YHSS 6 RUBELLA ĐỊNH NGHĨA R ubella là bệnh truyền nhiễm do vi-rút gây ra, chỉ gây bệnh trên người, và xảy ra trên toàn thế giới. Nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai có thể gây sảy thai, chết non, dò tật bẩm sinh, hoặc những di chứng về sau cho trẻ. Sự xuất hiện của vắc-xin rubella đã làm giảm đáng kể nhưng không loại trừ được ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm bệnh. TÁC NHÂN GÂY BỆNH Năm 1962, virus gây bệnh Rubella được phân lập từ nuôi cấy tế bào trong dòch mũi họng của người bệnh do công của 2 khoa học gia Parkman và Weller. Vi-rút Rubella có đường kính từ 60 - 70 nm, là một virus ARN có hình cầu và được phân loại thuộc họ Togaviridae, thuộc giống Rubivirus. Rubella không vững bền và bò bất hoạt bởi những dung môi có chứa lipid, trypsin, formalin, tia cực tím, pH thấp, nhiệt độ… DỊCH TỄ HỌC Trước khi có vắc-xin: bệnh phổ biến ở trẻ từ 5 - 9 tuổi, 85% trẻ 15 - 19 tuổi có dấu chứng miễn dòch, chu kỳ dòch mỗi 10 - 30 năm. Sau khi có vắc-xin từ năm 1969, dòch tễ học của bệnh này đã đột ngột thay đổi: theo CDC (trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ) năm 1988 có 225 ca nhiễm rubella, giảm 99% từ năm 1969. Mẹ nhiễm rubella sớm trong thai kỳ phần lớn BS. Uông Sỹ Trường - BV. Ngọc Tâm YHSS 7 YHSS sẽ ảnh hưởng lên trẻ và trẻ khi sinh ra sẽ bò hội chứng rubella bẩm sinh: tỷ lệ rubella bẩm sinh năm 1970 là 1,8/ 100.000 trẻ sống. Yếu tố nguy cơ bao gồm những phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh đẻ ở những nước vắc-xin không được sử dụng thường xuyên. Thường xuất hiện trong mùa đông - xuân Những vụ dòch lớn xảy ra tại Mỹ vào các năm 1935, 1943, 1964 và ở Úc năm 1969. SỰ LÂY TRUYỀN TỪ MẸ QUA NHAU THAI Nhiễm trùng bào thai có thể xảy ra sau khi mẹ nhiễm rubella trong suốt quá trình mang thai. Theo Miller và cộng sự nguy cơ nhiễm bẩm sinh là: Dò tật liên quan đến hội chứng rubella bẩm sinh phụ thuộc tuổi thai. Đa dò tật sẽ xảy ra nếu thai nhiễm rất sớm, và hầu như thai nhi nhiễm trong tháng đầu thai kỳ sẽ phát triển bất thường. 81% nếu mẹ nhiễm trong 12 tuần đầu. 30% nếu mẹ nhiễm lúc 23 - 30 tuần. 10% nếu mẹ nhiễm trong tháng cuối của thai kỳ. Nếu mẹ nhiễm trước 10 tuần tuổi thai: trẻ hầu như luôn luôn có tim bẩm sinh Nếu mẹ nhiễm khi ≥ 16 tuần tuổi thai: trẻ sẽ bò điếc. Nếu mẹ nhiễm sau 20 tuần, trẻ ít bò dò tật bẩm sinh. Tái nhiễm có thể thỉnh thoảng xảy ra ở những người đã có miễn dòch với rubella có tiếp xúc với vi-rút. Hội chứng rubella bẩm sinh hiếm xảy ra khi tái nhiễm xa ûy ra trước 12 tuần tuổi thai. NHIỄM TRÙNG BÀO THAI Hội chứng rubella bẩm sinh bao gồm: điếc, chậm phát triển trí tuệ, tim bẩm sinh, và dò tật mắt. Điếc là do thần kinh cảm nhận, có thể xảy ra một mình hoặc xảy ra cùng với những dò tật khác hoặc trong 40% số ca. Chậm phát triển tâm thần thì ít phổ biến và thường xuyên. Thương tổn tim thì có ở ½ số thai nhi bao gồm: phổ biến nhất là còn ống động mạch (xấp xỉ 70%), hẹp động mạ ch phổi, hẹp