NGHIỆM PHÁP ĐIỆN TIM GẮNG SỨC – PHẦN 2 doc

Đó là sự thay đổi sinh lý do đáp ứng với nhịp tim nhanh đoạn PR được xác định là đường đẳng điện trong đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống của ST.. ST chênh xuống lúc nghỉ, trở lại bình

NGHIỆM PHÁP ĐIỆN TIM GẮNG SỨC –

PHẦN 2

III CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA ĐIỆN TIM GẮNG SỨC

1 Chỉ định

- Nhóm I: có chỉ định rõ ràng cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bệnh

ĐMV:

Chẩn đoán những bệnh nhân có các triệu chứng trống ngực, choáng váng hoặc ngất liên quan đến gắng sức

Đau ngực không điển hình ở nam giới

Đánh giá tiên lượng và khả năng dự trữ chức năng ở BN đau thắt ngực ổn định, BN sau NMCT

Các loại loạn nhịp do gắng sức, hay tái phát có triệu chứng

Đánh giá BN sau các can thiệp tái tạo vành

- Nhóm II: có thể chỉ định

Chẩn đoán đau thắt ngực trái điển hình hoặc không điển hình ở phụ nữ

Đánh giá dự trữ chức năng theo dõi để điều trị trên BN có bệnh ĐMV hoặc suy tim

Đánh giá các bệnh nhân đau ngực đa dạng

Theo dõi dài hạn các bệnh nhân đau ngực đa dạng

Đánh giá những nam giới > 40 tuổi không có triệu chứng, làm một số nghề đặc biệt( phi công, lính cứu hoả, lái xe tải cỡ lớn hoặc tàu hoả ), những người có  2 yếu tố nguy cơ vữa xơ mạch máu, hoặc cho người có dự kiến tham gia vào quá trình luyện tập căng thẳng

- Nhóm III: chỉ định không bắt buộc

Đánh giá NTT đơn độc trên BN không có bệnh ĐMV

Đánh giá hàng loạt các yếu tố trong giai đoạn phục hồi chức năng tim

Chẩn đoán bệnh ĐMV ở BN có hội chứng tiền kích thích hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn hoặc đang điều trị digitalis

Đánh giá ở các nam nữ trẻ, trung tuổi không có triệu chứng nhưng có  2 yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu hoặc đau ngực không do tim

- Chỉ định ĐTGS đối với các bệnh nhân có bệnh van tim hoặc tăng HA:

Đánh giá khả năng dự trữ chức năng ở BN có bệnh van tim đã được lựa chọn

Đánh giá HA ở BN có bệnh THA mong muốn tham gia vào các luyện tập thể lực căng thẳng

2 Chống chỉ định

Trong một thống kê trên 170.000 trường hợp thực hiện NPGS, chỉ có 40 trường hợp xảy ra tai biến cần phải đưa đến viện điều trị, 16 trường hợp tử vong Nếu thực hiện nghiêm túc các chống chỉ định, NPGS sẽ là một phương pháp rất an toàn

- Chống chỉ định tuyệt đối:

NMCT cấp mới ổm định( trong vòng 3-5 ngày)

Đau thắt ngực không ổn định

Các loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc có rối loạn huyết động chưa kiểm soát được

Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc cấp tính

Hẹp khít van động mạch chủ

Suy tim có triệu chứng chưa kiểm soát được

Huyết khối ở phổt, nhồi máu phổi cấp

Tăng huyết áp mức độ nặng (>200/100mmHg đo khi nghỉ ngơi), chưa kiểm soát được

Các trạng thái cấp tính không do tim có thể ảnh hưởng tới thực hiện gắng sức hoặc bị xấu đi do gắng sức( nhiễm trùng, suy thận, nhiễm độc giáp tố )

Các khuyết tật thể lực không cho phép thực hiện gắng sức

- Chống chỉ định tương đối:

