

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM:

1 Lipoprotein chính sinh xơ vữa là :

A Chylomicron

B VLDL

3 Định nghĩa Rối loạn lipid máu:

A Tăng cholesterol trong máu

B Tăng triglyceride trong mu

C Giảm HDL

D A, B đúng

E A, B, C đúng

4 Tuổi cần tầm soát Rối loạn Lipid máu theo NCEP – ATP III khuyến cáo là: