NỘI SOI LỒNG NGỰC pdf

1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp TÓM TẮT Đặt vấn đề:Nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trò ngày càng phát triển và cho thấy nhiều ưu điểm. Những năm gần đây hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi. Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Đònh đã áp dụng nội soi lồng ngực vào trong điều trò từ năm 1999 và đến ngày hôm nay đã triển khai rộng rãi để điều trò nhiều loại bệnh khác nhau của Lồng ngực và các cơ quan trong lồng ngực. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả, rút ra các kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực đã áp dụng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, đoàn hệ. Kết quả và bàn luận: Từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002. Tại khoa Ngoại Lồng ngực và Tim mạch tiến hành phẫu thuật nội soi cho 86 bệnh nhân với các loại bệnh: tăng tiết mồ hôi tay 67 bệnh nhân, nốt đơn độc phổi 08 bệnh nhân, viêm tắc động mạch chi trên mãn tính 3 bệnh nhân, u trung thất 3 bệnh nhân, tràn khí màng phổi tự phát 2 bệnh nhân, tràn máu màng phổi 3 bệnh nhân. Các loại phẫu thuật đã tiến hành : cắt thần kinh giao cảm ngực, chẩn đóan những u nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất, chẩn đoán và điều trò máu đông khoang màng phổi, chẩn đoán và điều trò u trung thất chọn lọc, điều trò tràn khí màng phổi. Trong 10 trường hợp tái phát biến chứng sau mổ:1 dẫn lưu màng phổi lại sau đuổi khí không tốt; 3 tràn khí màng phổi lượng ít tự hết; 6 tràn khí dưới da hai bên; Không có tử vong. Hầu hết bệnh nhân xuất viện kết quả tốt. Theo dõi từ 1 tháng đến 12 tháng:2 trường hợp đổ mồ hôi tay bù trừ ở lưng; 1 trường hợp đổ mồ hôi một tay, phẫu thuật lần 2 kết quả tay khô. Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng. Do đó cần xem xét áp dụng nhiều hơn. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc trong ngoại khoa lồng ngực của thập niên vừa qua. Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát triển và cho thấy nhiều ưu điểm [6,7]. Trong những năm sau này hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi. Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần đầu tiên được áp dụng ở Việt nam [1] . Năm 1996 đã áp dụng vào phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa lồng ngực tim mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân, đầu tiên là phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Cho đến nay đã có nhiều loại bệnh của Lồng ngực đã đạt kết quả tốt qua phẫu thuật nội soi. Chúng tôi đã bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho một số bệnh từ năm 1999 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh. 2 Công trình nghiên cứu này nhằm mục đích: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong thời gian từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002, rút ra các kinh nghiệm trong quá trình áp dụng phẫu thuật này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu  Mô tả tiền cứu, đoàn hệ Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 6/1999 đến 12/2002 Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh. Các bệnh nhân được chuẩn bò mổ như một trường hợp mở ngực thông thường. Gây mê nội khí quản hai nòng nhằm làm xẹp một bên phổi cần thao tác, có monitor theo dõi SaO 2 . Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát với 2 hoặc 3 hay 4 ngõ vào. Tư thế nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa (semi-Fowler). Đặt dẫn lưu màng phổi hay đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi. Các kết quả được ghi nhận bao gồm các biến chứng sau mổ, kết quả điều trò bệnh, các ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật cho phù hợp với bệnh lý và hoàn cảnh cơ sở hiện tại. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Loại hình phẫu thuật Cắt hạch thần kinh gia cảm ngực: 67 bệnh nhân đổ mồ hôi tay, 03 bệnh nhân viêm tắc động mạch chi trên mãn tính. Chẩn đoán và phẫu thuật: điều trò khối u nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất. Qua nội soi lồng ngực sinh thiết lạnh có kết quả là lao, không phải mở ngực hay chỉ kết hợp mở ngực nhỏ các u không điển hình. Phẫu thuật cắt bỏ u trung thất chỏ bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên lâm sàng, X quang ngực thẳng, CT Scan ngực xác đònh u trung thất. Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi, bóc vỏ phổi cho 3 bệnh nhân chấn thương ngực có tràn máu màng phổi, được xác đònh trên lâm sàng, X quang ngực và Siêu âm ngực. Phẫu thuật cắt, khâu kén khí trong 2 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, đã được đặt dẫn lưu màng phổi mà vẫn còn ra khí ở ống dẫn lưu. Tuổi và giới  Nam 56 bệnh nhân (65,12%)  Nữ 30 bệnh nhân (34,88%)  Tuổi trung bình : 27,55 tuổi. Lớn nhất : 57 tuổi, nhỏ nhất : 15 tuổi Tư thế phẫu thuật Đối với các bệnh cần phẫu thuật ở một bên, tư thế nằm nghiêng như phẫu thuật mở ngực kinh điển. Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật ở hai bên thì tư thế được lựa chọn là :  Nằm nghiêng thay đổi bên.  Nằm sấp có độn gối dưới ngực.  Nằm ngửa đầu cao (semi-Fowler) có độn gối dưới vai, hai tay gác lên đầu. Tư thế Bệnh nhân Bên phẫu thuật Nằm nghiêng 15 49 1 bên 2 bên Nằm sấp 07 2 bên Nằm ngửa 10 2 bên Ngõ vào Tùy theo mỗi loại bệnh lý phẫu thuật mà cần 2 hay 3 hoặc nhiều hơn nữa ngõ vào. Đối với cắt hạch thần kinh giao cảm ngực chỉ cần 2 lỗ vào: cho 1 trocart 10mm đặt camera, lỗ vào còn lại cho 5mm cho dụng cụ thao tác. Trong trường hợp khó thao tác do dây dính màng phổi hay phổi xẹp không tốt hoặc ở trong giai đoạn đầu mới thực hiện có 3 thể đặt thêm 1 lỗ vào 5mm nhằm phối hợp thao tác. Đối với phẫu thuật khác như cắt kén khí phổi, u trung thất, lấy máu đông, bóc vỏ màng phổi, ngoài lỗ đặt camera, chúng tôi thường đặt thêm 2 lỗ vào khác để thao tác. Dẫn lưu màng phổi màng phổi sau mổ Trong các phẫu thuật cắt kén khí điều trò tràn khí màng phổi tự phát, cắt u trung thất, chẩn đoán các khối u nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất, lấy máu đông màng phổi chúng tôi đều đặt dẫn lưu màng phổi (16 trường hợp). Cắt thần kinh giao cảm ngực: Đuổi khí không tốt, phổi dính nhiều phải có thao tác gỡ dính thì dẫn lưu màng phổi 1 bên (1 trường hợp). Còn lại đuổi khí tốt không cần đặt dẫn lưu màng phổi (66 trường hợp). Vô cảm phẫu thuật Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản có hai nòng, làm xẹp một bên phổi, có monitor theo dõi SaO 2 . Theo dõi hậu phẫu Các bệnh nhân hậu phẫu được theo dõi: dẫn lưu màng phổi (nếu có), khám lâm sàng đánh giá phổi nở, X quang phổi kiểm tra:  Có 1 trường hợp tràn khí màng phổi sau cắt thần kinh gia cảm ngực do đuổi khí không tốt phải đặt dẫn lưu màng phổi.  Và 3 trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực tự hấp thu.  6 trường hợp tràn khí dưới da sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực không xử trí gì .  Không có trường hợp nào tử vong. Vấn đề đau hậu phẫu a1ánh giá bằng số ngày sử dụng giảm đau dạng chích.  01 ngày: 42 trường hợp  02 ngày: 25 trường hợp  Trên 3 ngày: 19 trường hợp Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt, vết mổ lành sẹo tốt, tính thẩm mỹ cao, ít đau. Thời gian nằm viện Được tính từ lúc mổ đến lúc xuất viện:  Sớm nhất là 02 ngày  Muộn nhất là 15 ngày.  Trung bình là 3,51 ngày. Theo dõi sau xuất viện Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ sau xuất viện đến 12 tháng, ghi nhận kết quả tốt. Có 02 trường hợp đổ mồ hôi bù trừ ở lưng không xử trí gì. 01 trường hợp bò đổ mồ hôi lại ở 1 tay phải mổ lại cắt hạch giao cảm lần 2, kết quả tay khô. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát triển và có nhiều ứng dụng rộng rãi (6) . Việc sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát vào phẫu thuật nội soi lồng ngực dù có một vài khuyết điểm nhưng cũng đã cho phép thực hiện được một số lớn các phẫu thuật (2) . Phẫu thuật nội soi lồng ngực có nhiều ứng dụng từ những phẫu thuật đơn giản như cắt thần kinh giao cảm ngực, hút máu đông xoang màng phổi, cho đến những phẫu thuật khá phức tạp như phẫu thuật cắt u trung thất, cắt kén khí phổi, cắt u phổi nhỏ ngoại vi. Tư thế phẫu thuật Nằm nghiêng là tư thế lý tưởng, các khoang liên sườn dãn rộng dễ thao tác [6]. Tuy nhiên tư thế nằm nghiêng có bất lợi là phải xoay trở bệnh nhân, có ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động và nhất là trong những trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật hai bên, tốn thời gian và phải chuẩn bò khăn vải từ đầu. Tư thế nằm sấp khắc phục được nhược điểm là không phải xoay trở bệnh nhân nhưng khó tiếp cận tổn thương, thao tác khó. Tư thế này ảnh hưởng nhiều đến chức năng hô hấp và huyết động của bệnh nhân [3,4]. Tư thế nằm ngửa đầu cao giúp tiếp cận được những thương tổn ở đỉnh phổi dễ dàng, có thể