Hẹp nhánh chính ĐMV trái hoặc tương đương với nó

Các bệnh hẹp van tim mức độ vừa

Rối loạn điện giải

THA hoặc áp lực động mạch phổi đáng kể

Cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm

Bệnh cơ tim nguyên phát thể dày

Máy tạo nhịp với tần số cố định

Bệnh phổi- phế quản tắc nghẽn nặng

Các tình trạng thiểu năng trí tuệ không thể phối hợp thực hiện được ĐTGS

Bloc nhĩ thất mức độ nặng

Trong khi đang điều trị các thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả của ĐTGS (các thuốc ức chế thụ thể , các chế phẩm Nitroglycerin) có thể gây ra ĐTGS (-) giả Các digitalis và lợi tiểu cũng như các thuốc thần kinh cũng có thể gây ĐTGS (+) giả Riêng đối với digitalis phải ngừng điều trị 1 tuần trước khi tiến hành ĐTGS Người ta chỉ tiến hành ĐTGS trong khi sử dụng thuốc với mục đích đánh giá tác dụng của thuốc

IV CÁC BIẾN ĐỔI ĐIỆN TIM BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG

TRONG QUÁ TRÌNH GẮNG SỨC:

1 Các biến đổi điện tim có ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng:

- Sóng P: chủ yếu tăng biên độ ở các đạo trình II, III, aVF Thời gian sóng P hầu như không thay đổi

- Đoạn PR: thường ngắn lại và cong xuống ở các đạo trình II, III, aVF Sự chênh xuống của đoạn tái cực nhĩ (sóng Ta) có thể ST chênh xuống (+) giả ở các đạo trình kể trên

- Phức bộ QRS: sóng Q thay đổi rất ít, có thể âm tính hơn một chút ở gắng sức tối đa Biên độ sóng R hơi thấp đi một chút, giảm độ nhọn ở các đạo trình vùng bên (V5,V6) ở đỉnh gắng sức và trong phút đầu pha hồi phục Sóng S trở nên lớn hơn và sâu hơn trong các đạo trình V5 và aVF ở đỉnh gắng sức Các sóng trên đều dần trở lại bình thường tronh pha nghỉ Sóng R chịu nhiều ảnh hưởng của các yếu tố khác trong gắng sức, vì vậy sự biến đổi của nó không có giá trị chuẩn đoán

- Điểm J và đoạn ST: điểm J chênh xuống tối đa ở các đạo trình vùng bên voà đỉnh của gắng sức, rồi dần hồi phục về giá trị trước gắng sức ở giai đoạn hồi phục Điểm J có thể chênh xuống nhiều, chênh lên ở đẳng điện hoặc tất cả các đạo trình vào phút thứ nhất của pha hồi phục, sau đó trở về bình thường nhanh chóng Đoạn ST được xác định từ điểm J, điểm nối giữa sóng S và đoạn ST còn lại Nó có thể chênh xuống hoăc chênh lên nhưng chỉ sau điểm J 0,04-0,06 giây rồi trở lại đường đẳng điện Đó là sự thay đổi sinh lý do đáp ứng với nhịp tim nhanh (đoạn

PR được xác định là đường đẳng điện trong đánh giá chênh lên hoặc chênh xuống của ST) Chúng ta đánh giá là bệnh lý khi ST chênh lên 1,5 mm hoặc chênh xuống 1-2 mm và từ điểm J kéo dài 0,08gy Hình thái chênh xuống của đoạn ST có nhiều loại:

Chênh xuống đi lên (upsloping), kiểu chênh xuống này cần  1,5 mm

mới có giá trị trong chẩn đoán

Chênh xuống đi ngang ( horizontal), kiểu chênh xuống kinh điển của

NMCT  1,0 mm là có giá trị trong chẩn đoán

Chênh xuống đi xuống (downsloping), kiểu chênh xuống này cần >1,0

mm và độ dốc của đoạn ST phải đạt > -1mV/gy

ST chênh xuống lúc nghỉ, trở lại bình thường trong gắng sức, hoặc chênh xuống dần trong khi hít thở sâu lúc tĩnh và biến mất trong khi gắng sức là bằng chứng không phải bệnh lý mạch vành ST chênh xuống ngay sau khi ngừng ĐTGS được đánh giá như dấu hiệu gián tiếp của bệnh NMCT mới

ST chênh lên: thường quan sát thấy ở các đạo trình vùng trước (V1 và V2) ST chênh lên trong gắng sức được ghi nhận ở khoảng 30% số ca đau thắt ngực khi nghỉ Trên hình ảnh xạ tưới máu cơ tim cùng thiếu hụt xạ có hồi phục thường tương đương với vị trí ST chênh lên Các rối loạn nhịp thất thường hay xuất hiện ở