van 2 lá, và tứ chứng Fallot cũng có. Dò tật mắt bao gồm: đục thủy tinh thể bẩm sinh, bệnh võng mạc, và viêm mắt. Hội chứng rubella bẩm sinh biểu hiện muộn cũng rất phổ biến, xảy ra ở hơn 20% ca nhiễm bẩm sinh. YHSS 8 YHSS Tiểu đường phụ thuộc insulin phát triển lúc 35 tuổi từ 20% - 40%. Bệnh tuyến giáp phát triển ở 5% ở những ca nhiễm rubella bẩm sinh. Điếc và dò tật mắt không rõ ràng lúc sanh cũng có thể phát triển sau này. Bệnh não toàn phát do rubella đã được mô tả ở 12 nam bò chết do bệnh não LÂM SÀNG Bệnh rubella với triệu chứng lâm sàng không rõ ràng là 30%. Triệu chứng bệnh thường xảy ra sau 14 - 21 ngày nhiễm bệnh. Triệu chứng báo trước là sốt, mệt mỏi, sau đó là nổi ban (ban dạng chấm, bắt đầu ở mặt và cổ, đi dần xuống phía dưới, và biến mất sau 3 - 4 ngày, ban do rubella thường dày hơn và có màu nhạt hơn ban sởi). Sưng và đau các khớp cổ tay, khớp gối, ngón tay không phải lúc nào cũ ng xảy ra, nếu có thì biểu hiện rõ nhất trong giai đoạn phát ban và kéo dài từ 1 - 14 ngày sau khi các biểu hiện khác của Rubella mất đi. Một năm sau có thể tái phát lại. Đau tinh hoàn ở người trẻ tuổi đôi khi được thông báo. Huyết thanh chẩn đoán phải tăng gấp 4 lần kháng thể chuẩn của cơ thể. IgM hiện diện 4 tuần sau nổi ban. ĐIỀU TRỊ Hiện chưa có thuốc điều trò đặc hiệu. Nghỉ ngơi. Uống nhiều nước và chất dinh dưỡng. Hạ nhiệt - giảm đau (nếu cần). Điều trò triệu chứng nếu cần thiết nhưng phải tuân theo sự hướng dẫn của Y, bác só. PHÒNG NGỪA Để phòng ngừa bò nhiễm Rubella và phòng ngừa hội chứng rubella bẩm sinh, việc tốt nhất ta có thể làm là chủng ngừa rubella cho các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Vắc - xin ngừa bệnh rubella là loại vắc - xin sống, giảm độc lực, và nó được đề nghò nên tránh dùng trong vòng 3 tháng trước khi có thai và trong suốt thai kỳ bởi vì theo lý thuyết nó sẽ ảnh hưởng đến thai nhi. Bởi vì có 1 tỉ lệ cao thai phu ï bò ảnh hưởng khi nhiễm rubella, bàn luận về sự bỏ thai nên được đưa ra. Chẩn đoán trước sanh có thể làm khi thai ≥ 20 tuần tuổi có IgM (+) trong máu bào thai. Cũng có thể dùng kỹ thuật sao chép ngược và kỹ thuật PCR để phát hiện sự hiện diện của vi-rút trong màng đệm, dòch ối, hoặc máu thai nhi. HỘI CHỨNG RUBELLA BẨM SINH BẤT THƯỜNG TRÊN THAI NHI DO RUBELLA Gần ¾ trẻ nhiễm không có biểu hiện rõ ràng lúc mới sanh nhưng có hậu quả những năm sau đó. Hơn ½ trẻ mới sinh bò hội chứng rubella bẩm sinh thì chậm phát triển trong tử cung (cân nặng lúc sanh thường < 1500 g) và tiếp tục có những bất thường trong quá trình phát triển sau khi sanh. YHSS 9 Những trẻ bò hội chứng rubella bẩm sinh có vô số những triệu chứng thoáng qua bao gồm: Giảm tiểu cầu, chấm xuất huyết và bầm tím, thiếu máu tán huyết, viêm gan, vàng da, và lách to do gan. Những trẻ này cũng bò viêm cơ tim, mờ giác mạc, viêm phổi kẽ, bệnh mềm xương, viêm não màng não (biểu hiện bằng tăng protein và tăng lympho bào dòch não tủy). Như õng trẻ bò viêm gan hoặc viêm phổi cấp, viêm