Nghiên cứu ứng dụng pha loãng máu đồng thể tích ngay trước mổ u màng não có nguy cơ mất máu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHA LOÃNG MÁU ĐỒNG THỂ TÍCH NGAY TRƯỚC MỔ U MÀNG NÃO CÓ NGUY CƠ MẤT MÁU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Bình Giang NĂM -2011 2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined. Chương 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined. 1.1. TMĐL và các biện pháp hạn chế TMĐL trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined. 1.1.1. Truyền máu đồng loại Error! Bookmark not defined. 1.1.2. Xu hướng truyền máu trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined. 1.1.3. Các biện pháp hạn chế TMĐL trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined. 1.2. Pha loãng máu đồng thể tích Error! Bookmark not defined. 1.2.1. Các danh từ và khái niệm về pha loãng máuError! Bookmark not defined. 1.2.2. Cơ chế bù trừ sinh lý trong PLMĐTT . Error! Bookmark not defined. 1.2.3. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 1.2.4. Hiệu quả của PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 1.2.5. Chi phí về thời gian và giá thành của PLMĐTTError! Bookmark not defined. 1.2.6. Tình hình nghiên cứu về PLMĐTT trên thế giới và tại Việt NamError! Bookmark not defined. 1.3. Phẫu thuật lấy u màng não Error! Bookmark not defined. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined. 2.1. Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 2.2. Cỡ mẫu Error! Bookmark not defined. 2.3. Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Error! Bookmark not defined. 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. Error! Bookmark not defined. 2.4. Quy trình nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 2.4.1. Phương tiện và trang thiết bị Error! Bookmark not defined. 2.4.2. Cách tiến hành Error! Bookmark not defined. 2.5. Chỉ tiêu và dữ liệu nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 2.5.1. Đánh giá đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined. 2.5.2. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 3 2.5.3. Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTTError! Bookmark not defined. 2.5.4. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 2.5.5. Đánh giá về thời gian, giá thành, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined. 2.6. Xử lý số liệu Error! Bookmark not defined. Chương 3: KẾT QUẢ Error! Bookmark not defined. 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined. 3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined. 3.1.4. Đặc điểm của u màng não Error! Bookmark not defined. 3.2. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 3.2.1. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 3.2.2. Cân bằng khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined. 3.2.3. Nhu cầu kiểm soát khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined. 3.3. Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 3.3.1. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu mấtError! Bookmark not defined. 3.3.2. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu lấy ước tínhError! Bookmark not defined. 3.3.3. Đánh giá nhu cầu TMĐL trong và sau mổError! Bookmark not defined. 3.4. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 3.4.1. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt lâm sàngError! Bookmark not defined. 3.4.2. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt xét nghiệmError! Bookmark not defined. 3.4.3. Biến chứng và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn nằm việnError! Bookmark not defined. 3.5. Đánh giá về giá thành, thời gian, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined. 3.5.1. Về thời gian Error! Bookmark not defined. 3.5.2. Về giá thành Error! Bookmark not defined. Chương 4: BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined. 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 4 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước mổError! Bookmark not defined. 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trước mổ.Error! Bookmark not defined. 4.1.4. Đặc điểm của u màng não Error! Bookmark not defined. 4.1.5. Một số đặc điểm khác của nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 4.2. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 4.2.1. Phương thức thực hiện PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 4.2.2. Cân bằng khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined. 4.2.3. Một số nhu cầu kiểm soát khối lượng tuần hoàn trong PLMĐTTError! Bookmark not defined. 