BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – PHẦN 1 pot

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – PHẦN I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: tăng huyết áp huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140 mmHg / huyết áp tâm trương (HATTr)  90 mmHg (theo TCYTTG 1999) Khoảng 95% THA vơ hay cịn gọi bệnh tăng huyết áp Trên giới số người mắc bệnh THA có khoảng tỷ , Mỹ khoảng 50 triệu với tần xuất 21,4% 26,4% , VN 11,7% 47,4% người 70 tuổi ( năm 1992) Bệnh THA bệnh lý tim mạch phổ biến nguyên nhân gây tai biến nguy hiểm như: Tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, biến chứng mạch máu suy thận giai đoạn cuối THA yếu tố nguy nhiều loại bệnh tim mạch khác bệnh thận Cả HA tâm thu HA tâm trương có xu hướng tăng dần theo tuổi Các yếu tố di truyền, sử dụng nhiều muối Natri, ứ đọng muối Natri thể, hoạt hoá hệ thống Renin-Angitesin Hoạt tính cao hệ giao cảm stress, tăng sức cản mạch ngoại vi, rối loạn chức nội mạc, béo phì, kháng Insulin yếu tố bệnh sinh THA Sự hiểu biết rõ yếu tố giúp cho việc điều trị thích hợp hiệu Việc điều trị kiểm soát huyết áp thường xuyên giảm tỷ lệ mắc tử vong bệnh tim mạch bệnh thận THA Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị giảm HATTh 10-12 mmHg / HATTr 5-6 mmHg giảm 3540% đột quị, giảm 20-25% NMCT giảm > 50% suy tim Bệnh sinh: Huyết áp động mạch = cung lượng tim  sức kháng động mạch ngoại vi Cung lượng tim = thể tích nhát bóp  tần số tim/phút Tất yếu tố gây tăng cung lượng tim tăng sức kháng động mạch ngoại vi gây tăng huyết áp, bao gồm: - Vai trò gen - Tăng cung lượng tim tăng động, phì đại tim, tăng thể tích dich - Tăng giữ muối tăng nhậy cảm với muối - Tăng tái hấp thu muối thận - Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin- Aldosterol - Stress tăng hoạt tính giao cảm - Béo phì - Kháng Insulin tăng Insulin máu… Bệnh sinh THA nguyên phát gồm nhiều yếu tố tham gia Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm: thường gặp người trẻ tuổi, người có nhịp tim nhanh cung lượng tim cao Hệ thống renin-angiotensin: Renin enzym tế bào cạnh cầu thận bao quanh tiểu động mạch đến tiết có giảm áp lực tưới máu thận, giảm thể tích lòng mạch giảm catecholamin lưu hành tuần hồn, tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, giãn tiểu động mạch giảm kali máu Renin tác động đến angiotensinogen thành angiotesin I tiếp tục chuyển thành angiotensin II tác dụng men chuyển angiotensin Angiotensin II có tác dụng co mạch mạnh làm tăng sức cản ngoại vi kích thích tuyến thượng thận giải phóng aldosteron để tăng giữ muối làm tăng lượng muối tải thể tích Tăng Na+ tế bào dẫn đến tăng nồng độ Ca++ tế bào Điều giải thích tăng trương lực trơn mạch máu, đặc trưng THA hình thành Các yếu tố làm tăng nặng HA: Béo phì, uống nhiều rượu, hút thuốc II LÂM SÀNG: Triệu chứng chủ quan: THA thường có triệu chứng khơng điển hình: đau đầu hay váng đầu, nhiều kiểm tra sức khoẻ tình cờ phát có THA Đơi THA có biến chứng: suy tim, loạn nhịp tim, đau thắt ngực, bệnh mạch máu não bệnh biết Triệu chứng thực thể: - Huyết áp: HA≥ 140/90mmHg HA cần đo lần, khoảng cách lần đo tuỳ thuộc vào mức độ nặng THA Đo HA hai tay, mạch chi yếu cần đo HA hai chi để loại trừ hẹp eo ĐMC Khi cần đo HA tư đứng sau 1-3 phút Chú ý phân biệt THA giả người già động mạch xơ cứng - Tim động mạch: tiếng thứ hai mạnh huyệt ĐMC - Mạch: mạch nảy mạnh, căng - Đáy mắt: thường có biến đổi sớm III CẬN LÂM SÀNG: Điện tâm đồ: Các tiêu chuẩn điện tim có độ đặc hiệu cao, không nhạy để đánh giá dày thất trái Hình ảnh tăng gánh tâm thu thất trái “ ST-T Strain” thường có THA khơng kiểm soát kéo dài Siêu âm Doppler tim: Siêu âm có giá trị phát PĐTT, tăng khối lượng thất trái đánh giá chức tâm thu, chức tâm chương Các xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu đánh giá chức thận, rối loạn chuyển hoá mỡ, bệnh tiểu đường… X quang ngực: thường thấy quai ĐMC rải rộng, cung trái bè Đơi thấy đóng vơi quai ĐMC IV CHẨN ĐOÁN: Cần dựa vào: + Trị số huyết áp + Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA + Đánh giá nguy tim mạch tồn thể