BN có ST chênh lên ST chênh lên và chênh xuống trong cùng một thời gian gắng sức có thể là dấu hiệu bệnh đa mạch vành Thông thường người ta chia ST chênh lên làm 2 loại:

ST chênh lên không có sóng Q (không có NMCT từ trước) xuất hiện khi gắng

sức thường xác định một cách chính xác vị trí TMCT nặng thoáng qua do bệnh hẹp mạch vành đoạn gần hoặc co thắt

ST chênh lên có sóng Q (có NMCT từ trước) khi gắng sức được coi là dấu

hiệu rối loạn co bóp hoặc phình vách Khoảng 50% BN TMCT vùng trước và 15%

BN NMCT vùng dưới có dấu hiệu này Những biến đổi này có thể gây ra ST chênh xuống tương hỗ ở một số đạo trình khác ST chênh lên phản ánh một mức

độ tổn thương cơ tim hơn là rối loạn chức năng

- Sóng T: biên độ giảm dần trong gắng sức ở hầu hết các đạo trình, bắt đầu tăng lên ở đinh gắng sức và bằng nhau ở phút đầu pha hồi phục cho tới khi nghỉ trong các đạo trình trên

- Sóng U: không thay đổi có ý nghĩa trong gắng sức, rất khó phân biệt vì quá gần với sóng T và P khi nhịp tim tăng lên Sóng U đảo ngược thường đi kèm với dày thất tráI, bệnh ĐMV, bệnh hở van ĐMC và van hai lá Sự xuất hiện sóng U(-) trong gắng sức ở những người có điện tim khi nghỉ bình thường là một dấu hiệu NMCT gợi ý cho bệnh động mạch liên thất trước

Trong các biến đổi của điên tim gắng sức thay đổi của đoạn ST được đánh giá

là có giá trị hơn cả Thay đổi của đoạn ST cho kết quả dương tính giả là rất hiếm

2 Các biến đổi điện tim khác:

- Bloc nhánh xuất hiện trong gắng sức: bloc nhánh P hoặc T nếu chỉ một

mình nó thì không có ý nghĩa bệnh mạch vành, nhưng nếu có các biến đổi TMCT khác kèm theo thì chúng ta đánh giá ĐTGS (+)

- Các rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ xuất hiện khi gắng

sức chỉ được đánh giá như dấu hiệu TMCT không đặc hiệu

- Các rối loạn nhịp thất: những rối loạn nhịp thất có thể tái lập hoặc xuất

hiện khi tần số tim đạt đến 130 lần/phút, ở mức tải trọng thấp bao gồm: NTT thất nhiều ổ, nhịp nhanh thất Các rối loạn này có thể đánh giá như dấu hiệu bệnh TMCT Sau gắng sức xuất hiện NTT thất thưa là dấu hiệu vô hại, nếu NTT thất liên quan đến R/T hoặc nhiều ổ được coi là biến đổi bệnh lý

V ĐÁNH GIÁ GẮNG SỨC HOẶC CHỨC NĂNG

1 Nhận định các biến đổi trong ĐTGS:

- Các đáp ứng lâm sàng: các hội chứng (đau thắt ngực , khó thở…), các

triệu chứng (vã mồ hôI lạnh, tím tái tiếng ngựa phi…) của TMCT hoặc không do TMCT do gắng sức là những dấu hiệu quan trọng có ảnh hưởng tới nhận định trong trả lời kết quả

- Khả năng gắng sức hoặc chức năng: khả năng gắng sức ≤ 5 MET ở

người < 65 tuổi thường có tiên lượng kém Khả năng gắng sức đạt 13 MET thường

có một tiên lượng tốt mặc dù ĐTGS (+) Chức năng co bóp thất trái (LVEF) ít có

sự tương quan với khả năng gắng sức

- Các đáp ứng huyết động:

Huyết áp: trong khi gắng sức tụt HATTh nhiều so với trước khi gắng sức

là một yếu tố nguy cơ tăng lên ở người bệnh động mạch vành hoặc tiền sử NMCT

Nhịp tim: sự bất thường của đáp ứng nhịp tim trong gắng sức có thể do rối loạn chức năng thất trái, thiếu máu cơ tim, các thuốc hoạt hoá tim họăc do rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động tim