cơ tim với dò tật tim bẩm sinh, viêm não màng não, giảm tiểu cầu và thương tổn nhiều xương thì có tỉ lệ chết cao hơn. Rubella bẩm sinh gây ra điếc, dò tật mắt, hệ thần kinh trung ương và tim. Điếc là điếc cảm nhận, thường 2 bên, gặp trong ¾ số trẻ. Bệnh tim bẩm sinh chỉ xảy ra khi thai bò nhiễm trong vòng 8 tuần đầu của thai kỳ. Còn ống động mạch là mộ t dò tật thường gặp, có thể xảy ra đơn độc hoặc cùng với những bất thường về tim mạch khác. Đầu nhỏ và bệnh lý tâm thần thần kinh cũng thường gặp. Nghiên cứu hậu quả lâu dài cho thấy 26% trẻ em bò hội chứng rubella bẩm sinh chậm phát triển trí tuệ và 12% có vấn đề thần kinh, 18% trẻ có bất thường hành vi, và 6% co ù biểu hiện bệnh tự kỷ. Vấn đề chính của những người nhiễm rubella còn sống bò chậm phát triển tâm thần là có rối loạn nhận thức, có những vấn đề về hành vi, khó khăn trong việc giữ thăng bằng, và bò yếu cơ. Những bất thường về mắt bao gồm đục thủy tinh thể (ở 1/3 trẻ), thường 2 bên và đôi khi đi cùng với tăng nhãn áp, viêm vi kết mạc mắt hoặc viê m võng mạc. Theo một nghiên cứu của Forrest và cộng sự về những trẻ nhiễm rubella bẩm sinh còn sống sót cho thấy: 68% có hẹp nhẹ van 2 lá; 22% bệnh đái tháo đường; 19% bệnh tuyến giáp; 73% mãn kinh sớm; và 13% bò loãng xương. Những người này thường có kháng nguyên HLA - A1 và HLA - B8 tăng. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán rubella thai kỳ căn bản dựa vào lâm sàng thì không đáng tin cậy, để chẩn đoán chính xác thì phải xét nghiệm miễn dòch. Ngày nay ngưng kết latex, xét nghiệm phân tích miễn dòch hóa học, và miễn dòch huỳnh quang thì thường được sử dụng hơn kỹ thuật ngưng kết huyết thanh thụ động. IgM rubella có thể được xác đònh từ 7 - 14 ngày sau khi bệnh. Để chẩn đoán nhiễm cấp tính ta cần có mức độ kháng thể trong huyết thanh bắt đầu tăng ở giai đoạn bảy ngà y đầu của bệnh, và lặp lại trong giai Hội chứng Rubella bẩm sinh do mù đục thủy tinh thể H.c Rubella bẩm sinh: sang thương xuất huyết trên da YHSS 10 đoạn dưỡng bệnh, 10 - 14 ngày sau đó. Nếu kháng thể vẫn không hiện diện 4 tuần sau khi có tiếp xúc với vi-rút, nên thử lại một lần nữa lúc 6 tuần cho chắc chắn. Tất cả các lần xét nghiệm nên được làm ở cùng 1 phòng xét nghiệm. Chẩn đoán tiền sản nhiễm rubella thai kỳ: Cấy hoặc phát hiện IgM rubella hoặc kháng nguyên rubella đặc hiệu hoặc ARN từ dòch ối hoặc mẫu máu cuống rốn. Tất cả các bé được sinh ra từ những bà mẹ nghi ngờ nhiễm rubella thai kỳ hoặc những bé có những dấu hiệu lâm sàng phù hợp với hội chứng rubella bẩm sinh nên được lượng giá kỹ càng. Phân lập vi-rút rubella từ trẻ mới sinh cung cấp 1 chẩn đoán chắc chắn. Virus gây bệnh Rubella có thể phân lập từ họng bệnh nhân trong 1 tuần trước đến 2 tuần sau khi phát ban. Các mẫu máu, nước tie åu hoặc phân có thể dùng để xét nghiệm virus (kết quả từ 10 – 14 ngày). Chẩn đoán xác đònh CRS có thể dựa vào: sự phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu ở trẻ sơ sinh hoặc, sự tồn tại của