MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Đính kèm theo quyêt định số 23/2011/QĐ-UBND ngày 24 tháng 6 năm 2011 Quy định về khai thác, sử dụng nước dưới đất quy mô nhỏ trong phạm vi gia đình trên địa bàn tỉnh Hậu Giang) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT Kính gửi: Phòng Tài nguyên và Môi trường Chủ công trình: (1) Địa chỉ: (2) Điện thoại: Fax: (3) Nội dung đăng ký: Mục đích khai thác sử dụng: (4) Vị trí công trình khai thác: (5) Toạ độ các giếng (nếu có): X(m): (6) Y(m): Thông tin về giếng khai thác: - Số lượng giếng khai thác: . (7) - Chiều sâu giếng khai thác: (8) - Đường kính giếng khai thác: (9) - Đơn vị thi công: (10) - Thời gian thi công: (11) Tổng lượng nước khai thác: (m 3 /ngàyđêm (12) Chế độ khai thác: (giờ/ngày đêm (13) Chất lượng nước khai thác: (14) Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm chỉnh các quy định về khai thác nước dưới đất, sử dụng hợp lý, bảo vệ nguồn nước và môi trường, thực hiện đầy đủ các quy định khác có liên quan./. ……, ngày……tháng……năm 20 CHỦ CÔNG TRÌNH (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có) Hoạt động khai thác, sử dụng nước dưới đất của ……… ……………….đã đăng ký tại Phòng Tài nguyên và Môi trường …… …… Số đăng ký: ĐK/KTNDĐ. ………….ngày…… tháng……năm 20… PHÒNG TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG (Ký tên, đóng dấu) Hướng dẫn viết Tờ khai: (1) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, người đại diện đăng ký được uỷ quyền. (2) Trụ sở của các tổ chức hoặc nơi cư trú của các cá nhân đăng ký: ghi rõ số nhà, ấp/khu vực, xã/phường/thị trấn, huyện/ thị xã/thành phố, tỉnh (3) Ghi số điện thoại, số Fax đang sử dụng (nếu có). (4) Ghi cụ thể cho từng mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt, công nghiệp, khai khoáng, phát điện, nuôi trồng thuỷ sản, ) (5) Vị trí đặt công trình: ấp/khu vực, xã/phường/thị trấn, huyện/ thị xã/thành phố, tỉnh. (6) Tọa độ công trình khai thác theo hệ tọa độ VN 2000 hoặc hệ UTM (nếu có). (7) Số lượng giếng khoan, giếng đào xin đăng ký khai thác. (8) Ghi cụ thể chiều sâu từng giếng, đơn vị tính bằng mét (m). (9) Ghi cụ thể đường kính giếng khoan (mm) hoặc giếng đào(m) (10) Nêu rõ tên đơn vị thi công, lắp đặt (nếu tự thi công lắp đặt thì ghi tự thi công). (11) Ghi ngày, tháng năm thi công khoan giếng. (12) Tổng lượng khai thác: Là tổng lưu lượng của tất cả giếng khoan, giếng đào. (13) Chế độ khai thác bao nhiêu giờ trong một ngày đêm. (14) Chất lượng nước khai thác: Mặn, nhạt phèn…, có phù hợp với mục đích yêu cầu sử dụng./. . MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Đính kèm theo quyêt định số 23/2011/QĐ-UBND ngày 24 tháng 6 năm 2011 Quy định về khai thác, sử dụng nước dưới đất quy mô nhỏ trong. phúc TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT Kính gửi: Phòng Tài nguyên và Môi trường Chủ công trình: (1) Địa chỉ: (2) Điện thoại: Fax: (3) Nội dung đăng ký: Mục đích khai thác. khai thác, sử dụng nước dưới đất của ……… ……………….đã đăng ký tại Phòng Tài nguyên và Môi trường …… …… Số đăng ký: ĐK/KTNDĐ. ………….ngày…… tháng……năm 20… PHÒNG TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG (Ký