CAÙC LÓNH VÖÏC MÔÛ ROÄNG CUÛA KYÕ THUAÄT MOÅ NOÄI SOI MUÕI-XOANG Phaãu thuaät noäi pot

CÁC LĨNH VỰC MỞ RỘNG CỦA KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG Phẫu thuật nội soi mũi-xoang khởi đầu tập trung giải bệnh lý vùng mũi-xoang viêm xoang mạn polyp mũi Song sau nhiều năm hoạt động, kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang mở rộng sang vùng lân cận ổ mắt, thần kinh thị, túi lệ tuyến yên Trước đó, trường hợp rò dịch não-tủy qua mũi phải mổ vá kỹ thuật mở sọ hở bít kín an toàn hiệu với kỹ thuật mổ nội soi qua mũi Ưu điểm kỹ thuật mổ nội soi giảm di chứng tăng tính thẩm mỹ cho người bệnh không để lại sẹo bên Phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức dùng để điều trị trường hợp viêm xoang mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa Sau đó, phẫu thuật nội soi mũi-xoang mở rộng sang cấu trúc lân cận xử dụng thường qui Trong lónh vực mũi-xoang, ống nội soi mũi dùng để lấy bệnh tích viêm xoang mạn, polyp mũi-xoang, u nhày, đốt điện để cầm điểm chảy máu mũi v.v… Với ống nội soi này, phẫu thuật viên tiếp cận dễ dàng vào cấu trúc quanh xoang cạnh mũi ổ mắt, thần kinh thị, túi lệ, thần kinh vidian tuyến yên Giải áp thần kinh thị Giải áp thần kinh thị thực qua nội soi hốc mũi, việc phải quen thuộc với cấu trúc giải phẫu vùng sàng-bướm đỉnh ổ mắt yêu cầu phẫu thuật viên thực kỹ thuật mổ Đầu tiên, phẫu thuật viên cần nạo tế bào sàng trước sàng sau để bộc lộ ống thị giác nằm tế bào sàng sau trên-ngoài xoang bướm Tiếp theo, lấy bỏ phần xương ống thị giác, mảnh xương vụn hay cục máu đông chung quanh ống thị giác để giải áp cho dây thần kinh thị giác Một số vấn đề phẫu thuật giải áp thần kinh thị chấn thương Điều trị trường hợp giảm thị lực sau chấn thương vấn đề bàn cãi có nhiều tác nhân gây biểu (như chèn ép cấu trúc xương; đứt kéo căng sợi thần kinh thị giác; chèn ép tụ máu, phù nề mô mềm, xuất huyết hay quanh dây thần kinh; đụng dập hay thiếu máu nuôi huyết khối hay co mạch …) nhiều tác giả ghi nhận Các tác nhân kể xuất đơn lẻ hay kết hợp, nên việc dùng phẫu thuật để điều trị giảm thị lực sau chấn thương cần bổ sung Các chuyên gia có nhiều kinh nghiệm lónh vực khuyên nên kết hợp phẫu thuât giải áp với dùng steroid liều cao; kết phẫu thuật giải áp thần kinh thị cho trường hợp giảm thị lực sau chấn thương phụ thuộc nhiều vào thời gian từ lúc chấn thương đến lúc tiến hành phẫu thuật; nói chung mổ giải áp sớm cho kết tốt; chờ theo dõi trường hợp giảm thị lực khả hồi phục trở thành vónh viễn không hồi phục H4 Ảnh CT cho thấy có chèn ép dây thần kinh thị trái Ngoài chấn thương, dây thần kinh thị giác bị chèn ép khối u, giảm thị lực thiếu máu tiến triển, chèn ép bệnh xương hóa đá loạn sản sợi Trong trường hợp giảm thị lực tiến triển bệnh xương hóa đá, mổ giải áp thần kinh thị giải pháp giúp thần kinh thị hồi phục hay tối thiểu giúp bảo tồn thị giác cho người bệnh Với ống nội soi mũi khoan kim cương dài, việc mổ giải áp thần kinh thị qua nội soi thực cách an toàn hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong, bảo tồn khứu giác, rút ngắn thời gian hồi phục, không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ sau mổ không để sẹo da, không ảnh hưởng đến trình mọc trẻ giảm bớt sang chấn phẫu thuật bệnh