4.3. Đánh giá hiệu quả giảm TMĐL của PLMĐTTError! Bookmark not defined. 4.3.1. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu mấtError! Bookmark not defined. 4.3.2. Đánh giá nhu cầu TMĐL theo thể tích máu lấy ước tínhError! Bookmark not defined. 4.3.3. Đánh giá nhu cầu TMĐL trong và sau mổError! Bookmark not defined. 4.3.4. So sách với các nghiên cứu khác Error! Bookmark not defined. 4.4. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT Error! Bookmark not defined. 4.4.1. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt lâm sàngError! Bookmark not defined. 4.4.2. Đánh giá tính an toàn của PLMĐTT về mặt xét nghiệmError! Bookmark not defined. 4.4.3. Biến chứng và tỉ lệ tử vong trong giai đoạn nằm việnError! Bookmark not defined. 4.5. Đánh giá về thời gian, giá thành, ưu nhược điểm của PLMĐTTError! Bookmark not defined. 4.5.1. Về thời gian Error! Bookmark not defined. 4.5.2. Về giá thành Error! Bookmark not defined. KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined. KIẾN NGHỊ Error! Bookmark not defined. DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ALTMTƯ Áp lực tĩnh mạch trung ương APTT Thời gian Thromboblastin hoạt hoá từng phần ASA Hội Gây mê Hồi sức Mỹ CaO2 Hàm lượng ô xy trong máu động mạch GCS Bảng điểm phân độ hôn mê của Glasgow G/l Giga/lít g/l gam/lít HAĐM Huyết áp động mạch HES Dung dịch hydroxyethyl- starch Hct Nồng độ Hematocrit Hb(d/l) Hàm lượng Hemoglobin HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh KLTH Khối lượng tuần hoàn max Giá trị tối đa min Giá trị tối thiểu PT Thời gian Prothrombin PLMĐTT Pha loãng máu đồng thể tích SpO2 Bão hoà ôxy bắt qua mạch đập TM Truyền máu TMĐL Truyền máu đồng loại TMTƯ Tĩnh mạch trung ương TTM Thể tích máu X  SD Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn 6 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Thời gian Thromboblastin hoạt hoá từng phần Acute normovolemic hemodilution (ANH) Pha loãng máu đồng thể tích Allogeneic transfusion Truyền máu đồng loại American Society of Anesthesiologists (ASA) Hội Gây mê Hồi sức Mỹ Arterial oxygen content (CaO 2 ) Hàm lượng ô xy trong máu động mạch Autologous transfusion Truyền máu tự thân Cardiac ouput (CO) Lưu lượng tim Estimated blood volume (EBV) Thể tích máu ước tính Fresh Frozen Plasma (FFP) Huyết tương tươi đông lạnh Mix venous or central venous hemoglobin oxygen saturation (SvO 2 or ScvO 2 ) Bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trộn hoặc máu tĩnh mạch trung ương Intraoperative or posteoperative blood collection and Retransfusion (Cell Savage) Lấy lại máu mất trong hoặc sau mổ để truyền trả lại Oxygen delivery (DO 2 ) Cung cấp ô xy Oxygen consumption (VO 2 ) Tiêu thụ ôxy Pharmacologic Treatment Điều trị bằng thuốc Preoperative Autologous blood donation Cho máu tự thân trước mổ Prothrombin time (PT) Thời gian Prothrombin Saturation pulle oxygen (SpO 2 ) Bão hoà ôxy bắt qua mạch đập Radio of extracted oxygen (ERO 2 ) Hệ số chiết xuất ôxy Transfusion trigger/Thershorld Ngưỡng truyền máu Red blood cell Transfusions Truyền khối hồng cầu 7 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Liệt kê một số nguy cơ của TMĐL . Error! Bookmark not defined. Bảng 1.2. Các biện pháp tiết kiệm máu trong phẫu thuậtError! Bookmark not defined. Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân thuộc hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.2. So sánh một số chỉ tiêu lâm sàng trước mổ giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.3. So sánh một số chỉ tiêu xét nghiệm máu trước mổ giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo vị trí của u màng nãoError! Bookmark not defined. Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo đường kính của u màng nãoError! Bookmark not defined. Bảng 3.6. Phương thức thực hiện pha loãng máu đồng thể tíchError! Bookmark not defined. Bảng 3.7. So sánh cân bằng khối lượng tuần hoàn kể từ khi khởi mê đến 3 giờ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.8. So sánh cân bằng khối lượng tuần hoàn trong 24 giờ kể từ khi khởi mê giữa hai nhóm nghiên cứu . Error! Bookmark not defined. Bảng 3.9. So sánh một số nhu cầu sử dụng thuốc và dịch truyền trong thời gian PLMĐTT giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.10. So sánh thể tích máu mất trung bình so với thể tích máu ước tính của cơ thể giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.11. So sánh số bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu mất giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.12. So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền của bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu mất giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.13. So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng theo thể tích máu mất giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 8 Bảng 3.14. So sánh thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.15. So sánh số bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.16. So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền của bệnh nhân TMĐL theo thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.17. So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng theo thể tích máu lấy ước tính giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.18. So sánh thể tích máu mất trung bình trong và sau mổ của bệnh nhân TMĐL giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.19. So sánh số bệnh nhân TMĐL trong và sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.20. So sánh thể tích máu đồng loại trung bình cần truyền trong và sau mổ của bệnh nhân TMĐL giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.21. So sánh tổng thể tích máu đồng loại sử dụng trong và sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.22. So sánh huyết áp động mạch trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.23. So sánh tần số tim giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.24. So sánh áp lực tĩnh mạch trung ương giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.25. So sánh SpO2 giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.26. So sánh thân nhiệt giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.27. So sánh số bệnh nhân có bất thường về mặt lâm sàng kể từ khi khởi mê đến 3 giờ sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.28. So sánh hematocrit giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.29. So sánh số lượng tiểu cầu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.30. So sánh nồng độ fibrinogen giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. 9 Bảng 3.31. So sánh tỉ lệ prothrombin giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.32. So sánh APTT giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.33. So sánh nồng độ protein máu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.34. So sánh nồng độ albumin máu giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.35. So sánh pH, ScvO2, lactat, creatinin máu giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.36. So sánh số mẫu xét nghiệm có giá trị bất thường giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Bảng 3.37. So sánh một số chỉ số liên quan đến tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.38. So sánh một số chỉ số về thời gian giữa hai nhóm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Bảng 3.39. So sánh giá thành liên quan đến truyền dịch và truyền máu giữa hai nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. 10 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Mối liên quan giữa cung cấp và tiêu thụ ôxyError! Bookmark not defined. Sơ đồ 2.1. Sơ đồ biểu diễn quy trình nghiên cứuError! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.1. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.2. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.3. Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung ương tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.4. Thay đổi SpO 2 tại các thời điểm nghiên cứuError! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.5. Thay đổi thân nhiệt tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.6. Thay đổi hematocrit tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.7. Thay đổi số lượng tiểu cầu tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.8. Thay đổi nồng độ fibrinogen tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.9. Thay đổi tỉ lệ prothrombin tại các thời điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.10. Thay đổi APTT tại các thời điểm nghiên cứuError! Bookmark not defined. [...]