thơng qua tìm kiếm YTNC, tổn thương quan đích, bệnh lý dấu chứng lâm sàng kèm theo Trị số huyết áp: a Theo WHO/ISH ( 1999): Phân loại HATT HATTr Tối ưu < 120 < < 130 < 80 Bình thường 85 Bình thuờng cao 130- 139 85 - 89 THA độ ( nhẹ) 140- 159 90 - 99 THA độ ( trung bình) 160- 179 100- 109 THA độ ( nặng) 110 > 180 > THA tâm thu đơn độc > 140 < 90 THA tâm thu THA tâm trương hai yếu tố gây bệnh độc lập cần điều trị b Theo JNC VII ( 5/2003): Phân độ THA HATT HATTr Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120 – 139 80 - 89 THA gđ 140 – 159 90 - 99 THA gđ ≥ 160 ≥ 100 Phân loại JNC VII gộp chung nhóm bình thường bình thường cao thành nhóm tiền THA dựa nghiên cứu Framingham thấy 90% người huyết áp bình thường độ tuổi 55 có nguy bị THA năm sau gia tăng HA động mạch có mối tương quan với tỷ lệ tử vong NMCT, đột quị bệnh tim mạch khác từ mức HA bình thường 115/75 mmHg Mục đích khuyến cáo lưu ý cho nhóm “ tiền THA” điều chỉnh lối sống ngăn ngừa tiến triển thành bệnh THA Phân loại THA theo nguyên nhân: a THA nguyên phát (THA vô bệnh THA): thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 90-95% b THA thứ phát (THA triệu chứng): nguyên nhân thường gặp là: - Bệnh nhu mô thận cấp mạn: Viêm cầu thận , viêm bể thận - Bệnh mạch máu thận: 75% hẹp ĐM thận VXĐM - U tuỷ thượng thận - Cường Aldosterol tiên phát - Hội chứng Cushing - Hẹp eo ĐMC Hẹp ĐM thận VXĐM nguyên nhân quan trọng THA thứ phát người già Một số rối loạn nội tiết bệnh tuyến giáp, tăng calci yếu tố khởi phát THA người già Đánh giá yếu tố nguy cơ, tổn thương quan đích: a Đánh giá yếu tố nguy tim mạch chính: - Hút thuốc - béo phì ( BMI ≥ 23 – 25) - hoạt động thể lực - Rối loạn Lipid máu - Đái tháo đường - Microalbumin niệu mức lọc cầu thận < 60 ml/ phút - Tuổi: nam giới > 55 tuổi; nữ giới > 65 tuổi - Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) b Đánh giá tổn thương quan đích tình trạng lâm sàng kèm: + Tim: - Phì đại thất trái - Đau thắt ngực NMCT cũ - Đã điều trị tái tưới máu vành trước - Suy tim + Não: - Đột quị - Cơn thiếu máu não thoáng qua + Thận: - Suy thận + Bệnh mạch máu: - Phình bóc tách ĐMC - Bệnh võng mạc: xuất huyết xuất tiết đáy mắt Bảng xếp loại nguy ( WHO/ISH 2003) Yếu tố nguy mức độ tăng HA nặng) Độ ( THA nhẹ) Độ ( THA trung bình) Độ ( THA HATT 140-150 HATT 160-179 HATT> HATTr 90-99 HATTr 100-109 HATTr Nguy thấp Nguy trung bình Nguy Nguy T.bình Nguy trung bình Nguy Nguy cao Nguy cao Nguy 180 > 110 I Không yếu tố Nguy khác cao II Có 1-2 yếu tố nguy cao III > yếu tố nguy tổn thương quan đích cao có tình trạng LS kèm V CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THA KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ: Các biến chứng THA có liên quan tới THA bền bỉ tình trạng VXĐM kèm theo Tỷ lệ tử vong biến chứng cao THA liên quan tới THA tâm thu THA tâm trương Các biến chứng gồm: Bệnh tim mạch THA: Biến chứng tim chủ yếu: - Dấu hiệu phì đại tâm thất trái: Một hình thành dấu hiệu nguy cao cho biến chứng tử vong PĐTT thường gây biến chứng THA suy tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu tim chết đột ngột - Rối loạn chức tâm trương thất trái: tim dày trở nên cứng, hạn chế khả dãn đổ đầy thất trái tâm trương Bệnh mạch máu não THA: THA nguyên nhân chủ yếu tai biến mạch máu não, chảy máu não nhồi máu não 3 Bệnh thận THA: THA lâu ngày dẫn đến xơ hoá thận, nguyên nhân thường gặp suy thận Phình tách ĐMC: THA nguyên nhân chủ yếu yếu tố làm nặng thêm nhiều bệnh nhân bị phình tách ĐMC  ... tố gây tăng cung lượng tim tăng sức kháng động mạch ngoại vi gây tăng huyết áp, bao gồm: - Vai trò gen - Tăng cung lượng tim tăng động, phì đại tim, tăng thể tích dich - Tăng giữ muối tăng nhậy... 89 THA độ ( nhẹ) 14 0- 15 9 90 - 99 THA độ ( trung bình) 16 0- 17 9 10 0- 10 9 THA độ ( nặng) 11 0 > 18 0 > THA tâm thu đơn độc > 14 0 < 90 THA tâm thu THA tâm trương hai yếu tố gây bệnh độc lập cần điều... đích, bệnh lý dấu chứng lâm sàng kèm theo Trị số huyết áp: a Theo WHO/ISH ( 19 99): Phân loại HATT HATTr Tối ưu < 12 0 < < 13 0 < 80 Bình thường 85 Bình thuờng cao 13 0- 13 9 85 - 89 THA độ ( nhẹ) 14 0-