nhân có đa tổn thương Tuy vậy, biến chứng gặp phẫu thuật bao gồm chảy máu, tụ máu quanh ổ mắt hay quanh dây thần kinh, chảy dịch não-tủy viêm màng não sau mổ Giải áp ổ mắt Trong bệnh cường giáp ác tính, biến chứng gặp đáng sợ giảm thị lực chèn ép dây thần kinh thị Phẫu thuật giải áp ổ mắt thực để giảm chèn ép dây thần kinh thị, giải bệnh giác mạc hay thẩm mỹ Phẫu thuật giải áp ổ mắt kinh điển thực qua đường rạch da để lấy bỏ thành ổ mắt sàn ổ mắt Phẫu thuật giải áp ổ mắt qua nội soi lấy thành ổ mắt phần sàn ổ mắt Sau thực xong phẫu thuật nạo sàng qua nội soi, xương giấy lấy đi, sàn ổ mắt lấy bỏ phẫu thuật viên thấy cần thiết Để việc giải áp ổ mắt hiệu hơn, phẫu thuật viên dùng dao rạch cốt mạc ổ mắt cho mỡ ổ mắt thoát Các biến chứng ổ mắt viêm xoang áp xe ổ mắt giải phẫu thuật nội soi với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Đầu tiên, phẫu thuật viên nạo sàng qua nội soi, sau lần theo dấu vết ổ mủ để vào ổ mắt Hình: trường hợp u nhày xâm lấn vào ổ mắt Bít lỗ rò dịch não-tủy Rò dịch não-tủy xảy chấn thương hay không chấn thương Vị trí rò dịch nãotủy thường gặp mảnh sàng trần xoang sàng Các vị trí khác gặp xoang trán thành xoang bướm Rò dịch não-tủy xảy bên Do phẫu trường sát màng não nên biến chứng rò dịch não-tủy biến chứng đáng ngại với phẫu thuật nội soi mũi-xoang Tần xuất biến chứng viêm màng não thước đo đánh giá kết phẫu thuật điều trị rò dịch não-tủy Việc phẫu thuật điều trị rò dịch não-tủy có nhiều tiến năm gần đây; nhờ xuất phát triển kỹ thuật nội soi, lỗ thủng màng cứng bít kín qua đường mũi Kỹ thuật chiếu sáng tốt hơn, hình ảnh rõ nét với ống nội soi mũi-xoang giúp cho việc tiếp cận bít lỗ rò sàn sọ trước qua nội soi dễ dàng Hầu hết vị trí rò dịch não-tủy (ngoại trừ rò từ xoang trán) tiếp cận sửa chữa qua nội soi Trước tiến hành phẫu thuật, phẫu thuật viên cần xác định vị trí lỗ rò chụp CT có bơm thuốc cản quang hay chụp MRI Nguyên tắc phẫu thuật bít lỗ rò dịch não-tủy xác định xác vị trí lỗ rò, làm rướm máu vùng quanh lỗ rò bít lỗ rò cách chèn mô mỡ hay phủ lên cân Vật liệu dùng để bít lỗ rò cân thái dương hay căng mạc đùi, màng sụn vách ngăn mũi hay xương cuốn, màng não đông khô Nếu lỗ thũng màng não to, làm vững thêm mảnh vá mảnh mô sụn tự thân; sau mổ, bệnh nhân chọc dẫn lưu dịch não-tủy cột sống thắt lưng để làm giảm dịch áp dịch não-tủy H Rò dịch não-tủy mảnh sàng trái H Rò dịch não-tủy thành xoang bướm trái, có dịch não-tủy bên xoang Hình: trường hợp dò dịch não tuỷ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang Nếu vị trí rò dịch não-tủy sàn sọ trước phẫu thuật viên nên chọn thực vá lỗ rò qua nội soi Một giải pháp thay tuyệt hảo cho kỹ thuật mở sọ bít lỗ rò kỹ thuật mổ nội soi bít lỗ rò với ưu điểm thực nhanh chóng, giảm tỉ lệ tử vong cho kết tốt Trong tình thất bại, kỹ thuật nội soi không gây cản trở cho phẫu thuật bít lỗ rò kỹ thuật kinh điển mở sọ vào ngày hôm sau Điều trị u nhày U nhày phát sinh từ tắc nghẽn lỗ thông xoang cạnh mũi, chất tiết chất nhày ứ đọng lòng xoang làm xoang giãn rộng Đa số tác giả chấp nhận nguyên tắc bảo tồn niêm mạc mở vỏ khối u nhày mà Từ đó, phẫu thuật nội soi mũi-xoang gây tê chỗ với can thiệp sang thương tối thiểu áp dụng điều trị trường hợp u nhày thu kết có tỉ lệ an toàn cao giảm