KHÁM HỆ VẬN ĐỘNG doc

Ảnh hưởng khớp trục hay ngoại biên Tăng vào sáng sớm, hoặc giảm theo vận động - Sưng khớp: Một hay nhiều khớp Kéo dài hay từng giai đoạn Có kèm nóng, đỏ  Những vấn đề cơ xương khớp

KHÁM HỆ VẬN ĐỘNG

A ĐẠI CƯƠNG:

I Các bước thăm khám lâm sàng:

 Hỏi bệnh sử: chú ý

- Các yếu tố liên quan đến đau:

Cách khởi phát và thời gian cơn đau kéo dài

Ảnh hưởng khớp trục hay ngoại biên

Tăng vào sáng sớm, hoặc giảm theo vận động

- Sưng khớp:

Một hay nhiều khớp

Kéo dài hay từng giai đoạn

Có kèm nóng, đỏ

 Những vấn đề cơ xương khớp thường gặp ở các vùng cơ thể (Hình 1)

H1 Những vấn đề cơ xương khớp thường gặp ở các vùng cơ thể

B.KHÁM CƠ

I TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:

1.Mỏi cơ – yếu cơ (weakness)

 Người bệnh có cảm giác mỏi, nặng chi, có thể kèm theo đau, tê, nóng rát …

 Tùy theo vị trí mỏi, yếu cơ, người bệnh sẽ khó hoặc không làm được một số động tác như cầm nắm, giơ tay lên cao, đi đứng ,chạy nhảy…

 Cần khai thác diễn biến của triệu chứng mỏi hay yếu cơ :

- Kéo dài và tăng dần : nhược cơ

- Xuất hiện từng giai đoạn, có chu kỳ :liệt cơ chu kỳ Westphale

- Tăng dần, nặng dần : loạn dưỡng cơ tiến triển

- Xuất hiện đột ngột và có yếu tố thuận lợi(tiêu chảy, cường giáp … ) Hạ Kali máu

2.Đau cơ ( Aching) :

 Khu trú ở 1 cơ : chấn thương, viêm cơ

 Lan tỏa khó xác định thường gặp trong bệnh lý toàn thân:

- Nhiễm trùng : virus, vi trùng, ký sinh trùng

- Bệnh mô liên kết : Fibromyalgia…

- Bệnh ác tính

- Bệnh nội tiết: cường giáp, cường cận giáp

- Bệnh thần kinh ngoại biên

3.Tê cơ – chuột rút ( cramping)

 Là hiện tượng co cứng không chủ động của một nhóm cơ, một cơ hoặc một số thớ

cơ, thường kèm đau, tạo nên tư thế cố định đặc biệt của phần chi do cơ đó chi phối

 Thường do :

- Rối loạn chuyển hóa cơ

- Rối loạn điện giải ( hạ Mg, hạ Calci)

- Bệnh uốn ván

- Ngộ độc strychnine

4.Máy giật – run cơ

 Hiện tượng co giật một phần cơ trong một thời gian ngắn, không kèm đau

 Thường gặp trong bệnh lý thần kinh ngoại biên

II.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1.Teo cơ:

 Dùng thước dây đo chu vi các đoạn chi để đánh giá mức độ teo cơ ( so sánh 2 bên)

 Teo cơ khu trú từng vùng : thường do tổn thương thần kinh

Teo cơ đồng đều đối xứng gặp trong :

- Loạn dưỡng cơ

- Kém vận động , bất động

- Bệnh toàn thân

2.Sưng cơ

 Sưng, nóng ,đỏ, đau : viêm cơ

 Sưng to sau chấn thương: tụ máu trong cơ

 Sưng khu trú, không di động: u cơ

 Cơ to dần, đối xứng 2 bên, bóp cảm giác chắc không đau: tình trạng giả phì đại trong loạn dưỡng cơ

 Nốt cục rải rác trong cơ: ký sinh trùng lạc chỗ

3.Phản xạ cơ:

 Dùng búa gõ trực tiếp vào cơ sẽ thấy cơ co, thường tìm phản xạ ở cơ nhị đầu, cơ

tứ đầu đùi …

 Phản xạ cơ mất : bệnh loạn dưỡng u tiến triển

 Phản xạ cơ  , cơ nổi thành cục chậm mất gọi là nút có cơ gặp trong bệnh loạn trương lực cơ