thực hiện ở cả hai bên mà không cần xoay trở bệnh nhân. Tư thế này có nhiều ưu 4 điểm trong cắt hạch thần kinh giao cảm ngực [9]. Trong những trường hợp cắt kén khí, sinh thiết những khối u nhỏ ngoại vi chưa rõ bản chất, cắt u trung thất. Chúng tôi chưa trang bò được một số dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng như Stapler nên chúng tôi đã thao tác qua lỗ Trocar 10mm có thể kết hợp với mở ngực nhỏ vẫn thao tác được không cần phải mở ngực lớn tránh đau hậu phẫu cũng như những biến chứng có thể có trong trường hợp mở ngực lớn. Dẫn lưu màng phổi Cũng là vấn đề quan tâm, những trường hợp phẫu thuật cắt kén khí, lấy máu đông khoang màng phổi, sinh thiết phổi, cắt u trung thất chúng tôi đều đặt dẫn lưu màng phổi để theo dõi bệnh nhân sau mổ. Các trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực chúng tôi đuổi khí không dẫn lưu màng phổi (3,4) . Giảm đau sau mổ Đánh giá qua việc sử dụng giảm đau dạng chích 1 ngày 42 trường hợp, 2 ngày 25 trường hợp, đa phần trong phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực điều trò đổ mồ hôi tay và viêm tắc động mạch mãn tính chi trên. 19 trường hợp dùng trên 03 ngày và những trường hợp còn lại có dẫn lưu màng phổi phải sử dụng giảm đau kéo dài hơn. Qua đó thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực [2]. Thời gian hậu phẫu Đa phần các bệnh nhân được phẫu thuật đơn giản sẽ xuất viện sớm 2-3 ngày. Các bệnh nhân phẫu thuật phức tạp hơn thời gian nằm viện kéo dài hơn. Thời gian nằm viện trung bình là 3,51 ngày phù hợp với các tác giả khác (Tiziano de Giacomo 5,3 ± 0,5 ngày) [10]. Biến chứng phẫu thuật Không ghi nhận tử vong. Có 10 biến chứng nhẹ trên 86 bệnh nhân Tràn khí màng phổi 4 trường hợp. Có 1 trường hợp cần đặt dẫn lưu màng phổi. Tràn khí dưới da 06 trường hợp. Theo tác giả Dominique Gossot [8] thực hiện 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận: Không có tử vong, dày dính màng phổi 1 trường hợp, chảy máu 25 trường hợp (5,3%), đa phần từ tónh mạch liên sườn, 01 trường hợp từ động mạch dưới đòn, tràn dòch dưỡng trấp 2 trường hợp, tràn khí màng phổi 12 trường hợp (1,3%) ,tràn dòch màng phổi 01 trường hợp, hội chứng Horner 4 trường hợp (0,4%), viêm mũi 1 trường hợp. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, phẫu thuật tương đối an toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm viện [3, 4, 6, 10]. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao. Ngày nay với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và hầu hết các bệnh viện đã được trang bò máy nội soi tổng quát, do vậy , phẫu thuật này cần sớm được áp dụng rộng rãi và mở rộng chỉ đònh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akyyama. Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, bệnh viện Chợ Rẫy-1999, 6-13. 2. Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Công Minh và cs. Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi. Công trình thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh 1999-2000, 1-9. 3. Hồ Nam. Điều trò tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ 1999, 2-20. 4. Văn Tần. Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trò chảy mồ hôi tay. Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân 2000. 157-162. 5. Athony P.Yim. Chuyên đề phẫu thuật nội soi lồng ngực sử dụng video. Tài liệu tập huấn lớp nội soi nâng cao 1996. 6. Peter F. Ferson. Thoracosopy- General principle and diagnostic procedures 1996, 191-206. Stephen 5 R.HaZelrigg-Thoracoscopy- Therapeutic procedures 1996, 207-230. 7. Gossot D. Early complication of thoracic endoscopic sympathectomy. Vascular syrgery 1997, 312-326. 8. Krasna MJ. Thoracoscopic sympathectomy. CTSNET 2000, 1-3. 9. De Giacomo T. Thoracoscopic sympathectomy for systematic arterial obstruction of upper extremities . The annal of Thoracic surgery, 2002, 1-7. . hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi. Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Đònh đã áp dụng nội soi lồng ngực vào trong điều trò từ. Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng. Do đó cần xem xét áp dụng nhiều hơn. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói. thể thực hiện qua nội soi. Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần đầu tiên được áp dụng ở Việt nam [1] . Năm 1996 đã áp dụng vào phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa lồng ngực tim mạch tại