... mục ti u: 1 Đánh giá hi u quả giảm truyền m u đồng loại của pha loãng m u đồng thể tích trong mổ lấy u màng não 2 Đánh giá tính an toàn của pha loãng m u đồng thể tích trong mổ lấy u màng não Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 TRUYỀN M U ĐỒNG LOẠI VÀ CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TRUYỀN M U ĐỒNG LOẠI TRONG PH U THUẬT Truyền m u đồng loại (Allogeneic Blood Transfusion) hay lấy m u của người khác (người cho) truyền cho... sử dụng phổ biến nhất và có ý nghĩa nhất Danh từ này có thể dịch là: Pha loãng m u đồng thể tích ngay trước mổ, pha loãng m u đẳng thể tích ngay trước mổ, pha loãng m u với KLTH không thay đổi ngay trước mổ Chúng đ u mô tả phương pháp lấy nhanh một phần thể tích m u của bệnh nhân ngay sau khởi mê, trước khi mổ đồng thời bù thể tích m u lấy ra bằng cách truyền dịch để duy trì KLTH bình thường M u lấy... làm giảm l u lượng m u não Hct = 47% gây giảm có ý nghĩa l u lượng m u não Giảm l u lượng m u não lại làm tăng độ nhớt của m u và gây ứ m u não Ngược lại, khi Hct giảm, sức cản mạch m u giảm và l u lượng m u não tăng Vì thế, PLMĐTT có tác dụng làm tăng l u lượng m u não L u lượng m u não có thể tăng đến 500% -600% khi Hct giảm đến 10% [132] Chính vì lý do này, pha loãng m u tăng thể tích tuần hoàn được... giảm mất m u trong mổ - Sử dụng các phương tiện và dụng cụ cầm m u tại chỗ như dao si u âm, dao laser, dao đốt điện để kiểm soát chảy m u tại chỗ Sử dụng thuốc có tác dụng cầm m u tại chỗ như bông gelatin, sáp cầm m u Đối với ph u thuật ở chi, có thể garo gốc chi để giảm mất m u 1.2 PHA LOÃNG M U ĐỒNG THỂ TÍCH 1.2.1 Các danh từ và khái niệm về pha loãng m u Có rất nhi u thuật ngữ khác nhau dành cho pha. .. huyết áp, tránh kích thích dẫy dụa gây chảy m u cũng là những biện pháp rất có ý nghĩa để giảm TMĐL 1.1.3.6 Các biện pháp ph u thuật giảm mất m u - Kỹ năng của ph u thuật viên: Ngoài y u tố bệnh căn, nguy cơ mất m u trong mổ phụ thuộc rất nhi u vào kỹ năng và chiến thuật cầm m u của ph u thuật viên N u như cuộc mổ được tiến hành thận trọng và tỉ mỉ thì nguy cơ mất m u giảm rất nhi u và đi u này có thể. .. ít có nguy cơ hơn Một mục đích khác của truyền m u là nhằm bù ti u c u, fibrinogen và các y u tố đông m u để đề phòng và đi u trị chảy m u do rối loạn đông m u mà nguy n nhân là do thi u các y u tố đông m u Tuy nhiên, thi u các y u tố đông m u đơn thuần rất ít gây chảy m u [48] [69] Những rối loạn đông m u trong mổ mà chúng ta thường gặp là do sự kết hợp của nhi u y u tố, chủ y u liên quan đến truyền... trên tuy không phải là nguy n tắc bắt buộc [12],[101] Theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận ASA năm 2006 [15], để xác định chỉ định truyền m u trong mổ, cần dựa vào theo dõi 4 y u tố: Theo dõi thể tích và tốc độ mất m u: đánh giá lượng m u mất và tốc độ mất m u Quan sát m u chảy ở diện mổ xem có phải chảy m u do rối loạn đông m u hay không Theo dõi nồng độ Hb, Hct Đối với những cuộc mổ mất m u lớn,... chỉ nên truyền khối ti u c u n u có rối loạn chức năng ti u c u hay khi nguy cơ chảy m u là nguy hiểm đối với bệnh nhân Do số lượng ti u c u có thể đo được dễ dàng nên cần làm xét nghiệm ti u c u trước khi truyền khối ti u c u Khi có hiện tượng chảy m u bất thường kèm theo có giảm số lượng ti u c u thì cần truyền một đơn vị ti u c u cho 10kg cân nặng cơ thể [15] [128] - Chỉ định truyền huyết tương... đông m u: Việc lấy m u ra và truyền dịch vào để thay thế m u ngoài làm giảm số lượng hồng c u còn làm giảm số lượng ti u c u và gây pha loãng các y u tố đông m u 2) PLMĐTT có thể có gây rối loạn chức năng ti u c u và làm tăng l u lượng m u mao mạch nên tăng chảy m u ở vết thương 3) Các dung dịch được sử dụng để thay thế m u có thể gây rối loạn đông m u do có tác động đối với một số y u tố đông m u hoặc... Để tìm hi u sát thực hơn về PLMĐTT và biết cách áp dụng phương pháp này một cách an toàn, có hi u quả trong mổ lấy u màng não, chúng tôi tiến hành đề tài ‘ Nghiên c u ứng dụng PLMĐTT ngay trước mổ u màng não có nguy cơ mất m u bằng cách lấy một phần thể tích m u của bệnh nhân dựa theo công thức của Gross [55] với mức Hct mong muốn sau khi lấy là 30% và bù dịch thay thế Mục đính của nghiên c u nhằm đạt . TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUY N KIM LIÊN NGHIÊN C U ỨNG DỤNG PHA LOÃNG M U ĐỒNG THỂ TÍCH NGAY TRƯỚC MỔ U MÀNG NÃO CÓ NGUY CƠ MẤT M U LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người. c u nhằm đạt được hai mục ti u: 1. Đánh giá hi u quả giảm truyền m u đồng loại của pha loãng m u đồng thể tích trong mổ lấy u màng não 2. Đánh giá tính an toàn của pha loãng m u đồng thể tích. nhu c u truyền m u cao trong mổ lấy u màng não, từ nguy cơ của TMĐL, qua tìm hi u về các biện pháp hạn chế TMĐL đã được ứng dụng trên thế giới, chúng tôi nhận thấy pha loãng m u đồng thể tích