0 : Mất hoàn toàn cơ lực

  cơ lực sau khi hoạt động và trở lại bình thường khi nghỉ ngơi : gặp trong bệnh nhược cơ

  cơ lực đối xứng 2 bên , gốc chi nặng hơn ngọn chi: loạn dưỡng cơ tiến triển

III.CẬN LÂM SÀNG :

1.Đo điện cơ

2.Đo các men : creatinkinase ( CK)

Creatin phosphatkinase (CPK)

Lactate dehydrogenase (LDH)

 khi có hiện tượng hủy cơ

3.Myoglobin máu – niệu : gặp trong hủy cơ

4.Siêu âm cơ

5.Sinh thiết cơ

IV.MỘT SỐ BỆNH LÝ CƠ THƯỜNG GẶP :

- Siêu âm cơ : hình ảnh viêm cơ, ổ áp xe

 Miễn dịch ( viêm đa cơ, viêm da cơ)

- Cơ sưng đau lan tỏa

- Sinh thiết : tổn thương viêm không đặc hiệu

- Thường nằm trong hội chứng cận ung thư

2.Loạn dưỡng cơ:

 Không có loạn trương lực cơ ( bệnh Duchennè)

- Teo cơ gốc chi đối xứng  dần

- Cơ lực  dần

- Cơ giả phì đại ở cẳng chân, cẳng tay

- Phản xạ cơ mất

- Các men CK,CPK, LDH 

- Sinh thiết cơ : hiện tượng teo tế bào không đồng đều;  sinh xơ, mở

 Có loạn trương lực cơ (bệnh Thomsen, Steinert)

- Loạn trương lực cơ

- Teo cơ

- Giả phì đại

- Đo điện cơ : hiện tượng trương cơ và điện

3.Rối loạn chức năng vận động :

 hội chứng liệt chu kỳ Westphale:

- Liệt mềm, thường gặp ở cơ chi dưới, nặng có thể liệt toàn thân kể cả cơ hô hấp

- Hiện tượng chóng mỏi cơ khi vận động :

Mắt sụp mi

Hàm : nhai chóng mỏi, không nhai được

Tứ chi : mỏi yếu cơ, liệt cơ

- Đo điện cơ : biên độ sóng 

- Đáp ứng tốt với điều trị Prostigmine

- Loãng xương, nhuyễn xương

- Bệnh ác tính (lenkemia, đa u tủy …)

- Bệnh toàn thân ( thiếu máu , tán huyết)

2.Gãy xương bệnh lý :

 Xương gãy dễ dàng khi va chạm nhẹ : loãng xương, K xương, đa u tủy…

 Ở cột sống biểu hiện bằng tình trạng xẹp đốt sống, chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh

2.Khối u xương : đặc điểm

 Cố định trên thân xương, không di động

 Mật độ thường cứng

 U ác tính phát triển nhanh khiến da căng bóng, dãn mạch dưới da  nóng, đỏ

3.Viêm xương : vùng xương viêm biến dạng, nóng đỏ, có lỗ dò chảy dịch mủ

III.CẬN LÂM SÀNG :

1.Xquang : có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý xương, có thể thấy được:

 Hiện tượng loãng xương : thưa xương (  bè xương), tăng thấu quang

  mật độ xương: u xương, viêm xương

 Khuyết xương : U xương, cường cận giáp

 Gai xương : thoái hoá khớp

 Chấn thương xương : gãy, nứt, lún …

2.CT – MRI

3.Xét nghiệm sinh hóa

 Đo calci – Phospho máu – niệu

 Men phosphatase máu

4.Sinh thiết xương

D.KHÁM KHỚP :

I.TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG :

1.Đau khớp :

 Đau do viêm : đau  về đêm, đánh thức bệnh nhân dậy

 Đau cơ học : đau  sau khi vận động, lao động  thường tăng nhiều về chiều tối gây khó ngủ Đau  khi nghỉ ngơi

2.Hạn chế vận động :

