Chẩn đoán Tế Bào Học Một Số Bệnh Tuyến Giáp pps

Chẩn đoán Tế Bào Học Một Số Bệnh Tuyến Giáp Phát hiện một người có tuyến giáp to thường không khó. Song chẩn đoán chính xác bệnh tuyến giáp để có thái độ xử trí đúng đắn trước điều trị nói chung và phẫu thuật nói riêng lại là vấn đề phức tạp, đặc biệt với các u giáp cục trong đó các nhân lạnh chiếm ưu thế. Lẽ đương nhiên, người ta luôn đề phòng và chú ý tới các ung thư tuyến giáp. 1. MỞ ĐẦU: Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu hoặc ít có giá trị vì nhiều bệnh nhân ung thư tuyến giáp lại không có triệu chứng hoặc khi có triệu chứng thì bệnh đã quá muộn. Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp nhấp nháy (còn gọi là ghi hình phóng xạ), kể cả chụp scane chỉ có tác dụng gợi ý, không cho phép khẳng định loại bệnh cụ thể. Trong nhiều năm, ở nhiều nước, việc chỉ định mổ nhất loạt các cục giáp lạnh để điều trị ung thư tuyến giáp đã trở thành quá mức vì tỷ lệ dương tính giả quá cao, cái giá phải trả cho những cuộc mổ không do ung thư vì những tai biến cũng như tốn kém là một gánh nặng cho xã hội và bản thân người bệnh. Mặt khác, nguy cơ chẩn đoán âm tính giả vẫn tồn tại. Một số xét nghiệm khác như đo nồng độ T3, T4 trong huyết thanh, kháng thể kháng giáp chỉ có giá trị đánh giá tình trạng tăng hoặc giảm năng tuyến giáp, bệnh tự miễn và chỉ có thể thực hiện được ở những phòng xét nghiệm hiện đại chưa trở thành thường quy ở ngay các bệnh viện lớn của Việt Nam. Phương pháp xét nghiệm hình thái học vi thể vốn được coi là chuẩn qua hơn nửa đầu của thế kỷ 20, thường chỉ mang tính hồi cứu vì sinh thiết chủ yếu được tiến hành trên bệnh phẩm phẫu thuật. Sinh thiết trước phẫu thuật được Hayses Martin tiến hành năm 1930 bằng kim to, sau đó bằng kim Silvennan hay Trocart, song việc triển khai đến nay vẫn chưa được rộng rãi trên phạm vi toàn cầu vì có nhiều tai biến, mảnh sinh thiết lấy được thường nhỏ, nhiều khi không đủ cho chẩn đoán. Sinh thiết hút bằng kim nhỏ đã được thực hiện từ thế kỷ XIX song vì nhiều lý do, đã bị lãng quên. Mãi đến năm 1947, Marcel Zara mới dùng kim nhỏ chọc hút vào u giáp cục và hút ra nước. Thành công của M.Zara cũng lại bị bỏ qua ở ngay nước Pháp là nơi ông đã công bố sự kiện lịch sử này. Trong vòng 40 năm trở lại đây, các nhà tế bào học lâm sàng đã nhận ra ưu thế của phương pháp chọc hút kim nhỏ trong các bệnh thường gặp của tuyến giáp trước điều trị nói chung và trước phẫu thuật nói riêng. Nhiều bài báo và sách chuyên khảo tế bào học đã dành chỗ xứng đáng cho sinh thiết hút kim nhỏ ở tuyến giáp. Nó đã trở thành một phương pháp mũi nhọn được chấp nhận rộng rãi trên phạm vi toàn cầu trong xác định các bệnh tuyến giáp, đặc biệt là ung thư. Kỹ thuật cũng đã được áp dụng ở Việt Nam từ 25 năm nay, những kinh nghiệm tích luỹ qua y văn và thực tế đã được đưa vào giảng dạy trong và sau đại học trong 20 năm qua. Kinh nghiệm trong và ngoài nước đã khẳng định dược phương pháp sinh thiết hút kim nhỏ có ưu thế hơn sinh thiết cổ điển (sau phẫu thuật) hoặc sinh thiết kim to