Các đáp ứng điện tim (xem phần trên)

- Trả lời trên phiếu ghi:

ĐTGS (-) khi BN thực hịên được gắng sức đạt tới tần số tối đa dự tính theo tuổi mà không có dấu hiệu TMCT trên điện tim, cũng như trên lâm sàng

ĐTGS (±) khi BN có dấu hiệu TMCT trên điện tim không thật điển hình (ST chênh xuống 0,5-0,9 mm), nhưng các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý TMCT

ĐTGS (+) khi xuất hiện đau thắt ngực cùng với ST chênh xuống xó ý nghĩa Hoặc đau ngực, HA giảm Hoặc không đau ngực mà có ST chênh xuống có

ý nghĩa

ĐTGS không đánh giá được khi phải ngừng lại do các triệu chứng không đặc hiệu (khó thở, mệt mỏi, xanh táI, đau mỏi cơ bắp…), hoặc do trục trặc kĩ thuật, hoặc do BN yêu cầu

2 Đánh giá ĐTGS:

Để quyết định BN có hay không có bệnh, chúng ta cần phải đánh giá đúng ĐTGS Cũng như mọi phương pháp chẩn đoán khác, chúng ta cần phải biết độ đặc hiệu và độ nhậy của phương pháp, cũng như tần suất bệnh trong nhóm đã kiểm tra

Độ nhậy và độ đặc hiệu vạch rõ phương pháp có hiệu quả như thế nào trong phân biệt giữa người bệnh và người khoẻ mạnh, chẩn đoán bệnh tốt đến mức độ nào Độ đặc hiệu của một phương pháp được đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời âm tính trong tổng số các BN không mắc bệnh mạch vành đã được kiểm tra Còn độ nhậy của phương pháp được đánh giá bằng số phần trăm (%) trả lời dương tính trong tổng số BN có bệnh mạch vành Qua nhiều y văn độ đặc hiệu của ĐTGS là 80-90%, còn độ nhậy của nó thay đổi trong khoảng từ 40-75%

Những yếu tố gây ảnh hưởng xấu đến độ nhậy của phương pháp là:

- Gắng sức không đủ

- Có nhiều chỉ tiêu quá nghiêm ngặt khi trả lời dương tính

- Trong nhóm kiểm tra có bệnh mạch vành mức độ nhẹ

- Chỉ sử dụng một đạo trình điện tim

- Chỉ chú ý đến các chỉ tiêu điện tim

- Tác động của thuốc

Mặt khác, giá trị của phương pháp rất phụ thuộc vào tần số mắc bệnh của quần thể được kiểm tra Ví dụ nếu kiểm tra trên một quần thể chỉ có 3% mắc bệnh (trẻ tuổi không có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dương tính là 14% với giả thiết độ nhậy của phương pháp là 75% và độ đặc hiệu là 80% Nếu tần suất mắc bệnh là 90% (người già có triệu chứng lâm sàng) thì tiên đoán khả năng dương tính là 98% Tuy vậy, khả năng mắc bệnh thực sự thông qua kiểm tra cần phải cân nhắc Ở những người trẻ tuổi, nếu ĐTGS (+) có thể là dương tính giả Còn ở người lớn tuổi, nếu ĐTGS (-) có thể là âm tính giả, khả năng mắc bệnh của

họ chưa loại trừ Mặt khác độ nhậy của ĐTGS cũng phụ thuộc vào tổn thương ĐMV nếu so sánh với chụp ĐMV làm chuẩn (hẹp lòng mạch có ý nghĩa > 50%) thì độ nhậy là 40% trong tổn thương một mạch sẽ tăng đến 90% trong tổn thương

3 mạch

Ngày nay do việc ứng dụng của máy vi tính vào quá trình phân tích trong gắng sức cũng như tần suất bệnh và liên quan giữa chúng, độ nhậy của phương pháp có thể tăng lên khoảng 15-20% Kết hợp nhiều phương pháp kiểm tra trên một nhóm bệnh nhân cũng là phương thức tăng độ chính xác của chẩn đoán Từ khi có kỹ thuật siêu âm, xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) kết hợp với ĐTGS người ta có thể chẩn đoán bệnh TMCT tốt hơn