Khó hoặc không làm được các động tác của khớp và cột sống

3.Cứng khớp buổi sáng : khó cử động khớp khi BN mới ngủ dậy, cần một thời gian ( ngắn hay kéo dài tùy thuộc vào loại bệnh ) khớp mới có thể vận động lại, hay gặp ở khớp bàn tay hay khớp gối

Cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ thường gặp trong viêm khớp dạng thấp

II.TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

1.Sưng khớp : gặp trong

- Tràn dịch khớp

- Dày bao hoạt dịch

- Viêm mô quanh khớp

- Biến dạng phì đại của xương

Nếu có tình trạng viêm, khớp sẽ sưng, nóng , đỏ

2.Hạn chế cử động khớp

Hình 2& 3 : Đo độ dãn lồng ngực

Hình 4& 5: Schobert’s test

Hình 6 & 7: khám xoay ngoài, xoay trong khớp háng

Hình 8 & 9: khám dấu Lasegue

Hình 10: dấu bập bềnh xương bánh chè

3.Dấu lạo xạo khớp : dùng bàn tay đặt lên khớp, khi khớp cử động cảm giác có tiếng lạo xạo, thường gặp trong thoái hóa khớp

4.Biến dạng trong khớp

H 11 &12: Bàn tay biến dạng lệch trụ trong viêm khớp dạng thấp

H13: Xquang bàn tay biến dạng lệch trụ trong viêm khớp dạng thấp

H14: Biến dạng ngón tay cổ thiên nga trong viêm khớp dạng thấp

III.CẬN LÂM SÀNG

1.Xquang :

 Thay đổi của xươnng

 Thay đổi khe khớp

- Hẹp

- Dính khớp

- Dãn rộng : tràn dịch khớp

 Thay đổi mặt khớp

 Thay đổi phần mềm quanh khớp

- Ổ ápxe lạnh quanh khớp : lao khớp, lao cột sống

- Vôi hoá quanh khớp , dây chằng

2.CT – MRT

H 15 Hình MRI thoát vị đĩa đệm L4-5 chèn ép tủy

3.Nội soi – sinh thiết khớp

4.Dịch khớp

IV NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1 Viêm 1 khớp:

 Viêm khớp nhiễm trùng*

 Gout, pseudogout

 Biểu hiện viêm 1 khớp của bệnh lý viêm đa khớp

o Viêm khớp phản ứng, vẩy nến hoặc seronegative spondarthritis

o Erythema nodosum

o Viêm khớp dạng thấp

o Juvenile idiopathic arthritis*

 Chấn thương, thường kèm tràn máu khớp

c Viêm cột sống dính khớp

d Viêm khớp bệnh lý đường ruột

 Erythema nodosum

 Juvenile idiopathic arthritis

 Biểu hiện viêm vài khớp của bệnh lý viêm đa khớp

Thoái hóa khớp Thường gặp, đối xứng, ảnh hưởng khớp nhỏ và lớn,

nốt Heberden,

Haemochromatosis Hiếm gặp, ảnh hưởng khớp nhỏ và lớn

Acromegaly Hiếm gặp, chủ yếu khớp lớn và cột sống

Viêm khớp do virus Cấp, tự giới hạn

Viêm khớp dạng thấp Khớp nhỏ và lớn, đối xứng, chi trên và dưới

Seronegative spondarthritis Không đối xứng, khớp lớn > khớp nhỏ, chi dưới>

trên, viêm cột sống

Lupus Đối xứng, khớp nhỏ > lớn,

Chronic gout Khớp xa > gần, tiền sử có những đợt cấp trước đó

Juvenile idiopathic arthritis Khớp nhỏ và lớn, đối xứng, chi trên và dưới

Chronic sarcoidosis Khớp nhỏ và lớn, đối xứng

(N : Bạch cầu đa nhân trung tính, HC : Hồng cầu, VT : vi trùng,

KTKN : kháng thể kháng nhân, PCR : Polymerase Chain Reactio

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Triệu chứng học Nội khoa- Đại học Y Dươc TP Hồ Chí Minh, 2009

2 DeGowin’s Diagnostic examination – 8th Edition 2004

3 Macleod’s Clinical examination – 12nd Edition 2009

4 Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition 2008

28