vì nó đã đáp ứng đầy đủ cả 5 yêu cầu của một phương pháp phát hiện bệnh tốt như các chuyên viên nổi tiếng về phòng chống ung thư đã thống nhất ở Geneve năm 1969. Đó là: - Đơn giản: kỹ thuật dễ áp dụng cho nhiều người, không đòi hỏi những phương tiện phức tạp hoặc tốn kém và cũng gây ít phiền hà cho người bệnh. Có thể thực hiện được ở tuyến y tế cơ sở. - Nhậy: Có thể phát hiện bệnh sớm, với tỷ lệ âm tính giả thấp (có thể xét 1cm đường kính, tỷ lệ âm tính giả từ 1-nghiệm mọi cục giáp sờ được 6%) (tuỳ tác giả). - Đáng tin cậy: tỷ lệ dương tính giả cũng thấp (thường gọi là độ đặc hiệu). - Có hiệu xuất: Hầu như xét nghiệm được cho mọi loại bệnh của tuyến giáp nếu có thể sờ thấy tuyến giáp to hoặc cục giáp, bảo đảm an toàn cho người bệnh nếu thực hiện đúng chỉ định và thao tác kỹ thuật. - Tiết kiệm: tốn ít công, của, khi cần có thể trả kết quả sau 15 phút nếu kết luận chưa thoả đáng, có thể lặp lại ngay xét nghiệm. 2. KỸ THUẬT: Có nhiều chi tiết khác nhau tuỳ kinh nghiệm của các tác giả. Kinh nghiệm của chúng tôi qua 25 năm nay được giới thiệu tóm tắt như sau: 2.1. Chỉ định và chống chỉ định: Chỉ định rất rộng rãi, hầu như cho mọi tuyến giáp to, trong giai đoạn nghiên cứu mở đường trên 500 trường hợp, chưa một lần nào yêu cầu xét nghiệm chọc hút kim nhỏ tuyến giáp của nhà lâm sàng bị từ chối. Song trong thời kỳ mở rộng xét nghiệm thành thường quy, chúng tôi có khuyến nghị một số điểm: Với chứng tăng năng giáp, nhất là bệnh Basedow, ý nghĩa xét nghiệm chỉ có ý nghĩa nghiên cứu và không cần thiết trong đại đa số trường hợp bệnh khi đã có biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm về chuyển hoá cơ bản, T3, T4 tăng rõ. Với trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có mang, những người có tình trạng thần kinh bị kích thích, cần thận trọng khi xét nghiệm như để họ nghỉ ngơi, giải thích, động viên về yêu cầu và khả năng vô hại của xét nghiệm, nếu cần, cho uống thuốc trấn tĩnh nhằm tạo không khí thoải mái cho người bệnh, có sự cộng tác củạ họ. - Những người có cơ địa chảy máu nặng, có hội chứng chèn ép khí quản, dùng kim nhỏ từ số 24 đến 27, chọc hút nhanh, sẽ tránh được tai biến nguy kịch. - Không nên chọc với những trường hợp hấp hối hoặc đang cấp cứu. Do sự thận trọng trong xét nghiệm, cho đến nay, qua hàng vạn lần chọc hút kim nhỏ, chúng tôi chưa gặp trường hợp tử vong nào. Tai biến kỹ thuật thường chỉ là chảy máu nhỏ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và sẽ hồi phục ngay sau khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu.Trường hợp tử vong do cơn cường giáp (crise paroxystique) chỉ là cá biệt trong y văn và xảy ra khi chọc vào bệnh nhân Basedow đang tiến triển. Chúng tôi cũng chưa gặp tai biến ghép tế bào ung thư trên đường kim chọc vì hoàn cảnh này xảy ra rất hạn hữu trong y văn, tới mức Soderstrom N. Coi nguy cơ ấy không cao hơn do tác động sờ nắn khối u khi thăm khám. 2.2. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ. Bao giờ cũng phải khám và phân loại tổn thương theo độ lớn, thể giải phẫu, chức năng như đã nêu trên. Không bao giờ bỏ qua động tác nuốt của bệnh nhân vì từ đó, có thể loại trừ không ít trường hợp dương tính giả hoặc âm tính giả của bướu cổ. Kim chọc từ số 18 đến 27 tuỳ tuổi bệnh nhân, loại u. Với những u giáp cục, loại "lạnh", tỷ lệ u nang thường chiếm ưu thế, nên dùng kim số 18 hoặc 20 để dễ hút dịch. Với đa số trường hợp khác, kim từ số 20 đến 24 thường thích hợp. Bơm tiêm thường dùng là loại 10 đến 20ml (loại sau thích hợp với các u nang). Sau khi bệnh nhân đã được giải thích rõ về những điểm có quan hệ đến xét nghiệm, để họ ngồi dựa đầu trên một ghế bành, cổ hơi ưỡn ra trước. Đối với một số bệnh nhân yếu, thần kinh dễ bị kích thích, nên để họ nằm ngửa độn gáy, gối mềm để cổ ưỡn lên trên. Không cần gây tê, dặn bệnh nhân không được nuốt khi chọc dù có cảm giác muốn nuốt do kim chọc vào tổn thương tuyến giáp. Khử khuẩn như tiêm thường lệ bằng cồn iôt. Chọc vào tồn thương bằng đường ngắn nhất, bằng kim đơn thuần, sau đó lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180 đến 360 độ đồng thời với hút nhanh vài ba lần dưới áp suất âm tính. Trừ u nang, đại đa số bệnh phẩm lấy được chỉ ở trong lòng kim chọc. Rút nhanh kim và bơm tiêm, tháo bơm tiêm để đưa vào 2-3ml không khí, lắp lại kim tiêm và phụt nhanh vừa phải chất chứa trong kim lên phiến kính. Dàn ngay tức thì chất bệnh bệnh phẩm đó, để khô và cố định bằng dung dịch cồn ether (thể tích bằng nhau). Với u nang, chọc một chỗ thường đủ để hút hết dịch nang. Với các u giáp cục không phải u nang, u giáp lan toả, u nang ghép trên u giáp có sẵn: nên chọc từ 2 mũi trở lên. Với các u giáp hỗn hợp, u giáp nhiều múi, cục, u giáp kèm tổn thương hạch vùng, di căn bệnh hiếm gặp, nên chọc từ ba chỗ trở lên. Nếu tổn thương có lỗ mở ra phía ngoài, bổ sung thêm phiến đồ áp chất nạo quét tổn thương. Nếu "chọc trắng" hoặc phiến đồ không thoả đáng, chọc lại ngay. Có một số trường hợp, chưa kịp lắp bơm tiêm, bệnh phẩm đã dâng lên nòng kim tiêm theo lực mao dẫn. Nếu không phải là máu tươi, bệnh phẩm đó thường đạt yêu cầu Trường hợp chỉ có máu, vẫn làm phiến đồ và chọc lại bổ sung. Để thích hợp với hoàn cảnh Việt Nam, đại bộ phận các phiến đồ chỉ cần nhuộm Giemsa theo phương pháp Romanovsky cổ điển. Khi cần, nhuộm thêm xanh alcian, Soudan III, PAS, Papanicolaou hoặc cho xét nghiệm vi khuẩn. 2.3. Đọc phiến đồ. Dưới kính hiển vi quang học thông thường, có độ phóng đại từ 40 - 1500 lần. Ngoài kỹ thuật, kinh nghiệm của người đọc sẽ hạn chế được nhiều khả năng chẩn đoán dương tính giả và âm tính giả. Trong xu thế hiện nay, không nên dừng việc mô tả tế bào đồ ở chỗ có hay không có tế bào u, chúng lành tính hay ác tính theo kiểu phân loại của Papanicolaou. Vì vậy, tuy rất phức tạp, chúng tôi cố gắng chẩn đoán tế bào học theo typ mô học. 3. VIÊM TUYẾN GIÁP: Về danh pháp tế bào học, ở đây đã áp dụng cách phân loại viêm tuyến giáp theo phân loại của Tồ chức y tế thế giới, trong đó viêm tuyến giáp nói chung được ghi với các tiểu đề mục: - Viêm tuyến giáp có mủ (cấp tính) - Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain. - Viêm tuyến giáp mạn nhiều lympho bào Hashimoto. 