chảy máu mổ hạn chế đường rạch bên Ống nội soi cho phép phẫu thuật viên nhìn “trực tiếp” vào lòng khối u nhày phát sớm trường hợp tái phát sau mổ Để tiếp cận vào khối u nhày, phẫu thuật viên phải nạo sàng trước mảnh mũi Sau đó, sàn sọ ngách trán xác định Thông thường, đáy u nhày nhìn thấy sa xuống vùng ngách trán Dùng dao rạch đáy u nhày hút chất nhày Sau đó, làm rộng lỗ mở ban đầu túi nhày mở rộng vào mũi Sau phẫu thuật, phẫu thuật viên cần thận trọng bảo tồn tối đa niêm mạc vùng ngách trán để tránh tượng xơ dính tái phát u nhày sau mổ Các trường hợp u nhày xoang hàm, xoang sàng xoang bướm giải cách rạch chỗ phồng túi nhày làm rộng lỗ thông để túi u nhày thông vào mũi nhằm tránh tái phát sau mổ U nhày xoang trán có thành bên ổ mắt mở rộng kỹ thuật nội soi mũi-xoang được, cần phải tiếp cận giải đường rạch da kinh điển Cần lưu ý cần mở khối u nhày thật rộng vào mũi theo dõi sát sau mổ; thời gian theo dõi, chỗ xơ dính, vẫy khô khối polyp cần làm để giữ miệng túi mở rộng tránh tái phát H Ảnh CT cho thấy u nhày to xoang sàng P có ảnh hưởng đến hốc mắt Mở thông lệ-mũi Phẫu thuật mở thông lệ-mũi qua đường với kỹ thuật kinh điển lấy nhiều xương hố lệ, gây tổn hại đến chế bơm nước mắt Ống lệ-mũi mở dễ dàng qua đường mũi với kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang Phẫu thuật mở ống lệ-mũi qua đường nội soi có cách tiếp cận phù hợp sinh lý vị trí tắc ống lệ-mũi thường xảy phần thấp túi lệ ống lệ mở thông vào mũi Đối với trường hợp viêm túi lệ, ống lệ bị tắc nghẽn bơm rửa ống lệ-mũi bơm tiêm không hiệu Nếu dịch bơm rửa thoát từ lỗ lệ ống lệ tốt bệnh nhân mổ qua nội soi Nếu nước bơm rửa dội ngược khỏi lỗ lệ dưới, ống lệ bị tắc bệnh nhân chống định tiếp lệ mũi qua nội soi Việc chẩn đoán xác định chứng viêm túi lệ mạn cách bơm chất màu vào túi lệ không thấy có chất màu thoát từ lỗ lệ-mũi H5: Ảnh bệnh nhân bị viêm túi lệ có mủ bên phải Xương lệ mỏm trán xương hàm tạo nên phần trước thành bên hốc mũi Niêm mạc vùng thành bên hốc mũi nằm trước mỏm móc lấy trước, bộc lộ phần xương bên dưới; dùng kìm gặm xương lấy phần xương để bộc lộ vùng túi lệ Sau đó, túi lệ rạch rộng hút mủ đọng bên Có thể xác định độ thông đường lệ bơm vào chất thị màu xem chất có thoát lỗ lệ-mũi không Sau phẫu thuật viên đặt ống nong silicone vào đường lệ trì đến tuần để trách tái phát sẹo hẹp đường lệ Đường mở thông lệ-mũi qua nội soi có tính an toàn, nhanh chóng gây tổn thương, tránh sẹo da không ảnh hưởng đến cấu trúc khoé mắt Lấy bỏ u tuyết yên Lấy bỏ u tuyến yên đường xuyên vách ngăn xuyên xoang bướm kỹ thuật hoàn thiện Đường tiếp cận qua rãnh lợi-môi qua đường chỉnh hình mũi kỹ thuật tiếp cận thường chọn sử dụng trước Trong kỹ thuật mổ nêu trên, đường tiếp cận mở dọc suốt toàn chiều dài vách ngăn thao tác cắt phần chân vách ngăn niêm mạc Ống nội soi giúp tiếp cận tuyến yên qua ngã xoang bướm, xử lý khối u lấy mẫu mô để xét nghiệm vi thể Dưới nội soi, phẫu thuật viên lấy thành trước xoang bướm Sau mở rộng lỗ mở vào xoang bướm đến kích thước thích hợp, phẫu thuật viên bắt đầu tiếp cận vào lòng xoang bướm Niêm mạc xoang bướm lấy để ngăn chặn tình trạng chảy máu mổ giúp việc quan sát phẫu trường dễ dàng Chỗ phồng tuyến yên nhìn thấy, sau thành trước hố yên mài mỏng lấy Cửa sổ xương