hiệu giá kháng thể Rubella đặc hiệu IgG từ mẹ truyền sang con Ta át cả trẻ em nhiễm rubella sau sinh nên được cô lập trong 7 ngày sau khi phát ban. Trẻ em có nhiễm rubella bẩm sinh nên được xem xét việc truyền nhiễm tối thiểu 1 năm trừ khi cấy máu và nước tiểu âm tính lập lại. Những gia đình của những trẻ đó nên được khuyến cáo có yếu tố nguy cơ đối với phụ nữ có thai. Trẻ em nên được tiêm vắc-xin lúc 12 – 15 tháng và nhắc lại ở tuổi đế n trường. Phụ nữ sắp sinh đẻ, trong độ tuổi sinh đẻ nên được chủng ngừa toàn bộ ngoại trừ có chống chỉ đònh (cho con bú thì không phải chống chỉ đònh). Phụ nữ không nên tiêm vắc-xin trong suốt thai kỳ và trong vòng 3 tháng trước khi muốn có thai. Việc tiêm ngừa cho con của những phụ nữ đang mang thai thì được chấp nhận vì không có chứng cớ về việc lây truyền vi-rút sau khi tiêm ngừa. Globulin mie ãn dòch thì không được đề nghò trong việc phòng bệnh ở những phụ nữ mang thai có tiếp xúc với vi-rút. Tiêm vắc-xin sau khi tiếp xúc với vi-rút không ngừa nhiễm bệnh từ tiếp xúc hiện tại nhưng có thể phòng ngừa ở tương lai. PHÒNG NGỪA TÀI LIỆU THAM KHẢO www.pasteur-hcm.org.vn. Schibler K: Mononuclear phagocyte system. In: PolinR, et aled. Fetal and Neonatal Physiology, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004: 1523. Danovaro - Holliday MC,et al:A large rubella outbreak with spread from the workplace to the community. JAMA2000; 284: 2733.Spiegel R,et al: Acute neonatal suppurative parotitis: Case reports and review. Pediatr Infect Dis J2004; 23: 76. Wiswell TE, et al: No lumbar puncture in the evaluation for early neonatal sepsis: Will meningitis be missed?. Pediatrics1995; 95: 803. Boyer KM: Diagnostic testing for congenital toxoplasmosis. Concise Rev Pediatr Infect Dis2001; 20: 59. Gavai M,et al: Successful treatment of cryptococcosis in a premature neonate. Pediatr Infect Dis J1995; 14: 1009. Rosa C: Rubella and rubeola. Semin Perina- tol1998; 22: 318. Moylett EH:Neonatal Candida meningitis. Semin Pediatr Infect Dis2003; 14: 115. Sever JL,et al:Toxoplasmosis: Maternal and pediatric findings in 23.000 pregnancies. Pediatrics1988; 82: 181. Abzug MJ:Prognosis for neonates with enterovirus hepatitis and coagulopathy. Pediatr Infect Dis J2001; 20: 758. Forrest JM,et al:Greggs congenital rubella patients 60 years later. Med J Aust2002; 177: 664. 01. 02. 03. 04. 05. . ban. ĐIỀU TRỊ Hiện chưa có thuốc điều trò đặc hiệu. Nghỉ ngơi. Uống nhiều nước và chất dinh dưỡng. Hạ nhiệt - giảm đau (nếu cần) . Điều trò triệu chứng nếu cần thiết nhưng phải. nhiễm Rubella và phòng ngừa hội chứng rubella bẩm sinh, việc tốt nhất ta có thể làm là chủng ngừa rubella cho các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Vắc - xin ngừa bệnh rubella là loại vắc - xin sống,. người nhiễm rubella còn sống bò chậm phát triển tâm thần là có rối loạn nhận thức, có những vấn đề về hành vi, khó khăn trong việc giữ thăng bằng, và bò yếu cơ. Những bất thường về mắt bao gồm