3.1. Viêm tuyến giáp có mủ (cấp tính) (Không đưa vào mục này các u nang bội nhiễm, các u tuyến có kèm phản ứng viêm) Tuyến giáp thường sưng vừa phải, có tính chất lan toả ở 1 hay cả 2 thuỳ. Da hơi đỏ, sờ hơi nóng, nắn hơi căng hay mềm. Lượng chất chọc hút được vừa phải, khoảng vài ba giọt dịch sánh đỏ (lẫn máu) hay vàng đục, sền sệt như mủ thường. Tế bào đồ có hình ảnh của một viêm cấp không đặc hiệu với 2 dạng sau: - Viêm cấp tính có hồng cầu chiếm ưu thế: Phiến đồ dày đặc hồng cầu, chiếm 60 - 75% tổng số tế bào các loại. Bạch cầu đa nhân chỉ chiếm khoảng 20 đến 35%, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính: số còn lại là lympho bào, đại thực bào, đôi khi mới thấy tế bào tuyến. Chất nền của dịch rỉ viêm chảy máu này là nước phù trong có ít sợi tơ huyết, vệt keo, mảnh vụn tế bào. Đa số tế bào kể trên vẫn bảo tồn được cấu trúc. - Viêm mủ thực sự. Phiến đồ có bạch cầu đa nhân thoái hoá ưu thế, một số đã hoại tử không nhận rõ màng tế bào cũng như màng nhân, hoặc chỉ thấy bóng tế bào bắt màu hồng không thuấn nhất. Đa số hồng cầu thoái hoá, tan rã, tiêu biến. Đại thực bào chứa nhiều hốc lỗ rỗ sáng như tế bào bọt và sắc tố hồng cấu, mảnh vụn tế bào Chất nền không rõ nhưng có khá nhiều cặn tế bào (detritus). Keo ít, khó nhận. Tế bào phủ thưa thớt, khó xác định: khi có hoạt động tiết, chúng dễ lẫn với đại thực bào, khi ở dạng nhân trơ, chúng có thể bị ngộ nhận với lympho bào thoái hoá. Tế bào đồ khó còn một thành phần nào nguyên vẹn. Xác nhận một tổn thương viêm cấp về tế bào học thường khá dễ dàng nhưng lại khó đoán nhận nguồn gốc từ mô giáp vì các thành phấn viêm đã lấn át các tế bào nang, chất keo lại bị biến đổi và thoái hoá. Một điểm cần rút kinh nghiệm: trong quá trình viêm, một số tế bào tuyến có thể bị kích thích và nguỵ trang tế bào ung thư. 3.2. Viêm tuyến giáp bán cấp (De Qnervain) Còn gọi là viêm tuyến giáp bán cấp (Crile), viêm tuyến giáp kiểu u hạt, viêm tuyến giáp giả lao, viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ. Thường tuyến giáp sưng to lan toả cả 2 thuỳ, da hơi căng nhưng không đỏ, không nổi tĩnh mạch. Mật độ chắc hơn bình thường: nắn hơi đau. Tế bào đồ có hình ảnh của một viêm hạt đặc trưng với nhiều hồng cầu lẫn bạch cầu đá nhân nằm rải rác hay tập trung thành đám nhỏ. Lympho bào chủ yếu loại thành thục, phân bố khuyếch tán; ít tế bào bán liên và lác đác một số tế bào khổng lồ. Hiếm tế bào tuyến, chất keo, mảnh vụn tế bào cũng như đại thực bào. Đôi khi có sợi tạo keo, tế bào sợi. Không thấy chất hoại đông. Chẩn đoán phân biệt: Lao hạch: khi đã có tế bào liên và tế bào khổng lồ, hầu như bao giờ cũng có chất hoại tử đông đi kèm. - Viêm tuyến giáp mạn tính xơ hoá Riedel: tuyến giáp sờ cứng như gỗ, chọc vào khó, mút kim và phiến đồ chỉ có ít búi xơ dày lấn át mọi thành phần khác. 3.3. Viêm tnyến giáp mạn nhiều lympho bào (Hashimoto) Lâm sàng và mô bệnh học còn dùng nhiều thuật ngữ có ý nghĩa tương tự như viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (struma lymphomatosum), bướu giáp lympho bào (Hashimoto) viêm tuyến giáp (mạn) Hashimoto, bệnh Hashimoto, viêm tuyến giáp lympho bào tự miễn, viêm tuyến giáp hay u giáp dạng bệnh hạch tăng sinh (thyroidite, lymphadénoide). Tổn thương khá đặc trưng về tế bào học: Các tế bào pha trộn với nhau theo nhiều mức độ tuỳ trường hợp bệnh trong đó có 2 thành phần nổi bật là lympho bào và tế bào lớn ưu acid, phản ánh một tình trạng tích cực hoạt động, một sự tăng sinh cạnh tranh của các tế bào có năng lực miễn dịch có xu hướng lấn át, thay thế các tế bào tuyến. - Lympho bào: gần như chiếm ưu thế tuyệt đối trên phiến đồ (với khoảng 60-70% đến trên 90% mọi thành phấn tế bào). Thoạt nhìn dễ tưởng nhầm đó là tổn thương của hạch. Các lympho bào này thường là loại thành thục xen kẽ các hình chuyển dạng, trong đó có các nguyên bào miễn dịch, tương bào ít gặp hình nhân chia hay các tổn thương thoái hoá. Cá biệt có những hình bất thường khêu gợi một u lympho ác tính. - Tế bào lớn ưa acid: ít nhiều đều có nhưng không vượt quá 10% tổng số tế bào. Chúng thường nằm rải rác giữa các tế bào lympho, có thể xen kẽ với một số tế bào của nang tuyến đã thoái hoá hay teo đét hoặc một số ít đại thực bào, do đó phải quan sát kỹ mới nhận dạng chúng được chính xác. Trong trường hợp điển hình, những tế bào này như tên gọi, có đường kính từ 15 đến 20 micron, bào tương rộng với nhiều hạt nhỏ bắt màu hồng. Nhân thường tròn nhỏ nằm ở giữa nhưng cũng có thể to nhỏ không đều nhau và có hạt nhân to, nổi rõ. Tế bào đứng riêng lẻ, xếp thành những dây ngắn có một hay hai hàng tế bào nhưng không thấy được hình vi nang. ở một số trường hợp khó nhận được tế bào tuyến, phần vì chúng không biệt hoá, phần vì chúng bị chìm trong các đám lympho bào dày đặc. [...]... động theo nhịp nuốt Tế bào đồ cũng có xâm nhập khuyếch tán lympho bào, phá huỷ tuyến, xuất hiện tế bào lớn ưa acid và tăng sinh xơ Nhuộm PAS và xanh alcian (dương tính trong tuyến giáp) sẽ giúp chẩn đoán phân biệt Đa số nhà giải phẫu bệnh học cho mô học của một viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto) có ý nghĩa chẩn đoán đặc trưng, biểu thị bằng: Xâm nhập khuyếch tán lympho bào ở khoảng kẽ, có... làm nhiều typ tế bào đồ khác nhau nhằm nâng cao chất lượng phục vụ lâm sàng Chẩn đoán tế bào học trong trường hợp điển hình thường không khó Nhưng chẩn đoán giai đoạn bệnh, sự kết hợp một u lympho ác tính, phân biệt với một ung thư nhiều khi khó thực hiện Chẩn đoán phân biệt: Quá sản, thoái triển biểu mô đơn thuần Typ quá sản biểu mô (bướu giáp nhu mô: goitre parenchymạtcux): tế bào tuyến tăng sinh... sợi tạo keo, tế bào sợi, bạch cầu đa nhân trung tính và ưa acid cá biệt tế bào dạng bán liên, tế bào khổng lồ dạng hợp bào Khó nhận được tế bào tuyến thoái hoá, chất cặn hay các mảnh vụn tế bào Đại thực bào thưa thớt chứa sắc tố Chất keo thất thường, dày mỏng không đều nhưng chưa khi nào tạo được một nền hồng rõ Theo xu hướng chung hiện nay, còn phải đi sâu chẩn đoán các giai đoạn của bệnh và