TÂM PHẾ I. Định nghĩa Theo TCYT thế giới (WHO - 1963), tâm phế là tình trạng phì đại tâm thất phải hậu quả từ những bệnh lý gây ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc của phổi. II. Nguyên nhân. 1. Thứ phát. A. Bệnh chủ mô phổi mạn tính. a. COPD. b. Bệnh mô kẻ phổi mạn tính. c. Bệnh xơ nang. d. Thiếu alpha 1 antiproteinase. B. Bệnh mạch máu phổi. a. Thuyên tắc huyết khối mạn tính. b. Bệnh lý mạch máu collagen. c. Thuyên tắc khối u. d. Huyết khối tỉnh mạch cửa. C. Bệnh lý giãm thông khí phế nang với chủ mô phổi bình thường. a. Ngưng thở khi ngũ ( Sleep apnea). b. Béo phì. c. Rối loạn chức năng thành ngực. d. Bệnh lý thần kinh cơ. 2. Tăng áp phổi nguyên phát. 3. Bệnh lý tắc nghẽn tỉnh mạch phổi. III. Bệnh sinh. Tăng áp lực động mạch phổi khi áp lực động mạch phổi trung bình vượt hơn 20mmHg khi nghĩ ngơi. Nguyên nhân chính của tăng áp phổi trong COPD là co thắt tiểu động mạch do giãm oxy phế nang. Tâm thất phải sẽ bị dãn đột ngột sau thuyên tắc phổi hay giãm oxy máu nặng do đợt cấp COPD. Tâm phế mạn thường kèm với tăng áp phổi tiến triển từ từ và dẫn đến hậu quả làm dày tâm thất phải và suy tim phải về sau. IV. Lâm sàng. - Bệnh phổi mạn tính. - Dấu hiệu lớn thất phải và suy tim phải. V. Cận lâm sàng. 1. ECG. Có dấu quá tải về áp lực lên tâm thất phải. - Lớn nhĩ phải. - Trục QRS lệch phải. - Hình ảnh sóng S ở DI và R cao ở V1. ( Giai đoạn sớm sóng R ở V1 có thể > 3mm và lớn hơn sóng S. - RBBB. Hai biểu hiện bất thường trên ECG cần chú ý đặc biệt: a. Tâm phế cấp có thể không có sự thay đổi trên điện tâm đồ hay có thể có rung nhĩ. Thuyên tắc phổi nặng có thể gây ra hình ảnh sóng S ở DI và Q ở DIII. Có thể xuất hiện RBBB và biến mất đi sau khi xuất hiện những dấu hiệu của quá tải về áp lực lên tâm thất phải. b. Trong bệnh tâm phế do COPD có thể có rối loạn nhịp nhĩ, trục sóng P > +70, điện thế thấp, chậm dẫn truyền trong thất phải và RBBB, có thể có hình ảnh S1S2S3. 2. X quang phổi. - Hình ảnh tăng áp phổi trên phim sau-trước. - Hình ảnh lớn thất phải trên phim nghiêng: mất khoảng sáng sau xương ức. 3. Siêu âm tim. - Đánh giá kích thước buồng tim phải. - Đánh giá áp lực động mạch phổi. - Giúp loại trừ những bệnh lý tim. 4. Thông tim phải. Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Thông tim giúp đo trực tiếp áp lực động mạch phổi, áp lực bờ động mạch phổi, lưu lượng tim, và những thay đổi của các thông số trên khi gắng sức, dùng thuốc giãn mạch và thở oxy. 5. Xạ hình phổi và chụp động mạch phổi. V. Điều trị. 1. Điều trị bệnh căn bản. 2. Oxy liệu pháp: Có thể làm giãm áp lực động mạch phổi và làm chậm diễn tiến suy tim phải. Nói chung chỉ định cho oxy liệu pháp khi : - PaO2 < 55mmHg. - Và/hay SaO2 < 88%. - Hay PaO2 từ 56 – 59mmHg và kèm với đa hồng cầu hay suy tim phải. Nên duy trì PaO2 từ 60 – 65 mmHg. 3. Điều trị bằng thuốc: a. Kháng đông. Những bệnh nhân bệnh thuyên tắc huyết khối mạn tính nên sử dụng kháng đông suốt đời. Tuy nhiên nhiều tác giả cũng khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông cho những bệnh nhân bệnh