mở rộng đến kích thước 8-10mm để việc bộc lộ tuyến yên rõ ràng Kế đó, màng não bộc lộ rạch hình chữ thập để lộ tuyến yên Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua nội soi có ưu điểm tôn trọng cấu trúc giải phẫu gây sang thương so với kỹ thuật mổ chỉnh hình mũi qua rãnh lợi môi Điều trị tịt cửa mũi sau Hiện nay, kỹ thuật nội soi mũi-xoang dùng chẩn đoán điều trị phẫu thuật trường hợp tịt cửa mũi sau Dưới phẫu trường nội soi, vách xương che lấp cửa mũi sau mài thũng cách an toàn, đủ rộng để bảo đảm không bị chít hẹp lại; sau mổ, trường hợp tịt cửa mũi sau cần đặt ống nong thời gian để tránh biến chứng hẹp lại Lấy u nấm mũi Hình: trường hợp u nấm mũi U nấm mũi tổn thương dạng u hạt nhiễm nấm Rhonosporidium Seeberi U nấm mũi thường hình thành bên mũi lan xoang, họng, quản, tuyến lệ kết mạc mắt Tổn thương u nấm có dạng polyp, nhiều mạch máu với hình ảnh đốm trắng đặc trưng có nhiều bào tử nấm Trước đây, u nấm mũi thường lấy qua đường mũi với phương pháp phẫu thuật kinh điển mổ “mù”, bào tử tồn vùng rìa vết thương rướm máu để lại sau mổ thường làm tái phát bệnh khiến bệnh nhân phải chịu nhiều lần phẫu thuật Với kỹ thuật nội soi, phẫu thuật viên dễ dàng nhận cuống u nấm để đốt bỏ hoàn toàn tổn thương mà không gây chảy máu mổ Các sang thương hốc mũi lấy dễ dàng phẫu thuật nội soi mũi-xoang Lấy dị vật Phẫu thuật nội soi mũi-xoang phương tiện có giá trị chẩn đoán lấy dị vật hốc mũi hay xoang hàm Các dị vật nằm xoang hàm lấy đường tiếp cận qua khe mũi giữa, qua lỗ thông tự nhiên, qua hố nanh cách chọc lỗ mặt trước xoang hàm Hình: dị vật xoang hàm H6 Ảnh X quang cho thấy có dị vật xoang hàm phải Điều trị u Tuy việc sử dụng phẫu thuật nội soi điều trị khối u lành ác tính hốc mũi bàn cãi; song so với trước đây, kỹ thuật nội soi giúp việc chẩn đoán khối u thực sớm vùng tiếp cận sinh thiết được, giảm tỉ lệ tử vong phẫu thuật mở Các khối u lành tính (như u nhú đảo ngược) khối u khu trú hốc mũi thành xoang hàm hoàn toàn lấy trọn vẹn phẫu thuật nội soi mũi-xoang Các nang tuyến yên, u nhày ứ đọng u loạn sản sợi khối u lành lấy qua đường nội soi Các khối u vùng vòm họng, u vùng hố yên u xoang bướm sinh thiết dễ dàng qua nội soi Việc theo dõi để phát sớm trường hợp tái phát sau phẫu thuật thực qua khám mũixoang định kỳ với nội soi H Ảnh CT tư hoành cho thấy u nhú mũi phải Những lónh vực bệnh lý đề cập thực cách an toàn với tỉ lệ tử vong tối thiểu phẫu thuật viên nắm vững cấu trúc giải phẫu hốc mũi, xoang cạnh mũi cấu trúc lân cận Vì thế, phẫu thuật viên muốn tiến hành phẫu thuật trước tiên phải thông thuộc mốc giải phẫu liên quan để vận dụng ưu điểm kỹ thuật mổ nội soi muõi-xoang  ... thuật nội soi, lỗ thủng màng cứng bít kín qua đường mũi Kỹ thuật chiếu sáng tốt hơn, hình ảnh rõ nét với ống nội soi mũi-xoang giúp cho việc tiếp cận bít lỗ rò sàn sọ trước qua nội soi dễ dàng... thuật nội soi mũi xoang Nếu vị trí rò dịch não-tủy sàn sọ trước phẫu thuật viên nên chọn thực vá lỗ rò qua nội soi Một giải pháp thay tuyệt hảo cho kỹ thuật mở sọ bít lỗ rò kỹ thuật mổ nội soi bít... thuật nội soi mũi-xoang Các nang tuyến yên, u nhày ứ đọng u loạn sản sợi khối u lành lấy qua đường nội soi Các khối u vùng vòm họng, u vùng hố yên u xoang bướm sinh thiết dễ dàng qua nội soi Việc