vì thế... nang, có tâm mầm sáng Tuy tuyến bị bóp nghẹt, khi teo đét khi thoái hoá, lan rã, khi to ra, bào tương rộng, ưa acid, hơi giống tế bào gan Mô xơ phát triển song song sự huỷ hoại biểu mô tuyến Những tổn thương vừa mô tả là điển hình cho một bệnh tự miễn dịch Đối chiếu tế bào - mô bệnh học cho thấy: hình ảnh tổn thương trong tế bào học không cho thấy rõ 3 hiện tượng trong mô bệnh học (nang lympho với tâm... giáp kiểu u tuyến, bệnh quá sản tuyến giáp, quả sản lan toả hay cục của tuyến giáp, bướu giáp dự trữ keo trong mô bệnh học Để lựa chọn những thuật ngữ thích hợp, hạn chế sự tản mạn, chúng tôi hệ thống hoá một số hiểu biết về tạo u tuyến giáp thông thường Ta đều biết thiếu iốt tuyệt đối hay tương đối là nguyên nhân chủ yếu sinh u giáp Để đảm bảo chức năng sinh lý, tuyến giáp phản ứng lại bằng quá sản... bướu giáp đơn thuần hay không xác định, bao gồm các phì đại tuyến giáp, bướu giáp lan toả dạng keo, bướu giáp nhu mô, các thể khác trong bướu giáp địa phương hay đơn phát, bướu giáp cục không nhiễm độc trên lâm sàng và các thuật ngữ: bướu giáp nhu mô (đặc) lan toả, bướu giáp dạng keo, nang lớn, nang bình thường (lan toả), bướu giáp cục hay nhiều cục: loại nhu mô: dạng keo, bướu giáp kiểu u tuyến, bệnh. .. năng kết hợp tế bào viêm các loại và nếu có, lympho bào thường không nhiều đến mức dày đặc, giống của hạch Bệnh Basedow, u giáp Basedow hoá: Khó phân biệt khi bệnh mới phát triển vì cả 3 nhóm tổn thương: xâm nhập lympho bào, phá huỷ tuyến, tăng sinh xơ còn chưa biểu hiện rõ Tiến triển bệnh sẽ giúp cho chẩn đoán xác định U lympho tuyến nang (cystadénolymphome) Loại này gây tổn thương ở tuyến nước bọt... mô bệnh học (nang lympho với tâm màu sáng, sự thoái hoá, tan rã của túi tuyến và màng đáy, sự tăng sinh xơ rõ rệt) nhưng cũng được bù lại bằng ba loại hình ảnh khác rõ nét và chi tiết hơn (tính chất đa dạng của tế bào viêm, các hình thái thành thục hoặc chuyển dạng của lympho bào, tế bào lớn ưa acid có nhiều hạt nhỏ màu hồng trong bào tương đi đôi với những nhân bất thường) 4 QUÁ SẢN VÀ/ HAY THOÁI TRIỂN... ở trạng thái hoạt động Hậu quả của giai đoạn này: hình thành một bướu giáp nhu mô quá sản Nếu được cung cấp đầy đủ iôt tuyến giáp sẽ thu nhỏ dần và trở về bình thường, trái lại, sẽ có những đợt tiến triển tiếp diễn Tổn thương quá sản sẽ đi đôi với tổn thương thoái triển, nhiều nang to xuất hiện với biểu mô dẹt, nhân nhỏ, keo nhiều, đặc (u giáp keo lan toả) Nếu kéo dài, sự phân hoá các tổn thương quá . Chẩn đoán Tế Bào Học Một Số Bệnh Tuyến Giáp Phát hiện một người có tuyến giáp to thường không khó. Song chẩn đoán chính xác bệnh tuyến giáp để có thái độ xử trí. trang tế bào ung thư. 3.2. Viêm tuyến giáp bán cấp (De Qnervain) Còn gọi là viêm tuyến giáp bán cấp (Crile), viêm tuyến giáp kiểu u hạt, viêm tuyến giáp giả lao, viêm tuyến giáp tế bào khổng. nhỏ. Lympho bào chủ yếu loại thành thục, phân bố khuyếch tán; ít tế bào bán liên và lác đác một số tế bào khổng lồ. Hiếm tế bào tuyến, chất keo, mảnh vụn tế bào cũng như đại thực bào. Đôi khi