tâm phế có hay không có suy tim phải, do: (a) khả năng tạo huyết khối ở mao mạch phổi trong tăng áp phổi, (b) lưu lượng tim giãm tạo điều kiện thành lập huyết khối và (c) tình trạng ứ máu hệ tỉnh mạch trong suy tim dễ dàng tạo huyết khối và gây thuyên tắc. Điều trị kháng đông được chỉ định trong bệnh tăng áp phổi nguyên phát. Thuốc sử dụng: ANTI-VITAMIN K ( Warfarin, Sintrom), sử dụng để đạt INR khoảng bằng 2. b. Thuốc lợi tiểu, digitalis, trích huyết. - Thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng để giãm tình trạng quá tải về thể tích. Tình trạng kiềm hoá máu có thể làm nặng thêm suy hô hấp. - Digitalis có thể dược sử dụng để cải thiện chức năng tâm thất phải. Nguy cơ ngộ độc digitalis tăng lên do tình trạng giãm oxy máu, rối loạn điện giải. - Trích huyết làm giãm được áp lực động mạch phổi, cải thiện chức năng tâm thất phải. Trích huyết được chỉ định khi có tình trạng đa hồng cầu, Hct > 60 – 65%. Có thể sử dụng kỹ thuật tách hồng cầu và truyền trả lại huyết tương. c. Thuốc dãn mạch. Nói chung thuốc dãn mạch không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh COPD, tâm phế mạn. Thuốc có thể gây hạ huyết áp. Trong tăng áp phổi nguyên phát, thuốc dãn mạch được khuyến cáo sử dụng để làm giãm áp lực động mạch phổi và tăng lưu lượng tim và cải thiện được triệu chứng. Tuy nhiên khoảng ¼ số bệnh nhân sử dụng thuốc dãn mạch có tăng áp lực động mạch phổi do chỉ làm tăng lưu lượng tim, những bệnh nhân này có thể có tăng áp phổi cố định. Thuốc nhóm ức chế kênh calci như Nifedipine (120- 240mg/ngày) hay Diltiazem (900mg/ngày) là thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Chú ý thuốc có thể gây hạ huyết áp, giãm oxy máu ( do làm nặng thêm tình trạng bất thường của thông khí/tưới máu). Verapamil và các thuốc khác như Nitrat, UCMC, hydralazine, ức chế bêta không được khuyến cáo sử dụng. Epoprostenol (hay Prostacyclin) là một chất chuyển hoá từ Arachidonic acid có tác dụng dãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu, ức chế sự tăng sinh cơ trơn. Thuốc được sử dụng lâu dài trên bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát. Do thời gian bán huỷ ngắn ( 2-3 phút) và bị bất hoạt bởi pH thấp của dịch dạ dày, thuốc được truyền tỉnh mạch liên tục qua catheter đặt ở TM trung tâm bằng 1 bơm gắn theo người. Thuốc cải thiện được triệu chứng và huyết động học. Khi ngưng thuốc đột ngột có thể xuất hiện lại ngay lập tức các triệu chứng và có thể đe doạ tử vong. 4. Ghép cơ quan. Ghép phổi – Ghép tim – Ghép tim phổi. . TÂM PHẾ I. Định nghĩa Theo TCYT thế giới (WHO - 1963), tâm phế là tình trạng phì đại tâm thất phải hậu quả từ những bệnh lý gây ảnh hưởng. phế nang. Tâm thất phải sẽ bị dãn đột ngột sau thuyên tắc phổi hay giãm oxy máu nặng do đợt cấp COPD. Tâm phế mạn thường kèm với tăng áp phổi tiến triển từ từ và dẫn đến hậu quả làm dày tâm. S. - RBBB. Hai biểu hiện bất thường trên ECG cần chú ý đặc biệt: a. Tâm phế cấp có thể không có sự thay đổi trên điện tâm đồ hay có thể có rung nhĩ. Thuyên tắc phổi nặng có thể gây ra hình